Anemia Falciforme Luciana Lopes Tomaz Internato-6ª Série - Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 08 de setembro de 2015

Introdução A Doença Falciforme(DF) constitui um grupo de doenças genéticas caracterizada pela presença de HbS nas hemácias. Em ordem decrescente de gravidade: Anemia falciforme, Hb SS; HbS beta talassemia, Hb SC; e Hb SD. Hemograma normal: HbA 97% Anemia falciforme: HbS 80-90% + HbF 2-20% Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Epidemiologia Doença hematológica mais comum da humanidade A HbS teve origem na África, onde se observa alta frequência da doença(Malaria é endêmica)* Números significativos no Caribe, América Central e do Sul, Mediterrâneo, Arábia Saudita e Índia A DF é o distúrbio mais prevalente identificado na triagem neonatal nos EUA, superando Fibrose Cística e Hemofilia No Brasil, 3.500 nascidos/ano com DF e 200.00 com traço falciforme. Mais comum na população negra *HbS é resistente a Malaria Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Epidemiologia Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Autossômica Recessiva Hb normal: HbA (2α,2β) Hb falcêmica: HbS(2α,2βs) Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Patogênese A HbS resulta da substituição do Ácido Glutâmico por Valina na posição 6 da cadeia beta Na diminuição da tensão de oxigênio, ocorre polimerização, alterando drasticamente a morfologia do eritrócito. Este adquire a forma de foice. Esses eritrócitos falcizados se agregam e aderem a parede endotelial, aumentado a viscosidade e dificultando a circulação sanguínea. Vaso-oclusãp isquemia, dor, necrose e disfunções, bem como danos permanentes aos tecidos e órgãos, além da hemólise crônica. A hemácia falcizada também apresenta defeito na permeabilidade, perdendo K+ e acumulando Na+. Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Patogênese A polimerização da hemoglobina é influenciada por: Desoxigenação pH ácido do sangue Grandes Altitudes Desidratação - CHCM Percentual de HbF na hemácia* Hemácias velhas pH acido: diminui a afinidade do O2 pela hemoglobina Quanto maior a concentração de HbS na hemacia, mais chance a polimerização Os primeiros sintomas > 6 meses de idade. HbF protege contra a polimerização* Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Hemólise: vida media da hemácia falcêmica ~20 dias Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Ciclo Vicioso Desoxigenação Falcização Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Diagnóstico Triagem neonatal realizada na primeira semana de vida da criança(Teste do Pezinho) Hemograma Eletroforese de Hemoglobina Hemograma normal: hemácia tem HbA 97% Anemia falciforme:hemácia tem HbS 80-90% + HbF 2-20% Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Normal: Hb 12; Ht 36; VCM 80; CHCM 33. Reticulinocitos: 0,5-2% Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Complicações

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Crise Álgica É a manifestação mais comum da AF Pode correr depois dos 6 meses Causa mais comum de visita ao Pronto-Socorro(PS) A primeira manifestação pode ocorrer como dactilite isquêmica(lactentes) Crianças maiores dores mais intensas, atingindo segmento distal de ossos longos A Dor: Caráter migratório, dura horas a dias, associada a edema, calor local e dificuldade de mobilidade das articulações. Piora com infecção, acidose, hipóxia e desidratação. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Crise Álgica Hidratação oral ou venosa Analgésicos AINEs* Opioides* Analgesicos: Paracetamol ou dipirona AINES*: Cuidado com a função Renal e doenças pépticas. Ibuprofeno(> 6 meses), cetoprofeno(> 1 ano), naproxeno(>2 anos). Opioides: Cuidado com a depressão respiratória. Codeina, morfina Aspecto emocional; uso crônico de analgesia; limiar de cada paciente; fatores associados Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Síndrome Torácica Aguda(STA) STA: Infiltrado pulmonar novo, dor torácica e sintoma ou sinal respiratório. Em crianças, a febre está presente em 85% dos casos. É causada por infecção, tromboembolismo, vaso-oclusão pulmonar ou sequestro pulmonar. Corresponde a uma das principais causas de mortalidade na AF 2° causa de internação na AF Principal complicação pós-operatório Prevalece no inverno infecção respiratória Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Síndrome Torácica Aguda(STA) Diagnostico: RX de tórax Hemograma Culturas Gasometria: nível basal de PaO2 da pessoa Tratamento Controle da dor Fisioterapia respiratória Antibiótico EV: a droga de escolha é a Cefuroxima Suplementar O2, se hipoxemia Transfusão: se PaO2 < 70 mmHg ou queda de 10 % do nível basal de PaO2 da pessoa Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Febre No exame buscar por: Desconforto respiratório(Pneumonia); Meningite; Sepse; Esplenomegalia; Icterícia; Dor óssea localizada (osteomielites e artrite) Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Febre Sem foco aparente: Saturação de O2 Hemograma com contagem de reticulócitos Hemocultura Urocultura Raios X de tórax Outros: Coprocultura, se presente a diarréia Punção lombar: realizar em todas as crianças < de 1 ano de idade e naquelas com sinais mínimos sugestivos de meningite Osteomielite PCR; VHS e cultura do aspirado ósso. Cintilografia/ RNM Artrite séptica: aspiração do liquido sinovial Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Febre Tratamento: Inicia-se antibiótico de amplo espectro: Ceftriaxona; Cefotaxima ou Cefuroxima Se as cultuaras forem negativas, o antibiótico fica por 72 horas. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Seqüestro Esplênico Causa comum de morbidade em crianças de alguns meses. Rara depois dos 2 anos Os sinais: esplenomegalia, palidez, taquicardia, taquipneia, fadiga e dor abdominal Anemia aguda A recorrência é de 50% nos pacientes que sobrevivem ao episódio A mortalidade é de 20% Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Seqüestro Esplênico Diagnostico: Exame físico + Hemograma Queda de 2g/dL de Hb do basal Leucopenia Plaquetopenia Reticulocitose Exame físico: esplenomegalia, palidez, taquicardia, taquipneia, sinais de hipovolemia. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Seqüestro Esplênico Tratamento Rápida correção da hipovolemia  transfusão de hemácias para aumentar a Hb para 9 -10 g/dL Crise severa de sequestro: considerar a indicação de esplenectomia* Esplenectomia, se a criança > de 5 anos e vacinação em dia. Até 5 anos: recorrer a programa de transfusão crônica, mantendo HbS < 30% *existe a possibilidade de recidiva; Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Crise Aplásica Pouco frequente. Ocorre, em geral, após processos infecciosos indeterminados As crises severas estão relacionadas Parvovírus B19 Sintomas de anemia aguda sem aumento esplênico Presença de Reticulocitopenia Tratamento sintomático. A crise é autolimitada e têm duração de 7-10 dias e raramente recorrem. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Isquemias e AVC AVC ocorre em cerca de 10% das pessoas anemia falciforme As manifestações neurológicas geralmente são focais Suspeita de AVC: -TC sem contraste -Hemograma -Tipagem sanguínea Manifestações focais: hemiparesia, hemianestesia, deficiência do campo visual, afasia e paralisia de nervos cranianos Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 AVC Tratamento Internar Via aérea pérvia;Hidratação e estabilidade hemodinâmica Concentrado de Hemácias ou exsanguíneo transfusão para deixar HbSS <30%. OBS: Programa de Transfusão crônica por tempo indefinido Se AVCh  ver necessidade de neurocirurgia Se convulsões: usar anticonvulsivantes Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Outras Complicações Priapismo Úlcera de perna e osteonecrose Hepáticas: Icterícia; Litíase biliar; Infarto Renal Cardíaca Outros As úlceras de perna: trauma, picada de inseto, vaso-oclusão Harrison. 18. ed.

