APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO Universidade Estadual de Santa Cruz Colegiado de Medicina Estágio Supervisionado em Emergências e Trauma APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO Acadêmicas: Joseane Leite e Jully Dutterle Residente: MR1 Adelço Mota Preceptor: Prof. João Correia Itabuna - Bahia Março - 2011

IDENTIFICAÇÃO M.P.S., 23 anos, sexo masculino, solteiro, trabalhador rural, ensino fundamental incompleto, católico, natural de Ubatã - BA e procedente de Itamarati - BA. Data: 03 de março de 2011 Local: Pronto Socorro do HBLEM Informante: o próprio paciente Grau de informação: regular

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL Paciente vítima de ferimento por arma branca (punhal), golpe único, em região toracoabdominal posterior a direita há aproximadamente 3 horas da admissão. Evoluiu com sangramento no ferimento e dor intensa, ventilatório-dependente, em hipocôndrio direito. Foi atendido inicialmente no hospital de Ibirapitanga – BA, onde foi realizado sutura da lesão e encaminhado ao PS do HBLEM.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO Geral Paciente deu entrada no PS em REG, LOTE, gemente com facies de dor. Pele e mucosas coradas, hidratadas.Taquipnéico, eucárdico e afebril Vias aéreas e controle de coluna cervical Comunicação verbal presente e satisfatória Colar cervical ausente Reanimação: Ø A

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO Respiração Paciente acianótico com respiração superficial rápida, expansão simétrica dos hemitoraces. FR: 28ipm Ausculta pulmonar: MVBD sem RA Reanimação: Ø B OXIGÊNIO SUPLEMENTAR OXÍMETRO DE PULSO

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO C Circulação Nível de consciência: levemente ansioso Pele corada, extremidades aquecidas Pulso cheio e regular FC: 88bpm PA: 120 x 70 mmHg CLASSIFICAÇÃO DE PERDA SANGUÍNEA CLASSE I – até 750ml de perda (3:1) = 2.250ml

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO C Sangramentos Lesão em região infraescapular direita, cortante de 2 – 3 cm de comprimento e profundidade não determinada, suturada, pouco edemaciada, com pequeno sangramento pelas bordas.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO C Reanimação 2 acessos venosos periféricos Coleta de sangue: tipagem sanguínea e hemograma Infusão de S.F. a 0,9% a temperatura ambiente, volume de 2.000ml, rápido

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO D Disfunção Neurológica ECG: 15 Pupilas isocóricas e fotorreagentes Exposição Sem demais lesões E

MEDIDAS AUXILIARES Sonda vesical Diurese clara, sem alterações Volume satisfatório (> 0,5ml/Kg/hora) Sonda nasogástrica Ø Hemogasometria Radiografias Radiografia de tórax AP Radiografia de abdome AP em decúbito dorsal

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Alergias - Negou alergias Medicamentos - Negou uso de medicamentos Passado médico - Negou adoecimentos prévios, internamentos ou cirurgias Líquidos e alimentos - Ingesta alimentar > 6 horas Ambiente e eventos do trauma

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA EXAME FÍSICO Cabeça e Face Coluna cervical e pescoço Tórax Descrito anteriormente Abdome Plano, peristáltico à ausculta, timpânico, tenso à palpação, doloroso e com reação muscular voluntária, principalmente em HD.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA EXAME FÍSICO Períneo/reto Sem alterações à inspeção. Toque retal não foi realizado Sistema músculo-esquelético Sistema nervoso

REAVALIAÇÃO Sinais vitais mantidos (Classe I) Tórax: Ausculta pulmonar com redução de MV em base de HTX D Expansão rápida do hematoma em ferimento – hematoma dissecante – com sangramento pelos pontos de sutura # Conduta: Abertura dos pontos de sutura Exploração do ferimento Constatado ferimento penetrante em peritôneo parietal

MEDIDAS AUXILIARES

EXAMES LABORATORIAIS Hemograma (03/03/11) Hb: 12.0 Ht: 37.0 Leucócitos totais: 24.500 (B:0, E:1, Bst:0, Seg:82, L:10, M:4) Plaquetas: 158.000

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS P1. Trauma toracoabdominal penetrante por AB - Lesão hepática (40%) - Lesão de intestino delgado (30%) - Lesão diafragmática (20%) - Lesão de cólon (15%) P2. Hemotórax a Direita TRATAMENTO DEFINITIVO Laparotomia exploratória Drenagem torácica em selo d’água

