ESTAFILOCOCCIAS Erika Gouvea Professora Assistente Infectologia

Características morfotintoriais STAPHYLOCOCCUS Características morfotintoriais Cocos “em cacho”, podem aparecer como células isoladas, aos pares ou em cadeias curtas Gram positivos

STAPHYLOCOCCUS Existem pelo menos 30 espécies: Staphylococcus aureus (coagulase +, colônias douradas) Staphylococcus coagulase negativos: S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis e outros

STAPHYLOCOCCUS Epidemiologia Coagulase negativos: presentes em pele e também na orofaringe, tratos gastrointestinal e urogenital Staphylococcus aureus: Colonização transitória em dobras cutâneas úmidas e narina anterior Sobrevivência por longos períodos, em superfícies secas Transmissão direta (pessoa-a-pessoa) ou indireta (ex: roupas e objetos)

STAPHYLOCOCCUS Epidemiologia 10% a 40% adultos sadios normais – colonizados por Staphylococcus aureus Maior incidência em pacientes hospitalizados, equipa médica, portadores de doenças cutâneas eczematosas, utilitários de drogas endovenosas, cirróticos, HIV Maior risco de causar doença em imunodeprimidos, HD e pessoas que serão submetidas a procedimentos cirúrgicos

Staphylococcus – Parede celular Camada de peptidoglicano mais espessa Ácidos teicóicos Ácidos lipoteicóicos

FATORES DE VIRULÊNCIA Componentes estruturais ATIVIDADE Cápsula inibe a quimiotaxia e a fagocitose; inibe a proliferação de células mononucleares; facilita a aderência a corpos estranhos Peptidoglicano proporciona estabilidade osmótica; estimula a produção de pirogênio endógeno (atividade semelhante à endotoxina); quimiotático para leucócitos (formação de abcessos); inibe a fagocitose Ácido teicóico e lipotecóico regula a concentração de catiões na membrana celular; liga-se à fibronectina Proteína A inibe a eliminação dos microrganismos mediada por anticorpos através da ligação dos receptores Fc de IgG1, IgG2 e IgG4; quimiotática para leucócitos; anticomplementar Membrana citoplasmática barreira osmótica; regula o transporte para dentro e para fora da célula; sítio de enzimas biossintéticas e respiratórias;

FATORES DE VIRULÊNCIA Toxina ATIVIDADE Citotoxinas (a, b, d, g, leucocidina P-V) tóxicas para muitas células, incluindo leucócitos, eritrócitos, macrófagos, plaquetas e fibroblastos Toxinas esfoliativas (ETA, ETB) serina proteases que clivam as pontes intercelulares na camada granulosa da epiderme Enterotoxinas (A-E, G-I) superantigenos (estimulam a proliferação das células T e libertação de citocinas); estimulam a liberação de mediadores inflamatórios nos mastócitos, aumentam o peristaltismo intestinal e a perda de líquidos, bem como náusea e vômito Toxina 1 da Síndrome do Choque Tóxico superantigeno ( estimula a proliferação de células T e a liberação de citocinas); produz extravasamento ou a destruição das células endoteliais

FATORES DE VIRULÊNCIA Enzimas ATIVIDADE Coagulase Catalase converte fibrinogênio em fibrina Catalase catalisa a remoção do peróxido de hidrogênio Hialuronidase hidrolisa o ácido hialurônico no tecido conjuntivo, promovendo a disseminação dos Staphylococcus nos tecidos Hemolisina e fibrolisina dissolve coágulos de fibrina

Toxina Panton Valentine Hemolisina presente em cerca de 2% dos S. aureus Associada à furunculose e pneumonia hemorrágica em jovens e infecção por CA-MRSA

Micro-colônias Variantes Colonizam árvore respiratória, são mais resistentes aos antibióticos e podem provocar infecções de cursos indolentes e recaídas

