Controle da Dor : O Cuidado Farmacêutico Farmacêutica Flávia Ludimila Kavalec

Introdução A Dor é a principal razão para que os pacientes procurem seus médicos É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendo O papel do farmacêutico

IASP- International Association for the Study of Pain Entendendo a Dor... Definição: “Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos.” Experiência subjetiva, variável na intensidade A descrição da dor do indivíduo é o indicador mais confiável IASP- International Association for the Study of Pain

Evento Doloroso Nocicepção  detecção da lesão tecidual envolvendo a ação de estímulos físicos e químicos Dor  percepção do estímulo deflagrado por processos que envolvem estruturas da medula espinal e do encéfalo Sofrimento  processos cognitivos e afetivos podem determinar a interpretação do estímulo doloroso

Classificação da Dor DOR Aguda: Crônica: DOR Não maligna: severa causada por traumas prognóstico predizível DOR DOR Não maligna: severa e incapacitante Maligna: progressiva, desfigurante e morte Crônica:

DOR

DOR CRÔNICA SEVERA “É um estado de sofrimento total e tão difícil de imaginar para quem não está sofrendo que eles simplesmente não podem entender por que os que sofrem daquela dor algumas vezes preferem morrer a continuar vivendo sem alívio.” Rosenfeld A. The Truth About Chronic Pain. New York, NY: Basic Books; 2003.

Prevalência de doenças associadas com dor significativa 60 Dor lombar 54.6 Artrite 50 Enxaqueca 43 40 Osteoporose 40 Osteoartrite Diabetes Prevalência E.U.A. (milhões) 30 25 Artrite reumatóide Fibromialgia 20 16 15.7 10 2.5 2 AmericanPharmacists Association, 2004

IMPACTO DA DOR DOR TOTAL FÍSICA Habilidade funcional Fadiga/fraqueza Sono e descanso Náusea Apetite Constipação SOCIAL Cuidador Papel Aparência Função afetiva/sexual PSICOLÓGICA Ansiedade Depressão Lazer Aflição Felicidade Dor Atenção/Cognição ESPIRITUAL Sofrimento Significado da dor Religiosidade DOR TOTAL Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:1303–9.

DOR – O.M.S. PULSO PRESSÃO 5o. SINAL VITAL RESPIRAÇÃO TEMPERATURA

DOR – como medir? 1. Escala Visual Analógica (EVA) 2. Escala Numérica 0 cm 10 cm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DOR – como medir? 3. Escala Descritiva 4. Escala Faces Dor grave Pior dor possível Dor leve Sem dor Dor moderada Dor muito grave 4. Escala Faces

Direitos do paciente em tratamento da dor Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations recomenda a avaliação da dor como rotina Direitos do paciente em tratamento da dor Relato será acreditado A resposta será rápida Dor será avaliada e re-avalida sempre que necessária Pacientes serão educados sobre o manejo da dor http://www.jointcommission.org/

DOR SUB-TRATADA Idosos, crianças Em todos os níveis de atendimento Populações Idosos, crianças Em todos os níveis de atendimento Hospitais, dor pós-operatório, dor câncer, crônicas não-malignas

DOR SUB-TRATADA Dores não relacionadas ao câncer FATORES DE RISCO Dores não relacionadas ao câncer “boa” performance status Idade > 70 anos Mulheres Cleeland et al. N Engl J Med. 1994;330:592–6.

BARREIRAS NO TRATAMENTO Estrutura da saúde Pacientes Profissionais

BARREIRAS NO TRATAMENTO: Sistemas de Saúde Baixa prioridade do manejo da dor Falta de padrões claros para fazer do alívio da dor prioridade Regulação restritiva Falha em distingüir claramente: - Uso apropridado do medicamento - Abuso Suporte financeiro inadequado Tratamento da dor não acessível

PROGRAMA PARANÁ SEM DOR Padronização de Medicamentos (25) Capacitação de Prescritores Cadastro de Farmácias Dispensadoras Cadastro de Pacientes Dispensação Reposição mensal de acordo com mapa de consumo http://www.saude.pr.gov.br/ParanaSemDor/index.html

BARREIRAS NO TRATAMENTO : Pacientes Relutância em relatar a dor Acreditam que a dor é inevitável: “sofrer em silêncio” Medo que a doença indique avanço da doença Medo que o médico se distraia do tratamento primário da doença

BARREIRAS NO TRATAMENTO : Pacientes Relutância em tomar os medicamentos: Não-adesão Medo do vício Medo de parecer fraco Barreiras culturais e padrões religiosos Desconforto com a via de administração Medo das RAM não controláveis OMS, 2003