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO Risco nutricional: IMC: 23,4 Risco de TEP/TVP: Baixo – Deambulação precoce ASA – IE Risco cardiológico Goldman: Classe II (7 pontos) Goldman modificado: Classe I (0 pontos)

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO Risco de contaminação do sítio cirúrgico Relacionados ao paciente: Ø Fatores ambientais: Ø Relacionados ao tto: presença de drenos/cirurgia emergencial Tipo de cirurgia quanto a contaminação Cirurgia potencialmente contaminada (< 6horas)

DESCRIÇÃO CIRÚRGICA 1° Tempo: Drenagem torácica PCT em DDH + Anestesia Geral + assepsia; Incisão no 7° EIC na LAM com abertura por planos até cavidade pleural; Introdução de dreno de tórax n°38 e conexão deste ao sistema fechado em selo d’água; Drenado 600ml de sangue Fixação do dreno a pele e curativo

DESCRIÇÃO CIRÚRGICA 2° Tempo: Laparotomia Exploratória Paciente em DDH + Anestesia Geral + assepsia+ CCE; Incisão mediana supra-umbilical e abertura da parede; Inventário: Pouca quantidade de sangue livre na cavidade, pequena lesão diafragmática e em face posterior do fígado. Sem hematoma retroperitoneal ou lesões de vísceras ocas. Toalete da cavidade; Revisão hemostática; Fechamento por planos Limpeza e curativo

PRESCRIÇÃO MÉDICA - POI Dieta zero SG a 5%, 2.000ml, EV, 49gts/min NaCl a 20% - 10ml em cada SG KCl a 10% - 10ml em cada SG Glicose a 50% - 40ml em cada SG SF a 0,9%, 1.500ml, EV, 49gts/min Cefazolina, 1g, EV de 8/8h (D0/D1) Dipirona, 1g, EV de 4/4h Diclofenaco 75mg/ml, 1 ampola, IM de 12/12h Dolantina, 1 ampola, sol. 2:8, fazer 3ml, EV se dor intensa Ranitidina, 1 ampola, EV de 8/8h Plasil, 1 ampola, EV de 8/8h Quantificar débito do dreno de tórax e cateter vesical Curativo diário + cuidados gerais + sinais vitais Solicitado Radiografia de Tórax pós-drenagem

EVOLUÇÃO – 1° DPO Dor moderada em HD, ventilatório dependete Diurese em 8h: 800ml, clara Dreno de tórax em 8h: 1.050ml de secreção hemática (oscilante) Ao exame, REG, LOTE, eucárdico, taquipnéico (28ipm), afebril. Expansibilidade pulmonar reduzida. MV reduzido em base de HTXD. Abdome plano,RHA+, tenso, discretamente doloroso a palpação. FO com sec. serosanguinolenta em curativo # Conduta Introduzido dieta líquida Retirado sonda vesical Mantenho cefazolina (D1/D1)

EVOLUÇÃO – 2° DPO Melhora importante da dor em HD Dieta bem aceita, sem náuseas ou vômitos Eliminações fisiológicas presentes, sem alterações Dreno de tórax em 24h: 300ml, secreção hemática,oscilante. Ao exame, BEG, eucardico, taquipneico (28ipm) e afebril. Melhora na expansibilidade pulmonar. MV pouco reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, levemente doloroso. FO: limpa e seca # Conduta Mudança de dieta para branda e suspensão da hidratação venosa Altero diclofenaco para SN e suspendo resgate de Dolantina Retirada a cefazolina

EVOLUÇÃO – 3° DPO Dor discreta no local de drenagem e FO abdominal Dieta bem aceita e eliminações fisiológicas presentes, sem alterações. Dreno de tórax em 24h: 300ml, secreção serohemática, pouco oscilante Ao exame, BEG, eucardico, eupneico e afebril. MV pouco reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, indolor. FO: limpa e seca # Conduta Solicitado radiografia de tórax

EVOLUÇÃO – 4° DPO Assintomático Dreno de tórax em 24h: 100ml, secreção serohemática, pouco oscilante Ao exame, BEG, eucardico, eupneico e afebril. MV discretamente reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, indolor. FO: limpa e seca # Conduta Retirado dreno de tórax Solicitado radiografia de tórax de controle

EVOLUÇÃO – 5° DPO Assintomático Ao exame, BEG, eucardico, eupneico e afebril. MV discretamente reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, indolor. FO: limpa e seca # Conduta - Alta hospitalar