ADESÃO E COLONIZAÇÃO ( pele e mucosas) ESTADO DE PORTADOR (narina anterior) Contaminação QUEBRA DE BARREIRA INVASÃO (quimiotaxia, opsonização, morte intra-celular) Sepse Local Sistêmica Infecções metastáticas Aderência a próteses Comprometimento de orgãos Pele e partes moles Produção de toxinas Sínd. choque tóxico Intoxicação alimentar Sínd. da pele escaldada

Patogênese Presença do micro-organismo Presença de toxina Invasão local Presença de toxina Micro-organismo colonizando mucosas e/ou pele Micro-organismo colonizando comidas e bebidas (toxina termoestável)

Manifestações clínicas S. aureus Infecções cutâneas e partes moles foliculite, furúnculo, Impetigo, fasciite, pioderma Hordéolo, Hidradenite Supurativa, Mastite Piomiosite Bacteremia e Endocardite; Pneumonia e Empiema; Osteomielite e Artrite Séptica; Infecções do sistema nervoso central: meningite bacteriana (pós-neurocirurgia) abscesso epidural, cerebral, empiema subdural Abscessos viscerais: hepático, esplênico, renal, perirrenal

Grande Patogenicidade Grande capacidade de adesão Grande capacidade de se adaptar em vários meios Grande capacidade de se tornar resistente a múltiplos antibióticos

Doenças causadas por toxinas Sistêmica Localizada Síndrome da pele escaldada Síndrome do choque tóxico estafilocócico Toxi-infecção alimentar

Síndrome da Pele Escaldada Doença de Ritter Causada pela toxina esfoliativa do S. aureus (ETA e ETB 0-2%) Crianças <1 ano e RN – Fonte: colonização do cordão umbilical Colonização de profissionais de saúde Tratamento: Antibioticoterapia sistêmica Tratamento de suporte da pele Reposição hidroeletrolítica

Febre, irritabilidadade, fragilidade cutânea, erupção escarlatiniforme em região peri-oral e áreas flexura Não acomete mucosas (#sínd de Lyell)

Sinal de Nikolsky - 24-48h após, bolhas e erosões Descamação em 3 a 5 dias Auto limitada – dura 4-7 dias- período para a produção de antitoxina

Bolha com conteúdo seroso, sem bactérias

Doença Localizada Aparece em quem tem acs antitoxina (adultos ou transmissão vertical) Bolhas com presença da bactéria em seu conteúdo Impetigo Bolhoso

Síndrome do choque tóxico estafilocócico Colonização por cepas produtoras de toxina Associação com : Infecções vaginais Uso de contraceptivos (DIU, diafragma) Aborto e pós–aborto Procedimentos cirúrgicos (herniorrafia, mamoplastia, artroscopia, contaminação de ferida cirúrgica) Início abrupto, 2 dias após procedimento, sem evidências de infecção local

SCT Estafilocócico Menstrual Não Menstrual Uso de tampão vaginal – o antibiótico altera o pH, concentração de CO2 e O2 que estimula a produção de toxina Não Menstrual S.aureus coloniza qualquer sítio e produz toxina

Síndrome do choque tóxico estafilocócico Critérios para diagnóstico Temperatura > 38,9° C PA sistólica < 90 mmHg Rash com subseqüente descamação, especialmente em palmas e plantas Envolvimento de 3 ou mais dos seguintes orgãos: GI : vômitos, diarréia profusa Muscular: mialgias graves ou elevação de 5x ou mais a CPK Membranas mucosas: (vagina, conjuntiva, faringe) hiperemeadas Rins: Insuficiência renal ( Uréia e creatinina pelo menos 2 x) com piúria na ausência de infecção) Fígado: hepatite ( bilirrubinas, TGO/TGP pelo menos 2 x o limite sup.) Sangue: trombocitopenia < 100.000/mm3 SNC: desorientação sem sinais neurológicos focais

Síndrome do choque tóxico estafilocócico Tratamento D. diferencial: Sepse, dengue, leptospirose, sarampo, SCT estreptocócico – envolvido em infecções de tecidos profundos, alta mortalidade (>50%), debridamento do foco Antibioticoterapia sistêmica Reposição volêmica Suporte, IGEV (?) Exame ginecológico e coleta de material para cultura

