Dez anos de experiência com a OPERAÇÃO DE ROSS Autores: Francisco Diniz Affonso da Costa, Elaine Welk Lopes Pereira, Luis Eduardo Barboza, Hermínio Haggi Filho, Claudinei Collatusso, Carlos Henrique Gori Gomes, Sérgio Augusto Veiga Lopes, Evandro Antônio Sardetto, Andréa Dumsch de Aragon Ferreira, Marise Brenner Affonso da Costa, Iseu Affonso da Costa. Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Fundamentos A Operação de Ross é tecnicamente complexa, envolvendo a substituição de duas valvas cardíacas. Existe a preocupação de que alterações morfológicas e funcionais envolvendo o auto-enxerto pulmonar e/ou o homoenxerto valvar da VSVD resultem em morbidade pós-operatória e na necessidade de reoperações. Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Curitiba

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Objetivos Avaliar os resultados tardios (10 anos) com a Operação de Ross, com ênfase na: Sobrevida dos pacientes Avaliação funcional tardia do auto-enxerto pulmonar Avaliação funcional tardia do homoenxerto da VSVD Necessidade de reoperações Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Curitiba

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Período: Maio de 1995 a Fevereiro de 2005 Pacientes: n = 227 Idade: 29,1 ± 11 anos (mín = 5, máx = 56) 15 pacientes com doença mitral associada 4 pacientes com aneurisma de aorta ascendente 10 pacientes com endocardite bacteriana Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Dados n % Lesão Valvar EAo 56 (24,6) IAo 108 (47,5) DLAo 63 (27,9) Etiologia Reumática 140 (61,6) Congênita 53 (23,3) Degenerativa 11 (4,8) Disfunção de Prótese 13 (5,7) Endocardite 10 (4,6) Classe Funcional I 22 (9,7) II 150 (66,1) III 48 (21,1) IV 7 (3,0) Operação Primária 193 (85) Reoperação 34 (15) Fração de Ejeção > 50% 198 (87,2) 35-50% 24 (10,6) < 35% 5 (2,2) Dados Clínicos

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Substituição Total da Raiz Aórtica 202 Cilindro Intraluminal (Inclusão) 20 Implante Subcoronariano 5 Proteção miocárdica com cardioplegia sanguínea gelada intermitente Tempo de clampeio 104 ± 22 min (mín = 69, máx = 175) Tempo de CEC 137 ± 26 min (mín = 92, máx = 230)

Paciente e Métodos Técnica Operatória Procedimentos associados Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Técnica Operatória Procedimentos associados Plicatura Intercomissural 8 Redução Externa do Anel Ao 14 Ampliação Tipo Mannouguian 6 Ross-Konno 5 Ampliação Ao Ascedente 5 Redução Ao Ascendente (Aortoplastia) 18 Extensão com Tubo de Dacron 4

Técnica Operatória Reconstrução de VSVD Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Técnica Operatória Reconstrução de VSVD Grupo I Homoenxerto Convencional - 160 Grupo II Homoenxerto + Extensão Proximal - 41 Grupo III Homoenxerto Descelularizado - 26 Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Procedimentos Associados Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Técnica Operatória Procedimentos Associados Plastia Mitral .........................….. 15 Correção Aneurisma Ao Asc ...…. 4 Fechamento de CIV ..................... 3 Revascularização do Miocárdio ... 6

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Avaliação Pós-Operatória Exame Clínico Ecocardiograma Antes da alta hospitalar 6/12 meses PO Anualmente Seguimento 110 (50,2%) pac. - Santa Casa 61 (27,8%) pac. - Informação clínica + eco externo 31 (14,1%) pac. - Informação clínica 17 (7,7%) pac. - Perdidos de seguimento Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Paciente e Métodos Análise Estatística Curvas Atuariais Sobrevida e de Análise do Auto-enxerto e do Homoenxerto - Kaplan-Meier Análise dos Gradientes Pulmonares Tardios - Kruskal-Wallis Fatores de Risco para Estenose Pulmonar - Mann-Whitney Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Mortalidade Hospitalar = 3,5% (8/227) Síndrome de Baixo Débito ............................. 2 Hemorragia Intra-operatória ........................... 2 Fibrilação Ventricular Irreversível 1º PO .........1 Lesão da artéria circunflexa anômala ............ 1 Lesão do 1º ramo septal ................................ 1 Angulação do TCE ......................................... 1 Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Mortalidade Tardia = 5 casos 4 óbitos súbitos - 1º, 2º, 4º e 36º mês 1 endocardite de VSVD Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Curva Atuarial de Sobrevida em 227 Pacientes Submetidos à Operação de Ross

