ENDOCARDITE INFECCIOSA Apresentadora: Carolina Ery Orientadora: Dra. Sueli Falcão www.paulomargotto.com.br 29/5/2009
Identificação Queixa Principal P.L.S. Idade: 8 anos (DN: 19/05/2001) Sexo: feminino Procedência: Dianápolis –TO Internada na Ala A – HRAS Queixa Principal “ Febre alta há aproximadamente um mês”
HDA A mãe refere que, há 1 mês, a criança apresentou quadro de febre, dor de garganta e mialgia. Foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de 8/8 horas) durante 7 dias. Ao término, houve melhora da mialgia e da dor de garganta, permanecendo a febre alta (entre 39° e 40°), diária, noturna, que cedia com o uso de paracetamol. Procurou novamente serviço médico e foi observado um sopro diastólico (2+/6+) em FAo e FAc, sendo então encaminhada para este serviço, onde chegou afebril e sem outros sintomas.
Revisão de Sistemas Antecedentes Fisiológicos Dentes em péssimo estado de conservação Diminuição do apetite Antecedentes Fisiológicos Mãe: G II P II A0 Realizou pré-natal (07 consultas). Nega intercorrências. Nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer (sem o cartão). Nega intercorrências neonatais. CD normal
Exame Físico Hidratada, hipocorada, acianótica, afebril, emagrecida. AR: MVF +, sem ruídos adventícios ACV: Tórax calmo; RCR em 2t BNF, click valvar em posição aórtica, sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico e aórtico acessório; pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades com forma e amplitude algo aumentadas. Abdome: hepatoesplenomegalia. MMII sem edema.
Exames laboratoriais Hemograma Hemácias 4,10 x 106 Hemoglobina 9,4 g\dl Hematócrito 28,4% Leucócitos 18.000 (33/10/55/04/02/00) Plaquetas 275.000
Exames laboratoriais Provas inflamatórias Bioquímica VHS 56mm PCR 8 Uréia 23,3mg/dl Creatinina 0,5 mg/dl TGO 23 U/l TGP 5 U/l
Radiografia de tórax Índice cardiotorácico normal Circulação pulmonar normal Parênquima pulmonar sem anormalidades
ECG âQRS + 60 Ritmo sinusal , sem sinais de crescimento cavitário Onda T em V1 Conclusão: Exame normal
Revisão Bibliográfica
Definição Processo inflamatório do endocárdio (valvar ou mural), causado por bactérias, fungos, vírus, rickettsias, micobactérias e clamídias. Tratado de Pediatria,2007
Epidemiologia Importante causa de morbimortalidade na faixa pediátrica 0,2 a 0,5% da internações pediátricas Incidência não tem variado ao longo dos anos Houve aumento da população de risco 8 a 10% dos casos pediátricos ocorrem na ausência de cardiopatia estrutural ou fatores de risco, especialmente RNs (S. aureus). Muitos trabalhos têm descrito uma mudança no perfil bacteriano da EI, com maior incidência de Staphylococcus aureus. Incidência não tem variado ao longo dos anos, mesmo com o aparecimento de novos antibióticos e a melhoria do atendimento médico. População de risco: portadores de cardiopatia congênita submetidos a correção cirúrgica, toxicômanos, imunodeprimidos, pacientes submetidos a procedimento invasivos (cateter venoso profundo, hemodiálise, marcapasso), com maior risco de infecção nosocomial. Tratado de Pediatria,2007
Patogênese Formação de endocardite trombótica não bacteriana no local em que o dano endotelial ocorre (valva): Fluxo turbulento de sangue Traumatismo do endotélio Predisposição p/ deposição de plaquetas e fibrina na superfície do endotélio Doenças cardíacas congênitas ou adquiridas (fluxo de uma câmara de alta pressão para uma de baixa pressão ou através de um orifício estreito) Guidelines for IE AHA,2007
Patogênese Bacteremia transitória: Guidelines for IE AHA,2007 Mucosas colonizadas por densa microflora endógena Trauma de mucosas Bacteremia transitória Trauma de mucosas, particularmente de gengiva, orofaringe, trato GI, uretra e vagina, lançam diferentes microorganismos para a corrente sanguínea transitoriamente. As espécies de microorganismos que entram na circulação dependem de microflora endógena específica do local traumatizado. Guidelines for IE AHA,2007
Patogênese Aderência dos microorganismos ao trombo endocárdico: a habilidade de diferentes espécies de se aderirem a sítios específicos determina a localização anatômica da infecção. Guidelines for IE AHA,2007
Patogênese Proliferação do microorganismo na vegetação: Aderência Aderência do microorganismos à vegetação Aumento do trombo Mais deposição de fibrinas e plaquetas na superfície Rápida multiplicação Densidade microbiana máxima de 108 a 1011 UFC/g de vegetação em curto período de tempo do lado cardíaco esquerdo. Vegetações direitas tem densidades menores. O lado direito tem mecanismo de defesa melhor desenvolvidos, como atividade polimorfonuclear ou proteínas antibacterianas derivadas de plaquetas. Mais de 90% dos microorganismos em lesões valvares maduras esquerdas ou direitas são metabolicamente inativas, ao invés de estarem em fase de crescimento ativo e, assim, são menos responsivas aos efeitos bactericidas dos antibióticos. Microorganismos localizados mais internamente na vegetação são protegidos da ação das células fagocíticas e de outros mecanismos de defesa, sofrendo rápida proliferação. Guidelines for IE AHA,2007
Classificação Aguda: Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos; Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações precoces, exigindo diagnóstico imediato; O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de aproximadamente duas semanas; Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus e afeta uma válvula cardíaca normal.
