Epidemiologia Analítica TESTES DIAGNÓSTICOS 1

CASO CLÍNICO (1) Passo 1: Queixa principal e HPP Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38,8, com calafrios e sudorese. Nega tabagismo.

Passo 1: QP e HPP Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria? Com que probabilidades?

Como valorizar cada sinal/sintoma? Literatura Experiência

O que a literatura nos diz? Tosse e febre

Probabilidade pré-teste Tosse e febre

Probabilidade pré-teste É a probabilidade de existir uma doença (ou seja, a prevalência) em pessoas com aquela condição específica (característica, sinal, sintoma,…) Antes de se conhecer o resultado do exame seguinte…

Passo 1: QP e HPP Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria? Com que probabilidades? DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

Passo 2: Exame físico Facies de angústia, tosse e calafrios. PA= 100/80 mmHg. FC=110 bpm. Tax=38,3 FR=29ipm, sat O2 94% Ausculta pulmonar: roncos diminuição do murmúrio vesicular macicez à percussão da base direita.

Probabilidade pré-teste

Passo 2: Exame físico 1 Como ficam suas probabilidades diagnósticas agora? DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

Passo 3: vamos solicitar uma Radiografia de torax (RX)? Qual a probabilidade do RX ajudar a discriminar pessoas com e sem pneumonia? Se o resultado for positivo? Se o resultado for negativo?

Como posso encontrar informações confiáveis?

Critérios para estudos de acurácia diagnóstica: A – escolha correta dos participantes do estudo. Devem ser incluídos indivíduos com sintomas, tanto com a doença (amplo espectro, de preferência) como sem a a doença. B – o teste diagnóstico estudado deve ser bem definido assim como o padrão-ouro. C – comparação independente e “cega” com o padrão-ouro. D – apresentação de tabela 2x2 com cálculos de Sensibilidade e Especificidade.

O que a literatura nos diz?

Quem foi incluído?

Sensibilidade e especificidade Descrevem o poder de um exame (sinal, sintoma, resultado laboratorial, de imagem…) em discriminar doentes de não doentes… Sensibilidade – é a proporção de pacientes doentes que apresentam resultado positivo no exame Especificidade – é a proporção de pacientes sadios que apresentam resultado negativo no exame

Identificar status Doença Como calcular? Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para Identificar status Doença DOENÇA (padrão-ouro) TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL + a Verdadeiro positivo b Falso positivo a + b - c negativo d Verdadeiro negativo c + d a + c b + d a + b + c + d

Identificação de Opacidade Padrão ouro: TC Identificação de Opacidade TC Opaciade RX Opacidade+ Opacidade- + 83 226 - 108 3006 Total 191 3232 Sensibilidade=83/191= 0,4346=43,5%

Baixa sensibilidade Como interpretar? O que valorizar? De cada 100 pacientes com opacidade diagnosticada na TC, 46 apresentarão opacidade no RX. Ou seja mais de 50% de pacientes com opacidade não serão identificados pelo RX! Quando a sensibilidade é baixa, NÃO POSSO VALORIZAR UM RESULTADO NEGATIVO UMA VEZ QUE HÁ UM ALTO PERCENTUAL DE FALSOS NEGATIVOS.

Identificação de Opacidade Padrão ouro: TC Identificação de Opacidade TC Opaciade RX Opacidade+ Opacidade- + 83 226 - 108 3006 Total 191 3232 Especificidade=226/3006= 0,9301=93%

Alta especificidade Como interpretar? O que valorizar? De cada 100 pacientes em que a TC não mostrou opacidade, em 93 o RX também não mostrou opacidade. Quando a especificadade é muito alta, POSSO VALORIZAR UM RESULTADO POSITIVO => ELE TEM GRANDE PROBABILIDADE DE SER VERDADEIRO POSITIVO, UMA VEZ QUE HAVERÁ POUCOS FALSOS POSITIVOS.

Da sensibilidade e especificidade para a avaliação da “utilidade do teste” Um próximo teste será útil na medida da sua capacidade de aumentar o poder de discriminar doentes de sadios Ou seja, a probabilidade de doença pós-teste dada por este novo teste deve ser maior que a probabilidade de doença pré-teste!

Como calcular a probabilidade pós-teste? A partir da Razão de Verossimilhança!