BARREIRAS NO TRATAMENTO : Profissionais da Saúde Não treinados no manejo da dor, falta de conhecimento sobre as terapias atuais Medo dos esquemas terapêuticos com medicamentos Medo de adição Medo de tolerância aos analgésicos e efeitos adversos

BARREIRAS NO TRATAMENTO : Profissionais da Saúde Fragmentação do cuidado do paciente Falta de mecanismos sistemáticos de avaliação e seguimento da dor Falta de relatos de prática no tratamento

BARREIRAS NO TRATAMENTO : Farmacêuticos Falta de educação 33% acreditam que o pacte se tornará dependente se opióides forem tomados diariamente por 1 mês 42% disseram que adição era uma dependência física e tolerância 47.2% pensavam que a prescrição de opióides por mais que alguns meses para dor não-maligna deveria ser desencorajada Medo 17% relataram moderada a completa relutância em armazenar opióides devido a investigações federais Greenwald BD et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:369–75.

Entendendo a terminologia... DEPENDÊNCIA FÍSICA: Neuroadaptação do organismo à presença de um opiáceo, caracterizando-se pelo quadro de abstinência, se o opiáceo é suspenso, a dose é reduzida rapidamente ou administrado um antagonista Normal, não indica adição O alívio da dor no câncer, 2003

Entendendo a terminologia... TOLERÂNCIA: Estado de adaptação na qual a exposição a um medicamento induz a mudanças que resultam na diminuição de um ou mais efeitos ao longo do tempo Reação normal O alívio da dor no câncer, 2003

Entendendo a terminologia... ADIÇÃO Dependência Psicológica: comportamento caracterizado pelo desejo intenso de experimentar os efeitos da droga e uma obsessão irresistível em obtê-la e usá-la. Características: uso compulsivo, descontrolado O alívio da dor no câncer, 2003

Entendendo a terminologia... COMPORTAMENTOS QUE SUGEREM ADIÇÃO: Administração de múltiplas doses juntas Falta de adesão com outros medicamentos Relatos de perdas e roubos Isolamento de familiares e amigos Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. AAPM, APS, ASAM, 2001.

Entendendo a terminologia... PSEUDOADIÇÃO: Descreve paciente com comportamentos para obtenção de medicamentos, quando doses ou intervalos são inadequados Comportamento cessa quando a dosagem é adequada Não confundir com adição. Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. AAPM, APS, ASAM, 2001.

Manejo Farmacológico da Dor Crônica

Manejo Farmacológico da Dor Crônica Objetivos : Controle da dor Melhorar as funções do paciente Estabilizar as relações familiares Buscar uma vida ativa Otimizar os recursos financeiros Belgrade MJ. Postgrad Med. 1999;106:115–6, 119–24. Marcus DA. Am Fam Phys. 2000;61(5):1331–8, 1345–6.

Manejo Farmacológico da dor no Câncer 24,6 milhões de pessoas vivem com câncer Sintoma + freqüente Depende do estadiamento e da localização do tumor 75% é da própria enfermidade 20% secundária ao tratamento 5% outros

Incidência da dor aumenta com a progressão da doença

Manejo Farmacológico da dor no Câncer Pela boca Pelo relógio Pelo paciente Pela equipe Pela escada World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve

Manejo Farmacológico da dor no Cancer Escada terapêutica OMS ADJUVANTES NÃO OPIÓIDE LEVE MODERADA SEVERA OPIÓIDE FRACO OPIÓIDE FORTE

Manejo Farmacológico da dor no Câncer MEDICAMENTO DOSE DOSE máx.dia Paracetamol 500-1000 mg 4-6 h 4 000 mg Diclofenaco 50 mg 8-8 h 150 mg Codeína 30-60 mg 4-6h 360 mg Tramadol 50-100 mg 6-8 h 400 mg Morfina (imediata) A partir de 10 mg 4-4 h Não há Morfina (cronometrada) A partir de 30 mg 12-12 h Metadona A partir de 5 mg 8-12 h

Não Opióides

Paracetamol Ação a nível central Compatível com AINH Precaução na Insuficiência Hepática Dose recomendada = até 4 gr diárias Tolerado por pacientes com antecedentes de gastrite e úlcera

Antiinflamatórios não hormonais Particularmente úteis na dor associada a inflamação e metástases ósseas; Tendência ao uso dos inibidores da COX-2; Todos têm “efeito teto”.

