COLELITÍASE E COLECISTITE Martha Peleteiro Rogério Mendes Membros da Liga Acadêmica de Cirurgia – LACIR (Fameb-UFBa)

Esquema da Aula I) 0- Caso Clínico 1- Introdução 3- Colelitíase Crônica Calculosa 4- Colecistite Aguda Calculosa 5- Outras formas de Colecistite II) 1- Apresentação de Artigo Científico 2- Discussão

Caso Clínico Enfermaria 4D – Hupes, leito 12. Entrevista realizada em 17/09/09 às 11h00min. Informante: O próprio paciente. Grau de informação: Bom. ID: NBS, 68 a, masculino, pardo, carpinteiro (aposentado), natural de Alagoinhas-BA, procedente de Salvador-BA. QP: Dor em HCD há 02 anos.

Caso Clínico HMA: Paciente relata dor abdominal localizada em HCD há 2 anos, de forte intensidade, de caráter estirante, recorrentes, irradiadas para todo abdômen, tórax e dorso, associadas à ingesta de massas e gorduras e acompanhadas de náuseas e vômitos. Refere melhora com uso de buscopan e nega fatores de piora. Nega febre, icterícia, colúria e acolia fecal. Apresenta cerca de 1-2 dejeções/dia, fezes de coloração e consistência normais. MEDICAMENTOS EM USO: Em tratamento para hanseníase há 07 meses, em uso de minociclina 100mg/dia e PQT-MB sem dapsona.

Caso Clínico IS: Geral: Astenia há 06 meses. Cabeça e Pescoço: Cefaléia frontal de baixa intensidade há 3 meses, cerca de 3x/semana. Prurido ocular após tratamento de Hansen. Em tratamento odontológico para tártaro. Ar: NDN. Acv: NDN Abd: Vide HMA. Ext: Claudicações intermitentes a médias distâncias. Nega edema de MMII. AM: Pessoais: Nega HAS e DM. Nega internamentos e cirurgias prévias. Refere farmacodermia ao uso de Cefalexina? Dapsona? Tetraciclina? Familiares: Mãe falecida de DM aos 72 anos. Pai falecido de alcoolismo aos 71 anos. 10 filhos, todos sadios. Epidemiológicos: Epidemiologia negativa para Chagas, Esquistossomose e Malária. HV: Etilista de fins de semana, abstêmio há 06 meses. Nega tabagismo. Refere atividade física diária.

Caso Clínico EXAME FÍSICO: Geral: Paciente vigil, cooperativo, beg, lote, fácies atípicas, sem atitude preferencial no leito, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, corado e hidratado. Cabeça e Pescoço: Sem alterações. Acv: BRNF-2T, sem sopros. Ar: MVBD, sem ruídos adventícios. Abd: Abdômen globoso à custa de panículo adiposo, RHA presentes em fossa ilíaca esquerda. Indolor à palpação, sem vísceromegalias ou massa palpável, sinal de Murphy negativo. Predominância de som timpânico à percussão. Ext: Bem perfundidas, sem lesões e edema.

Caso Clínico Que exames complementares você solicitaria? De que forma eles direcionariam sua conduta? Qual o diagnóstico para este paciente? Qual a conduta mais adequada para este caso?

Caso Clínico USG abdômen total (10/02/08): - Vesícula biliar distendida, apresentando conteúdo heterogêneo à custa de imagem hiperecogênica produtora de leve sombra acústica, localizada em região infundibular, medindo cerca de 1 cm. - Cisto renal simples à esquerda. US 22/09/09 - Colecistolitíase. -Coledocolitíase, determinando dilatações da vias biliares intra e extra hepáticas. -Cisto renal simples à esquerda.

Caso Clínico Rx Tórax 19/09/09 -Condensação tubolinforme de radio-densidade elevada no 1/3 médio do pulmão direito. Residual? Correlacionar com a clínica. -Seios costo-frênicos livres. -Coração e vasos da base sem alterações.