Classificação Subaguda: Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa virulência do agente infectante; É causada pelo Streptococcus do grupo viridans e afeta as válvulas lesadas.
Agentes Etiológicos Válvulas Nativas : Viridans 35 % Bovis 15 % Streptococus: 65 % Viridans 35 % Bovis 15 % Fecalis 10 % Staphylococcus 25 % Coagulase + 23% Coagulase - 2% Gram negativos <5% Fungos <5% Melhorar apresentação
Agentes Etiológicos Microorganimos Johnson N-149 Martin N-76 Stockheim N-111 Streptococcus viridans 43% 38% 32% Staphylococcus aureus 33% 27% S. Coagulase negativo 2% 4% 12% S. pneumoniae 3% 7% HACEK n/a 5% Enterococcus sp. Cultura negativa 6% Copiar tabela
Agentes Etiológicos Microorganismos Day et al N-632 Alshammary N-40 Staphylococcus aureus 57% (362) 16 (40%) Streptococcus viridans 20% (124) 5 (12,5%) Streptococcus do grupo A 16,3% 2 (5%) S. Coagulase negativo 14% 3 (7,5%) Streptococcus do grupo B 13,2% 1 (2,5%) E. coli 12,2% ------ Pneumococcus 6,1% Hemophilus influenzae Streptococcus do grupo D 2,0%
Diagnóstico Clínico Sintomas (discretos e inespecíficos): Febre prolongada c/ elevações vespertinas, calafrios Dor torácica e dor abdominal Artralgia, mialgia Dispnéia Mal-estar, náuseas, vômitos Sudorese noturna Perda de peso Manifestações do SNC (AVC, convulsões, cefaléia) Nelson Tratado de Pediatria, 2007
Diagnóstico Clínico Sinais: Febre, taquicardia Sopro novo ou em mutação Esplenomegalia Artrite IC Arritmias Baqueteamento digital Fenômenos embólicos (manchas de Roth, petéquias, hemorragias lineares nos leitos ungueais, nódulos de Osler, lesões do SNC ou oculares) Lesões de Janeway Infecções metastáticas Meningismos, pressão intracraniana aumentada, alteração do sensório, sinais neurológicos focais: AVCs embólicos, abcessos cerebrais, aneurismas micóticos, hemorragias. Muitos achados cutâneos clássicos se desenvolvem tardiamente no curso da doença. Nelson Tratado de Pediatria, 2007
Lesões de Janeway Lesões eritematosas ou hemorrágicas pequenas e indolores nas regiões palmares e plantares
Manchas de Roth Lesões hemorrágicas retinianas com palidez central
Hemorragias subungueais (de Splinter) Lesões hemorrágicas lineares sob as unhas
Nódulos de Osler Intradérmicos, dolorosos, nas polpas digitais
Diagnóstico Laboratorial Hemocultura: Colhida em todos os pacientes com febre inexplicada, sopro cardíaco e cardiopatia; 3 amostras em diferentes momentos em 1 a 24h; 5 amostras se em vigência antibiótica ou suspeita de EI subaguda; Hemocultura positiva é altamente sugestiva; Hemocultura negativa: uso recente de ABT, microorganismos com pobre crescimento in vitro ou incomuns. Tratado de Pediatria,2007
Diagnóstico Laboratorial Hemograma: anemia (70-90%) normo/normo VHS e PCR: elevadas Fator reumatóide (40-50%): avalia resposta terapêutica EAS: proteinúria (50-60%) e hematúria microscópica (30-50%) ECG Diminuição do PCR: boa resposta terapêutica Tratado de Pediatria,2007
Diagnóstico por Imagem Ecocardiograma: Imagem de vegetação, caracterizada por ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso”, aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades, além da associação das repercussões hemodinâmicas; Detecta complicações; Falsos-positivos: fibrose e espessamento preexistentes; Falsos-negativos: vegetações < 2mm e de difícil vizualização. Tratado de Pediatria,2007
Diagnóstico por Imagem Ecocardiograma Transtorácico Rápido; Não Invasivo; Especificidade 98%; Sensibilidade <60%; Vegetações < 2mm não visualizadas; Não indicados em algumas condições do paciente; Não avalia condições associadas com EI. Ecocardigrama Transesofágico Seguro em mãos habilidosas; Sensibilidade 76-100%; Especificidade 94%; Método de escolha no diagnóstico; Visualiza complicações.
