Endocrinologia: Cushing Stephano Nunes Lucio, n. 62

Definição Aparecimento de sinais e sintomas clínicos decorrentes do aumento da concentração de glicocorticóides circulantes. Quando é por adenoma hipofisário produtor de ACTH: doença de Cushing; outras causas: síndrome de Cushing.

Epidemiologia Síndrome de Cushing Varia com a causa

Fisiopatologia

Causas Dependência do ACTH ACTH-dependente (80%) ACTH-independente (20%) Endógena Exógena

Causas –ACTH Dependentes Doença de Cushing (adenoma hipofisário) Aprox. 80% dos casos Correspondem a 15% dos tu hipofisários Idade: 20-40 anos Sexo: 8M:1H Microadenomas (80%) Sme. ACTH Ectópico Aprox. 15% dos casos Neoplasias: carcinóide brônquico, CPPC, ca medular de tireóide, carcinóide pancreático, etc.

Causas – ACTH Dependentes Sme. CRH Ectópico Condição rara (1%) Secundário a neoplasias.

Causas – ACTH Independentes Distúrbios Adrenais (20-30% dos casos) Carcinomas (40%) – grandes ao dg, 10% bilaterais Adenomas (50%) – lesões menores, sintomas início gradual Hiperplasia adrenal macronodular: condição rara Causas Exógenas/Iatrogênicas Uso crônico de medicamentos glicocorticóides Causa ACTH-independente mais comum Condições Raras Tecido adrenal ectópico, tu produtores de cortisol, outras.

Quadro Clínico Sinais e sintomas = glicocorticóides. Número e gravidade sintomas = duração e intensidade do cortisolismo

Diagnóstico Suspeita clínica é de grande importância Atenção a detalhes da história Alta associação com DM e DLP Uso de glicocorticóides Investigação em duas etapas: Confirmação do Hipercortisolismo Definição da Etiologia

Confirmação Hipercortisolismo Testes de supressão c/ dexametasona 1mg overnight: cortisol sérico (CS) <1,8ug/dL 2mg/dia em 48hs (Liddle 1): CS<1,8ug/dL Vantagem – menos falso positivo em obesidade Cortisol Livre Urinário (UFC) Amostra de urina 24hs: ao menos amostras normais para descartar Cushing. Dosagem do Cortisol Sérico a Meia-Noite Dificuldade obtenção das amostras Cortisol Salivar no Final da Noite Alta S e E. CSa>3,8ng/mL

Definição da Etiologia ACTH plasmático (normal até 46pg/mL) Suprimido (<10pg/mL): tu adrenais Elevado: ACTH ectópico Elevado ou normal: doença de Cushing ACTH>20pg/mL = causa ACTH-dependente Potássio plasmático Hipocalemia é frequente na sme ACTH ectópico Maiores níveis de glicocorticóides – ação mineralocorticóide no rim – espoliação de K+.

Definição da Etiologia Teste de supressão c/ dose alta de dexametasona 8mg às 23 hs, dosagem pela manhã Feito c/ pcnt internado – possíveis transtornos psicóticos graves Supressão > 50% = doença de Cushing Supressão < 50% = ACTH ectópico ou tu adrenal Teste do CRH Dosa-se ACTH e cortisol (15 min. antes e no início) Administra-se 1ug/kg EV Dosa-se a cada 15 minutos até 120 minutos Aumento CS>20% e pico ACTH>35% = doença de Cushing ACTH ectópico normalmente isso não ocorre (15% dos casos só)

Definição de Etiologia Teste da Desmopressina (DDAVP) Similar ao teste do CRH Administra-se 10ug DDAVP EV Interpretação igual ao teste do CRH

Exames Radiológicos Ressonância Magnética Tomografia Computadorizada Lesões hipofísárias Tomografia Computadorizada Lesões Adrenais Ambas em pescoço tórax e a abdome Achar focos de secreção ectópica de ACTH

Tratamento Cirurgia Transesfenoidal (Dç de Cushing) Cura em 75-90% (microadenomas) Remissão completa em macro: menos comum Hipocortisolismo no PO: comum Tempo mínimo de avaliação: 6 meses Possível repetir em caso de falha (50% sucesso)

Tratamento Radioterapia Suprarrenalectomia Maior eficácia em crianças e jovens 60% sucesso após 2 anos Tratamento clínico concomitante Evitar malefícios do hipercortisolismo Chance de hipopituitarismo Suprarrenalectomia Quando ACTH-dependente resistente: bilateral Resistência a terapêutica farmacológica Remoção cirúrgica de tumores Sempre que possível

Tratamento Farmacológico Preparo cirúrgico Período de convalescença da radioterapia Cetoconazol, metirapona, aminogluletimida Diminuição do nível de glicocorticóides e ACTH

Muito obrigado