Razão de Verossimilhança (+ ou -) do resultado de um teste Probabilidade de um doente ter o resultado do teste (+ ou -) Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste (+ ou -) RV= RV>1 =>  chance da presença da doença RV=1 => chance não muda! RV<1 => chance da presença da doença

Razão de Verossimilhança + (RV+) RV+= Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste + Probabilidade de um doente ter o resultado do teste + RV+=VP/FP= sensibilidade/1-especificidade

Razão de Verossimilhança (RV-) RV = Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste Probabilidade de um doente ter o resultado do teste RV =FN/VN= 1-sensibilidade/especificidade

Interpretação da Razão de Verossimilhança Quanto maior a razão de verossimilhança positiva, maior a probabilidade de doença; Quanto menor a razão de verossimilhança negativa, menor a probabilidade de doença.

RV Interpretação > 10 Aumento grande e muitas vezes conclusivo na probabilidade de doença 5 - 10 Aumento moderado na probabilidade da doença 2 - 5 Pequeno aumento da probabilidade de doença 1 - 2 Aumento mínimo na probabilidade de doença 1 Nenhuma mudança na probabilidade de doença 0.5 - 1.0 Redução mínima na probabilidade de doença 0.2 - 0.5 Pequena diminuição na probabilidade de doença 0.1 - 0.2 Diminuição moderada na probabilidade de doença < 0.1 Diminuição grande e muitas vezes conclusivo na probabilidade de doença

Estimando a RV+ do RX Interpretando: RV+= sensibilidade/1-especificidade RV+= VP/FP RV+= chance teste (+) em doentes/chance de teste(+) em sadios RV+=0,4346 / (1-0,9301) RV+=0,4346/0,699=6.21 Interpretando: A chance de um RX mostrando opacidade (teste +) ser de um individuo com TC mostrando opacidade (doente) é de 6,21 vezes a de um RX mostrando opacidade (teste+) a chance de ser de um individuo TC não mostrando opacidade (sadio).

Estimando a RV- do RX Interpretando: RV-= 1-sensibilidade/especificidade RV-= FN/VN RV-= chance teste (-) em doentes/chance de teste(-) em sadios RV-= 0,5654 /0,9301 RV-=0,61 Interpretando: A chance de ausencia de opacidade ao RX (teste -) em indivíduos com opacidade na TC (doentes) é 0,61 a chance de ausencia de opacidade ao RX (teste-) com ausencia de opacidade na TC (sadios)

Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós-teste Probabilidade pré-teste ou probabilidadepre (probabilidade ou prevalência no grupo segundo as características do paciente ) Para os curiosos.... 1. Transformar a probabilidade em chance Chancepre=Probabilidadepre/(1-probabilidadepre) 2. Multiplicar Chancepré pela RV => Chancepos Chancepos = Chancepré X RV 3. Transformar a Chancepos em probabilidadepos Probabilidadepos = Chancepos/(1+ Chancepos) =(((probp)/(1-probp))*rv)/(((1+probp)/(1-probp))*rv)

Forma gráfica para calcular a probabilidade pós-teste Saber o quanto o novo teste muda a probabilidade da doença (em relação ao pré-teste) Nomograma

Nomograma : aplicação na prática clínica Probabilidade pós-teste a partir da RV+: Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade pré-teste e de um resultado positivo do teste. Probabilidade pós-teste a partir da RV-: Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade pré-teste e de um resultado negativo do teste. Probabilidade pré-teste: Probabilidade da doença atribuída, antes do teste (geralmente história e exame físico) Prob pré-teste RV Prob Pós-teste

Probabilidade pós-teste Varia de acordo com A probabilidade pré-teste no momento de solicitar o exame em teste (varia de individuo a individuo) Da sensibilidade e da especificidade do teste (que podem ser combinadas na RV)

Qual a probabilidade pos-teste?

Sabendo dessa probabilidades pos-teste Devemos solicitar o RX? Caso o resultado seja positivo, qual a conduta (RX com opacidade)? Caso o resultado seja negativo (RX sem opacidade)

CASO CLÍNICO (2) Passo 1: Queixa principal e HPP Mulher de 54 anos atendida na UPA Sedentária, IMC=24.8. QP: tosse há 3 dias, tem secreção amarelada e febre de 38,8 e fadiga. Nega quadros respiratórios crônicos e outras co-morbidade.

Passo 2: Exame físico (2) PA= 130/80 mmHg. FC=95 bpm. Tax=38,3 FR=30ipm, sat O2 95% Ausculta pulmonar: Roncos e sibilos Murmúrio vesicular levemente diminuído em ambas as bases

Qual a probabilidade pos-teste?

Cálculo pela planilha “cálculo rv” Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós teste Cálculo pela planilha “cálculo rv”