Imunizações e Profilaxia Programa normal de vacinação +: Pneumo 23 Antivaricela: dose única após 1 ano de idade Anti-hepatite A Anti-influenza: uma dose após 6 meses de idade, com reforço 1 mês após a 1° dose; a partir daí, anualmente. Mais Profilaxia: Profilaxia com penicilina benzatina (28/28 dias) ou V oral dos 4 meses até 5 anos de idade Nas crianças alérgicas a penicilina: Eritromicina via oral. Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Indicação para Transfusões Crise aplásica severa Crise hiper hemolítica; Crise de sequestração esplênica; Manuseio do AVC; Manuseio do Priapismo(casos graves); Manuseio da STA; Outros Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013 Novas Abordagens 1. Hidroxiureia(HU) De uso Ambualtorial: Aumenta HbF; diminui os fenômenos inflamatórios, de vaso-oclusão e viscosidade sanguínea; aumento de produção intravascular e intraeritrocitária de óxido nítrico, o que facilita a vasodilatação A HU teve impacto positivo na sobrevida das pessoas com DF, com redução de hospitalização, menor incidência de STA e da necessidade de transfusão de hemácias. Na pediatria seu uso não está bem estabelecido. 2. Transplante de Medula Curativo, porém risco de complicações e elevada mortalidade. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP, 2013

Prognóstico A letalidade em DF é de 80% em crianças com menos de 5 anos de idade que não recebem os cuidados de saúde necessários A vida média das pessoas com DF já alcança a faixa dos 48 anos O uso sistemático desse programa vacinal, associado ao uso de penicilina profilática, tem demonstrado uma redução na incidência e na mortalidade por infecções causadas por germes encapsulados Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, 2012

Questões 1. Uma criança com Anemia Falciforme costuma ser levada ao PS mais frequetemente devido à crise: De sequestro com hemólise Dolorosa, trombótica Aplásica Megaloblástica i

Questões 1. Uma criança com Anemia Falciforme costuma ser levada ao PS mais frequetemente devido à crise: De sequestro com hemólise Dolorosa, trombótica Aplásica Megaloblástica i

Questões 2. Infecção por Parvovírus B19 em pacientes com distúrbio hemolítico crônico está associada a: a)Paralisia Flácida b)Nefrite intersticial c)Crise aplásica d)Hepatite fulminante i

Questões 2. Infecção por Parvovírus B19 em pacientes com distúrbio hemolítico crônico está associada a: a)Paralisia Flácida b)Nefrite intersticial c)Crise aplásica d)Hepatite fulminante i

Referências 1. Doença Falciforme, CONDUTAS BÁSICAS PARA TRATAMENTO, Ministério da Saúde, Brasília 2012. 2. Pronto Socorro – Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP Cláudio Schvartsman, Amélia Gorete Reis, Sylvia Costa Lima Farhat. 2.ed – Barueri, SP: Manole, 2013. 3. LONGO, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2013. 2 v. i