Diagnóstico por Imagem
Diagnóstico por imagem
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI Definição dos critérios de Duke modificados Maiores Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima. Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800 Evidência de envolvimento Cardíaco Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar.. Tratado de Pediatria,2007
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI Definição dos critérios de Duke modificados Menores Condição cardíaca predisponente Febre (>38°) Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de Janeway Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI Tratado de Pediatria,2007
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados EI definitiva Critério patológico Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; ou Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa Critério Clínico 2 critérios maiores; ou 1 maior e 3 menores; ou 5 critérios menores Tratado de Pediatria,2007
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados EI provável Critério Clínico 1 critério maior e 1 menor; ou 3 critérios menores Exclusão Outro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou Ausência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ou Não preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Objetivo: erradicação completa do agente infeccioso. ABT venosa prolongada (4 a 6 semanas) Associação de antibióticos bactericidas (evitar monoterapia); antibióticos sinérgicos. Necessários níveis muito acima da CIM (5 a 20 vezes) durante logo período para que se consiga erradicar a infecção. CIM: concentração inibitória mínima Bactérias presentes na vegetação são menos sensíveis à ação dos antibióticos betalactâmicos e outros que atuam na parede celular, por causa de suas baixas taxas metabólicas e de divisão celular. Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Empírico EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d) Droga Dose e Via de Administração Duração Penicilina Cristalina 12-18 milhões U/dia de 6/6h ou 4/4h IV 4 semanas OU Ceftrixona 2g/ dia IV, dose única diária Adicionar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia 2 semanas Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses 6 semanas Gentamicina (ou amicacina ou tobramicina) Oxacilina (suspeita de estafilo) Vanco + gentamicina: alérgicos à penicilina Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Empírico EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce: Droga Dose e Via de Administração Duração Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h 6 semanas Adicionar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia 2 semanas Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Definitivo Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml): Droga Dose e Via de Administração Duração Penicilina G cristalina 300.000U/kg/dia de 4/4h IV 4-6 semanas Ceftriaxona* 100mg/kg/ dia IV, dose única diária 4 semanas Pode adicionar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia 2 semanas * Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária. Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina. Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina. Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Definitivo Enterococos: Droga Dose e Via de Admnistração Duração Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h 4-6 semanas Vancomicina 40 mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h Se houver resistência, associar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV de 8/8h 3-5 dias
Tratamento Definitivo Estafilococos sensíveis à oxacilina: Droga Dose e Via de Administração Duração Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses 6 semanas Gentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia Nos primeiros 3 a 5 dias Para os alérgicos, vancomicina. * Com ou sem rifampicina. Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Definitivo Estafilococos resistentes à oxacilina: Droga Dose e Via de Administração Duração Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h 6-8 semanas Pode adicionar Gentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia 3-5 dias * Com ou sem rifampicina. Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Definitivo Gripo HACEK (4 semanas, 6 sem se houver prótese): Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) Ampicilina + Sulbactam Ciprofloxacino Em próteses valvares (S. epidermidis): Vancomicina + rifampicina Fungos (8 semanas): Anfotericina B c/ ou s/ rifampicina Flucitosina – efeito sinérgico Maioria necessitará de cirurgia S. epidermidis: meticilina resistente, principalmente no primeiro ano pós-cirurgia Tratado de Pediatria,2007
Indicações Cirúrgicas Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB; Abscesso na valva ou no miocárdio; 1 ou mais eventos embólicos importantes durante as primeiras 2 semanas de tratamento; Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável. Tratado de Pediatria,2007
A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council and Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group JADA 2007; 138(_): 739-760
Objetivo Atualizar as recomendações da American Heart Association (AHA) para a prevenção de endocardite infecciosa, que teve sua última publicação em 1997.