Medicamentos analgésicos derivados naturais ou sintéticos do ópio. Opióides: Medicamentos analgésicos derivados naturais ou sintéticos do ópio. Fracos: Tramadol Codeína CLASSIFICADOS EM: Fortes: Morfina Fentanil Metadona Oxicodona

Opióides Fracos

Tramadol: Versatillidade no uso parenteral; Variedade de apresentações uso oral; Associação com paracetamol diminui os efeitos colaterais porque permite dose menor do tramadol, com efeito analgésico potencializado. O uso do tramadol oral em doses até 50mg é economicamente aceitável. Tramadol de 100 mg cada 6 horas: opção de tratamento mais onerosa entre os eqüipotentes.

Codeína: Potente antitussígeno; poderoso obstipante. Uso oral a cada 4 horas; Associação com Diclofenaco = inviabiliza o uso regular e recomendado da codeína, a cada 4 horas. Habitualmente bem tolerado.

Opióides Fortes

Morfina ação rápida: Primeira escolha no uso de opióides fortes para titulação de doses; Excelente perfil de segurança por via oral em dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas. Versatilidade para uso parenteral; Segurança no uso por via SC ou infusão contínua.

Morfina ação rápida: Reações adversas: + de 3 doses de resgate aumentar dose Reações adversas: Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca, prurido, depressão respiratória

Morfina de Liberação Cronometrada: Opção no tratamento contínuo; Não pode ser usada por sondas; Não deve ser diluída em meio líquido; Bom para paciente com habilidade para deglutir; Vantagem do uso em duas doses diárias.

Oxicodona: Opióide sintético; Mais potente que a morfina por maior biodisponibilidade; Sistema bifásico de liberação; O comprimido não pode ser quebrado ou amassado; nem usado por sondas.

Metadona: Opióde forte, sintético; Opção de menor custo entre os opióides; Restrições ao uso por via SC, com relatos de celulites de repetição. Meia vida prolongada requer vigilância médica contínua e habilidade no manejo de doses e titulação.

Fentanil Transdérmico: Perfil de ação semelhante à morfina; Deve ser usado após titulação de doses; Troca do adesivo a cada 72 horas; Conforto terapêutico; Praticidade; Facilidade com o cuidador. Excelente adesão ao tratamento.

COADJUVANTES ANTIDEPRESSIVOS Amitriptilina ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina, Fenitoína, Gabapentina CORTICOSTERÓIDE Dexametasona

HAJA INTERAÇÃO ! ! !

Equipe Interdisciplinar do Manejo da Dor Farmacêutico Médico Paciente/Família Enfermeiro

Atenção Farmacêutica Educação ao Paciente Programas de prevenção e saúde - Diminuição de reações adversas Diminuição de custos Farmácia: Hospital Melhorar resultados da terapia Crescendo dramaticamente American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1993;50:1720–3.

Oportunidades Identificar,resolver e prevenir PRM Falhas nas indicações Seleção de medicamentos inadequada Dosagem subterapêutica Falha em receber a medicação

Oportunidades - Atividades Avaliação da prescrição médica Garantir medicamentos sem demoras Identificar possíveis interações Conselho e educação de outros profissionais da saúde sobre medicamentos pra dor Estar disponível para consultas e suporte dos médicos prescritores

Oportunidades - Atividades Educar o paciente sobre a medicação Benefícios esperados, RAM potencias e manejo  Importância da adesão Explicar as regras de substâncias controladas  desfazer desentendimentos

Oportunidades - Atividades Prover empatia e compaixão Pacientes frustrados e nervosos Recomendar ajustes terapêuticos custo-efetividade Participar de discussões sobre a regulação de medicamentos controlados Estar atento às novidades

FARMACOGENÉTICA & DOR

Oportunidades - Atividades Desenvolver protocolos do manejo da dor Materiais de educação ao paciente Formulários de documentação

Oportunidades - Atividades TABELA GISTO

Definir Objetivos Econômicos Relacionados ao Medicamento Custos totais de medicamentos, visitas médicas ou ao PS, duração de hospitalizações Avaliação da dor, status funcional, satisfação Relacionados ao Medicamento Identificar problemas, recomendações aceitas, adesão do paciente Reforçar treinamentos para novos Taxas

Farmácia Comunitária Implementação de programa de manejo da dor Mudanças no atendimento Plano para cada paciente Contato com médico se necessário Ajudar o paciente a se comunicar com o médico

Farmácia Hospitalar Estabelecer programas de acreditação hospitalar para manejo da dor (JCAHO) Ajudar médicos e enfermeiras na identificação de pacientes que necessitam Consulta farmacêutica, avaliação, recomendações de tratamento, determinar respostas Desenvolver programas informatizados

Farmácia Hospitalar Farmacêutico tem papel ativo na seleção de medicamentos, caixa para visita domiciliar, educação de outros profissionais, determinações de farmacoeconomia Ensino de novos residentes, enfermeiras Desenvolver novos protocolos

flakavalec@yahoo.com