Intoxicação alimentar - Causada pela enterotoxina B e outras enterotoxinas que contaminam alimentos (doces cremosos, maioneses) Ocorrência em surtos, transmissão pessoa-a-pessoa (mãos contaminadas) Apresentação: Início abrupto: 2 a 6 horas de período de incubação Sintomas: salivação, náusea, e vômito  Dor abdominal e diarréia Sinais: desidratação e hipotensão Temperatura corporal normal Auto-limitada (sintomas desaparecem em 8 horas) Tratamento : suporte (hidratação e reposição de eletrólitos) Não requer antibioticoterapia

Manifestações clínicas Staphylococcus epidermidis e outros SCN Capacidade de formação de biofilme Agentes Oportunistas Presença de órteses ou próteses Endocardite Infecções de Cateteres e Derivações; Infecções de Próteses Articulares; - Infecções das vias urinárias

Tratamento antimicrobiano de Estafilococcias

Resistência à penicilina Aparece em mais de 80% dos S. aureus Produção de beta-lactamase

Resistência à Meticilina Cassete Cromossômico Estafilocócico (SCC) ilha de cromossoma que carreia resintência SCC mec- resistência à meticilina mec A – altera a PBP2A mec AI, II e III – aparece em clones hospitalares Mec A IV – aparece em CA-MRSA, não carreia multirresitência, associado a produção de toxinas (PVT)

Resistência à Vancomicina Sensível- MIC <4 Intermediário – MIC entre 8 e 32 mutação no peptideoglicano Resistente- MIC >32 aquisição do gen van A que altera a PBP

Resistência aos Macrolídeos Mecanismos: Alteração do ribossoma gene ermA ou ermC (erythromycin ribosomal methylase), resistência cruzada aos macrolídeos, lincosamidas e estreptogramina B (resistência MLSB); Efluxo ativo: codificado pelo gene mrsA (specific methionine sulfoxide reductase), conferindo resistência aos macrolídeos e estreptogramina B; ou Inativação da droga. Resistência MLSB: constitutiva – aparece no TSA induzível- depende da exposição aos macrolídeos TSA com resistência à eritromicina e falsa sensibilidade à clindamicina. - D-teste (disk test), um teste de disco-aproximação. Esse teste envolve a colocação do disco de eritromicina próximo ao disco de clindamicina na placa de antibiograma. Com a difusão da eritromicina através do ágar, a resistência à clindamicina é induzida, resultando em um achatamento da zona de inibição, adjacente ao disco de eritromicina, com a forma da letra D.

Staphylococcus spp oxacilina “S” Produção de beta-lactamase desde 1950 Cefalexina (infecções sem gravidade de pele e partes moles) Oxacilina ou Cefalotina

Staphylococcus oxacilina “R” 40 a 80 % intrahospitalar CA-MRSA (infecções sem gravidade de pele e partes moles) Sulfametoxazol/trimetoprim ou tetraciclinas (doxiciclina ou minociclina) ou clindamicina

Staphylococcus oxacilina “R” Infecções de partes moles com gravidade (profundas, feridas traumáticas ou cirúrgicas, queimados): Vancomicina ou clindamicina ou linezolida ou daptomicina Bacteremias, endocardite Vancomicina ou daptomicina Se EI de prótese associar: Gentamicina (por 2 semanas) e rifampicina (por 6 semanas)

Vancomicina ou linezolida ou clindamicina - Pneumonia por MRSA Vancomicina ou linezolida ou clindamicina -Infecções osteoarticulares Vancomicina ou daptomicina outras opções: sulfatrim + rifampicina linezolida ou clindamicina IMPORTANTE (linezolida): efeitos adversos como síndrome seratoninérgica, trombocitopenia, anemia, acidose lática, neuropatia periférica e toxicidade ocular. Teicoplanina (12mg/Kg/d primeiras 36h, depois 6mg/Kg/d)