Fundamentos passados Prevenção é preferível ao tratamento de uma infecção estabelecida; Certas condições cardíacas predispõem à EI; Bacteremia com microorganismos que causam EI ocorrem comumente em associação a procedimentos invasivos dentários, trato GI ou GU; Antibioticoprofilaxia provou ser efetiva na prevenção de EI experimental em animais; Antibioticoprofilaxia foi considerada efetiva em humanos para prevenção de EI. EI é uma condição que ameaça a vida
Razões para revisão EI resultaria, mais provavelmente, de uma exposição freqüente a bacteremias associadas a atividades diárias do que a procedimentos invasivos; Profilaxia poderia prevenir apenas poucos casos de EI, se algum; O risco de efeitos adversos dos antibióticos excede o benefício, se há algum, da antibioticoprofilaxia; Manutenção de uma boa higiene oral seria mais importante que a profilaxia nos procedimento dentários para reduzir o risco de EI.
Análise das publicações Freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada a um procedimento dentário; Impacto de problemas dentários, higiene oral e tipo de procedimento dentário na bacteremia (os dois primeiros influenciam mais); Impacto da antibioticoterapia sobre a bacteremia decorrente de um procedimento dentário; Risco cumulativo do tempo de bacteremias de atividades de rotina comparado com bacteremias de procedimentos dentários. Considerando a preponderância das informações publicadas, pode ser que não haja diferença clínica significativa na freqüência, natureza, magnitude ou duração da bacteremia associada a um procedimento dentário, comparado com o resultado de atividades diárias. Manutenção de uma boa higiene oral e acesso a tratamento dentário rotineiro são mais importantes em reduzir risco de EI durante a vida que a administração de antibioticoprofilaxia para um procedimento dentário. A habilidade da antibioticoterapia em prevenir ou reduzir a freqüência, magnitude ou duração da bacteremia associada a um procedimento dentário é controversa. A exposição cumulativa, durante um ano, de bacteremias decorrentes de atividades rotineiras pode ser tão alta quanto 5,6mi de vezes maior do que as resultadas de procedimentos dentários (estimativa).
Condições cardíacas associadas a alto risco de conseqüência adversa da EI – profilaxia é recomendada Prótese cardíaca valvar EI prévia Cardiopatia congênita Cardiopatia cianótica irreparável, incluindo shunts paliativos e condutos Cardiopatia congênita completamente reparada com prótese ou dispositivo, durante os primeiros 6 meses após o procedimento Cardiopatia congênita reparada com defeitos residuais no sítio ou nas adjacências do sítio da prótese* Transplante cardíaco que desenvolve valvopatia * Profilaxia é recomendada porque a endotelização da prótese ocorre nos primeiros seis meses após o procedimento.
Procedimentos dentários para os quais a profilaxia é recomendada Todos os procedimento dentários que envolvem manipulação de tecido gengival ou região periapical da dentição ou perfuração da mucosa oral.
Regimes para procedimento dentário
Profilaxia Antibioticoprofilaxia é recomendada para procedimentos do trato respiratório e pele infectada, estruturas de pele ou tecido musculoesquelético, apenas em pacientes já relacionados. Antibioticoprofilaxia apenas para prevenção de EI não é recomendada para procedimentos em tratos urinário e gastrointestinal.
Referências Bibliográficas Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 1ª Ed. Barueri, SP: Manole, 2007. NELSON. Tratado de Pediatria. 17ª Ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2007. Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007. Day, M.D. et al. Characteristics of Children Hospitalized with Infective Endocarditis. Circulation, 2009; 119: 865-870. Alshammary, A. et al. Pediatric infective endocarditis: Has Staphylococcus aureus overtaken viridans group streptococci as the predominant etiological agent? Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19 (1): 63-68.