Caso Clínico Laboratório 20/09/09 Hb=13,5 Ht=39,4 Leu=11700 (37-S, 32,9-E, 0,5-B, 26,1-L, 4-M) Plaquetas= 261 VPM=10 At. Protrombinica=96%, RNI=1,03 Tempo de tromboplastina=38s, ratio=0,92 Ur=36 Cr=1 TGO=68 TGP=155 GGT=1317 FA=551 Na=141 K=4,7 BT=1,5, BD=1,4, BI=0,1

Caso Clínico Laboratório 23/09/09 Hb=13,2 Ht=37,8 Leu=10900 (37,1-S, 31,6-E, 0,5-B, 26-L, 4,8-M) Plaquetas= 244000, VPM=9,8 Ur=44 Cr=1,2 TGO=40 TGP=87 GGT=1078 FA=531 Na=139 K=4,5 BT=1,1, BD=0,9, BI=0,2

1- INTRODUÇÃO Colelitíase: Presença de cálculos na vesícula biliar. Predominância de casos assintomáticos; Casos oligossintomáticos e sintomáticos agudos; Migração do cálculo para o colédoco http://www.mhs.net/library/graphics/images/es/19261.jpg

Anatomia do Fígado e Vesícula Biliar http://www.misodor.com/FIGADO.php

Anatomia do Fígado e Vesícula Biliar http://higado-med-uaa.blogspot.com/2009_04_01_archive.html

COLECISTITE CRÔNICA CALCULOSA Patologia: Vesícula reduzida de tamanho, paredes espessadas, podendo ou não haver calcificação Presença de cálculos e lama biliar Mucosa ulcerada, com cicatrizes e aderências Achados anatomopatológicos não se correlacionam bem com a clínica do paciente

COLECISTITE CRÔNICA CALCULOSA Manifestações Clínicas: Oligossintomas Vagos e inespecíficos Dor epigástrica e em hipocôndrio direito: “dor biliar” Sintomas de doença dispéptica (plenitude, empachamento, distenção, náuseas, eructações) Ausência de massa palpável, febre e leucocitose

COLECISTITE CRÔNICA CALCULOSA Diagnóstico: USG: 97% sensibilidade, visualização de estruturas adjacentes, baixo custo, fácil acesso e execução Gallbladder ultrasound in patient with biliary colic demonstrating multiple dependent echogenic foci with posterior acoustic shadowing consistent with gallstones. Sabiston 18th edition

COLECISTITE CRÔNICA CALCULOSA Tratamento: Anticolinérgicos e antiespasmódicos Colecistectomia: padrão para casos crônicos, sintomáticos Elimina os sintomas Cura a litíase Mortalidade de 0,5% Não afeta a função gastrointestinal Poucas complicações Solvente de cálculos

Colecistite Aguda Processo de inflamação da vesícula; 95% dos casos associados a colelitíase; Prevalência de 25% dos casos de colelitíase Mulheres jovens 3:1 em relação aos homens, diminuindo com o avançar da idade

Colecistite Aguda Fisiopatologia: Obstrução sustentada do ducto cístico (infundíbulo ou luminal) Aumento da pressão intraluminal da vesícula Obstrução venosa e linfática Isquemia e edema Ulceração de parede Infecção bacteriana secundária Perfuração, fístula, abscesso

Colecistite Aguda Infecção secundária: Presente em até 50% dos pacientes com colecistite aguda E.Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis, Proteus e Clostridium Vesícula enfisematosa Complicações graves: empiema, abscesso, perfuração e fístulas Colecistite Acalculosa

Colecistite Aguda Manifestações Clínicas: Dor biliar persistente, por mais de 6 horas; Irradiação para região subcostal direita e dorso *Sinal de Murphy Anorexia, náuseas e vômitos Febre Vesícula palpável – até 20% dos casos Icterícia – Obstrução do colédoco

Colecistite Aguda Diagnóstico Laboratorial: Leucocitose Bilirrubina FA e TGO Amilases Séricas Diagnóstico por Imagem: Cintilografia das Vias Biliares Ultrassonografia Diagnóstico Diferencial: Afastar apendicite aguda, pancreatite e úlcera péptica perfurada! Outros... Litíase renal, hepatite aguda, pielonefrite, abscesso hepático, pneumonia lobar inferior, etc.

Tratamento Internação Hidratação venosa Analgesia Dieta zero Antibioticoterapia cobrindo agentes prováveis Cefoxitina Ampicilina + Aminoglicosídeo + Metronidazol

Tratamento Colecistectomia preferencialmente Laparoscópica

COMPLICAÇÕES Perfurações e Fístulas Íleo Biliar Síndrome Pós-Colecistectomia

Outros Tipos de Colecistite Colecistite Enfisematosa Aguda Colecistite Tifóide Síndrome de Mirizzi

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sabiston 18th edition Mastery of Surgery 5th edition Blackbook Cirurgia

“Eis o que é: Sabedoria, Temer a Deus. Inteligência, Fugir do Mal.” Jó 28