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Evolução Clínica Classe Funcional Tardia CF I - 181 pacientes CF II - 15 pacientes CF III - 1 pacientes CF IV - nenhum paciente Nenhum caso de Tromboembolismo - 0% 1 caso de Endocardite de Homoenxerto de VSVD - óbito 1 caso de Endocardite de Autoenxerto - Reoperação Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados 11 casos de Reoperação Causa da Reoperação Casos Disfunção Auto + Homoenxerto 2 Disfunção Primária Auto-enxerto Pseudo Aneurisma do Auto-enxerto 1 Disfunção do Homoenxerto Progressão de Doença Mitral Lesão ostial da coronária esquerda Endocardite Tricúspide e Aórtica Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Pacientes Livres de Reoperação e Óbito

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Reoperações no Auto-enxerto (n = 6) Caso Técnica Implante Causa Tempo de Seguimento Operação 1 Subcoronariana Técnica 2 anos Homoenxerto Aórtico 2 Enxerto Impróprio 6 meses 3 4 Inclusão Sequela de endocardite 1 ano 5 Substituição Total Raiz Endocardite Tricúspide + Peri-Anular Aórtica Prótese Biológica Aórtica e Tricúspide 6 Substituição Total da Raiz Pseudoaneurisma na linha de sutura Fechamento de fístula * Nenhum paciente operado com a técnica de substituição total da raiz da Ao apresentou disfunção primária do autoenxerto

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Avaliação Funcional Tardia do Auto-Enxerto Pulmonar ∆p máx tardio = 8 ± 3,2 mmHg (mín = 2, máx = 32)

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Reoperação e disfunção do autoenxerto

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados 3,37 ± 0,55 (1,9 - 4,3) 3,31 ± 0,58 (2,0 - 4,2) 2,58 ± 0,39 (1,8 - 3,8) Não foi observado nenhum caso de Dilatação Aneurismática do Autoenxerto Pulmonar Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Avaliação Funcional Tardia do Homoenxerto na VSVD 4 reoperações por Estenose Tubular Difusa 10 pacientes assintomáticos com Gradiente Pulmonar > 40 mmHg

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Disfunção do Homoenxerto e Estenose Pulmonar

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Fatores de Risco para estenose do homoenxerto direito Parâmetro p Significância Decelularizado X Criopreservado 0,0002 S Decelularizado X Ampliação 0,07 NS* Ampliação X Criopreservado 0,06 Idade Receptor < 20a 0,03 Diâmetro homoenxerto 0,41 NS Diâmetro homoenxerto / Sup Corp 0,81 Compatibilidade ABO 0,09 Idade do Doador 0,74 Idade doador – Idade Receptor 0,84 * Significância estatística limítrofe

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Resultados Gradientes Pulmonares Tardios Grupo ∆P máx tardio ∆P máx > 40 mmHg Grupo I Homoenxerto Convencional 24,2 ± 17,7 9 casos Grupo II Homoenxerto + Extensão 17,2 ± 11,8 1 caso Grupo III Homoenxerto Descelularizado 10,7 ± 4,4 Nenhum Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Immunological and Echocardiographic Evaluation of Decellularized versus Cryopreserved Allograft during the Ross Operation Results LAT-M Cryopreserved Valves Do/cut off Before 5 10 30 90 180 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Class I Do/cut off Class I Time (days) Before 5 10 30 90 180 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Class II Time (days)

Immunological and Echocardiographic Evaluation of Decellularized versus Cryopreserved Allograft during the Ross Operation Results LAT-M Decellularized Valves Do/cut off Time (days) Before 5 10 30 90 180 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Time (days) Do/cut off Before 5 10 30 90 180 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Class I Class II

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Conclusões Os resultados tardios de até 10 anos de evolução demonstraram excelente sobrevida tardia, baixa morbidade e ótima recuperação funcional. Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Conclusões O auto-enxerto pulmonar teve baixa incidência de disfunção e não observamos dilatações aneurismáticas do auto-enxerto até 10 anos de evolução. Nenhum paciente operado com a técnica de substituição total da raiz da Ao apresentou disfunção primária do auto-enxerto Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Conclusões A ocorrência de gradientes tardios no homoenxerto valvar da VSVD pode ser minimizado com modificações na técnica operatória e/ou preservação tecidual. Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR

Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross Conclusões Em decorrência desses resultados consideramos a Operação de Ross como a melhor opção para a substituição da válvula aórtica em crianças e adulto jovens. Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR