Sedação e analgesia: Enf. Jussara dos S Sedação e analgesia: Enf. Jussara dos S. Valentini Especialista em Emergência Mestranda em Terapia Intensiva Cursando pós graduação em Cardiologia

“A Medicina cura, às vezes, alivia de vez em quando, consola sempre”. Hipócrates

Humanização na UTI: Proximidade Assistência Presença Compromisso Respeito Dedicação

Quais são os pct. Que necessitam de UTI? Grave ou potencialmente grave Idoso, jovem, criança Diversas patologias Dependência equipamentos Possibilidade de Morte

Ambiente da UTI: • Onde se lida com os limites da vida e da morte local estranho e assustador • Onde se lida com os limites da vida e da morte • Nela se atendem “casos ou doenças graves” • Nela não se admitem falhas ou indecisões • Nela as vezes se “tecnicaliza” a assistência

Sentimentos do pct. De UTI??????? Você já parou para pensar????????

Insegurança - medo:

Culpa:

castigo:

desconhecido:

Separação e saudade

Solidão:

Possibilidade de despedida:

Espera da familia / um rosto conhecido

Perda de renda:

Esperança:

Horizonte do pct.

Alívio da dor:

Dor: Se manifesta em cada indivíduo de forma única; A percepção do estímulo desagradável vai depender da realidade de cada um; Fatores orgânicos, emocionais, sociais, culturais e espirituais; Todo tipo de dor induz ao sofrimento evitável;

Equipe de enfermagem: Posição estratégica; Assistência 24h; O controle eficaz da dor é um dever dos profissionais e direito do pct.;

Analgesia e sedação: Analgesia: ausência ou supressão da dor; Situações dinâmicas que necessitam avaliações constantes; Escalas de dor e sedação devem ser precisos, simples, reprodutíveis, disponíveis e que possibilite controle do pct. grave.

Monitorização da analgesia: Intensidade; UTI = Dificuldade em obter informações (doença e privação do sono); Caráter; Região, órgão ou sistema (s) comprometidos; Duração e padrão de ocorrência; Etiologia.

Analgesia ideal: Rápido início e duração de ação Não tenha risco de acúmulo Fácil titulação dose efeito Ação hemodinâmica favorável  Não tenha efeito respiratório  Não apresente abstinência na retirada  Barata

Algumas Drogas utilizadas na UTI (analgésicos): Morfina; Tramadol; Fentanil; Cetoprofeno (Profenid).

Morfina: Efeito máximo no SNC de 15 a 20 minutos; Duração de ação: 3 a 6h; Aumento do risco de depressão respiratória; Efeitos adversos: hipotensão, miose, bradicardia, rigidez muscular, convulsão em recém-nascidos (doses elevadas), retenção urinária e efeito prolongado insuficiência renal;

Fentanil: Potencia analgésica de 60 a 100 x maior que a morfina; Inicio de ação rápido; Duração de ação EV de 30 a 60 minutos; Por tempo prolongado resulta em tolerância; Maior estabilidade hemodinâmica; Pode reduzir o débito cardíaco e bradicardia; Resposta vasopressora.

Tramadol: Eficaz em dore leve e moderada em crianças; Potencia menor que a morfina de 10 a 15 x, porém com menos efeitos colaterais;

Profenid: Pico de ação: 1 a 2h; Contra indicado para pct. Com insuficiência hepática e renal; redução no fluxo sangüíneo dos rins descompensação dos rins Diminui atividade dos diuréticos; Aumenta os efeitos de anticoagulantes orais e heparina = risco de hemorragias; Metabolização hepática.

Sedação: Sedação: alivia ansiedade e agitação, pode ser mínimo, moderada (consciente) ou profunda;

Sedação adequada: Início deve ser após analgesia adequada; Pct. Agitado primeiro identificar a causa; Utilizar menor dose possível = redução grau de tolerância; Dose deve ser redefinida diariamente; Pct. Em VM, os modos do ventilador devem ser ajustados antes de aumentar as doses;

Objetivos de sedação na UTI: Facilitar ao paciente tolerar o ambiente hostil da UTI Minimizar o sofrimento relacionado aos procedimentos rotineiros da UTI (colocação de cateter venoso , coleta de exames, mobilização de pacientes em pós operatório, etc) Prevenção/redução do “stress”

Indicação na UTI: Redução da ansiedade; Redução de consumo de O2; Prevenção de lembranças desagradáveis; Melhora o sincronismo com VM; Restringir pct. Reativo;

Sedação x VM A instituição e manutenção de VM implicam em sedação, analgesia e, em alguns casos, bloqueio neuromuscular, com objetivo de aliviar o desconforto, prevenir assincronia, permitir ventilação efetiva, prevenir extubação traqueal inadvertida e deslocamento de vias aéreas venosas, além de satisfazer as necessidades ansiolíticas, hipnóticas e amnésia desses pacientes.

Sedação insuficiente: Agitação; Deslocamento de dispositivos; Ventilação inadequada; Hipertensão; Taquicardia; Lembranças desagradáveis;

Inconvenientes na superdosagem: Depressão respiratória Íleo paralítico  Hipotensão arterial  Bradicardia  Estase venosa  Aumento do tempo de ventilação  Aumento do tempo na UTI / custos  Impossibilidade de avaliação neurológica

Vantagens no uso de escalas de sedação:  Diminuir o risco de “excesso -Sedação” e de “insuficiencia- Sedação”  Objetivos definidos para titulação dose resposta  Facilita comunicação médico – fisioterapeuta - enfermeira  Comparabilidade de efeito de drogas

Escala de sedação de Ramsay: PACIENTE DESPERTO 1-ANSIOSO E/ OU AGITADO 2- COOPERATIVO, ORIENTADO OU TRANQUILO 3- PACIENTE SOMENTE RESPONDE A COMANDOS PACIENTE ADORMECIDO 4- RESPOSTA RÁPIDA A ESTÍMULO PATELAR OU SONORO ALTO 5- RESPOSTA VAGAROSA 6- NENHUMA RESPOSTA

Escala de sedação – agitação (SAS): 7. Agitação perigosa 6. Muito agitado 5. Agitado 4. Calma e cooperativo 3. Sedado 2. Muito sedado 1. Inacordável

Algumas Drogas utilizadas em UTI (sedativos): Midazolam; Propofol; Cetamina; Diazepam; Tiopental; Flumazenil

Midazolam (benzodiazepínico): Rápido inicio de ação e meia-vida de eliminação curta; 3 a 4 X mais potente que o diazepam Provoca amnésia Início de ação de 1 a 3 min. Duração de ação de 1 a 4h Se administrado por mais de uma semana pode continuar por até 48h após retirada; Metabolização hepática.

Midazolam (diazepínico): * Promover sedação adequada durante VM prolongada, uso concomitante com opióides; * Uso com opóides aumenta o risco de depressão respiratória; * Risco de hipotensão; * Uso prolongado induz a tolerância; * Retirada abrupta leva a síndrome da abstinência.

Propofol: Anestésico EV, com rápido inicio de ação 40 seg.; Leva ao despertar após suspensão da infusão; Indicado para sedação profunda; Proporciona hipnose e prejudica formação de memória; Não possui ação analgesia;

Propofol: * Propriedades anticonvulsivas e reduz pressão intracraniana; * Pode provocar hipotensão, bradicardia e dor local da infusão; * Pode levar a tolerância e a sindrome de abstinência; * Não esta indicado para uso prolongado e nem em criança abaixo de 3 anos (acidose metabólica e morte); * Metabolismo hepático.

Cetamina (Ketalar): Produz: sedação, amnésia e analgesia; Ação rápida 1 min. EV; Reduz broncoespasmo; Efeitos colaterais: taquicardia, hipertensão, aumento de secreção de vias aéreas e espasmo laríngeo, consumo de O2 cerebral, aumento da pressão intracraniana (contra indicado para estes pct.); Metabolizado hepático.

Diazepam (Benzodiazepínico): Cada vez menos utilizada; Vida longa de 20 a 50h, vários dias para recuperação dos efeitos; Hipnótico ativo; produzindo sedação prolongada quando utilizado em doses repetidas; Pico de ação EV 3 a 4 minutos; Aplicação EV pode causar depressão respiratória e hipotensão; Metabolismo Hepático.

Tiopental: Uso em sedação prolongada; Na falha dos opióides e benzodiazepínicos; Ação rápida; Provoca depressão respiratória /via aérea prévia; Efeitos adversos: depressão miocárdica, hipotensão,tosse, laringoespasmo e anafilaxia; Não devem ser administrado em crianças com asma/estimula a liberação de histamina; Indicação: mal convulsivo, TCE, e hipertensão intracraniana grave; Uso prolongado pode resultar em tolerância e abstinência; Produz instabilidade hemodinâmica.

Flumazenil: Reverte depressão respiratória, amnésia efeitos sedativos; Pct. Com histórico de convulsão pode desencadear a mesma.

Bloqueadores neuromusculares: Droga que interrompe ou simula a transmissão dos impulsos nervosos na junção neuromuscular esquelética, causando paralisia dos músculos esqueléticos; Vias aéreas avançadas.......... Devem ficar limitados / modos de VM.

Uso de bloqueadores neuromusculares: Fundamental: ANALGESIA E SEDAÇÃO SUFICIETES; PROVER HIPNOSE E VM...........

Bloqueadores neuromusculares: EFEITOS COLATERAIS: * ATROFIA MUSCULAR * TROMBOSE VENOSA PROFUNDA * UP * LESÃO NERVOSA POR COMPRESSÃO * LESÃO CORNEANA * PARALISIA PROLONGADA * FRAQUEZA MUSCULAR * TAQUI OU BRADICARDIA INDICAÇÃO: * INADAPTAÇÃO A VM COM SEDAÇÃO ADEQUADA * HIPERTENSÃO INTRACRANIANA * INTUBAÇÃO TRAQUEAL * INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA * TÉTANO * HIPERTERMIA MALIGNA /EVITAR TREMORES

Drogas bloqueadores musculares: Quelicin; Pancurôneo (Pavulon) ;

Quelicin (cloreto de Succinilcolina) Início de ação: 1 a 2 min.; Curta duração: 2 a 4min.; Não deve ser utilizado para bloqueio neuromuscular longo Facilitar intubação traqueal rápida; Profundo relaxamento muscular = depressão respiratória e apnéia; Efeitos colaterais: hipertermia maligna, fasciculações, dor muscular, aumento pressão: intra-ocular, craniana e gástricas, arritmias, hiperpotassemia fatal, atrofia muscular e bradicardia; Posologia: EV . Apresentação: 100 ou 500mg;

Pancurônico (Pavulon): Inicio de ação em torno de 3 minutos; Duração longa: 100 a 130 min.; Efeitos colaterais: taquicardia, hipertensão ou hipotensão, liberação histamina/ broncoespasmo, insuficiência renal e hepatica; Posologia: Infusão contínua ou doses intermitentes de 1/1h;

Descrição de alguns autores: Incidência de agitação: 57 - 71% Sessler et al. Chest 102: 191-3, 1992 Fraser et al. Pharmacotherapy 20: 75-82, 2000 Lembranças de bloqueio neuro-muscular = 36% Wagner et al. Phamacotherapy 358, 1998 Remoção de Aparelhos e Cateteres = 28% Frase et al. IPA 36: 499-503, 1999 Lembranças desagradáveis = 90% Bergbom-Engberg et al. Crit Care Med 17: 1068-71, 1989 Sedação contínua aumenta tempo de internação na UTI Kollef et al. Chest 114: 541-45,

Cuidados de enfermagem: Higiene ocular com SF 0,9% e epitezan Higiene oral com clorexedine (escova) Alternância de decúbito 2/2h Hidratação = prevenção de UP Avaliação sinais e sintomas de dor Avaliação do nível de sedação (ramsay) Aspiração de vias aéreas Pausa dieta durante movimentação de pct. (risco broncoaspiração) Cuidados com extubação e retirada acidental de dispositivos Estar atento a sincronia do pct. Com VM ( padrão respiratório, SPO2) Estar atento para alterações de SV – pode ser dor ou sedação insuficiente

Bibliografias: Enfermagem Unidade de Terapia Intensiva. Cheregatti, A.L, Amorim, C.P. Oliveira, A.C. 1ª ed. São Paulo: Martinari, 2010. BRESOLIN, N. L.; FERNANDES, V. R. As Recomendações da AMIB sobre Analgesia, Sedação e Bloqueio. Neuromuscular em Terapia Intensiva. www.huwc.ufc.br/arquivos/biblioteca.../1179857336_98_0.pdfSimilares. acesso junho 2012. CICARELLI, D.; BENSEÑOR, F. E. M; Sedação e Analgesia em Terapia Intensiva. Rev Bras Anestesiol 2003; 53: 5: 680 – 693. www.scielo.br/pdf/rba/v53n5/v53n5a16.pdf. acesso em junho 2012 VILELA H., FERREIRA D.,Analgesia, Sedação e Relaxamento Neuromuscular no Doente Ventilado em Cuidados Intensivos Cardíacos.Parte II Sedação.Rev. Port Cardiol 2006; 25 (2): 217-229. repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/.../Vilela%20Ha.pdf acesso em agosto 2012 www.unifesp.br/dcir/anestesia/prot_sedacao.pdf; www.amib.org.br/simposio-sedação; www.sobrati.com.br/protocolo.htm

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