Anemias Hemolíticas (continuação) Prof. Rodrigo Alves do Carmo Referência: Hoffbrand, A.V.; MOSS, P.A; PETTIT, J.E.: Fundamentos em Hematologia. 6ª ed.

DOENÇAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS: Anemias Hemolíticas Imunológicas Anemias hemolíticas autoimunes Anemias hemolíticas aloimunes Anemias hemolíticas induzidas por drogas Síndrome da Fragmentação dos Eritrócitos Hemoglobinúria da marcha Infecções Agentes Químicos e Físicos Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI): Por Ac quentes Por Ac frios

 AHAI por Ac quentes: Clínica: Qualquer idade e sexo; Hemácias revestidas por IgG ou complemento: ingeridas por Mac. do SRE (h.extravascular) Clínica: Qualquer idade e sexo; Gravidade variável; Esplenomegalia; Drogas como metildopa, fludarabina Associada a PTI  síndrome de Evans Secundária ao LES

 AHAI por Ac quentes: Exames Laboratoriais: TAD positivo (Coombs direto positivo), principalmente a 37ºC Hemograma: Esferocitose + reticulocitose

 AHAI por Ac quentes: TRATAMENTO: Eliminar a causa (droga) Corticosteróides (prednisolona)  IgG responde melhor que complemento Esplenectomia em casos que não respondem bem aos corticosteróides Imunossupressão: azatioprima, ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina, micofenolato de mofetil

 AHAI por Ac Frios: Ac IgM contra Ag “I”  hemólise intra e extravascular Monoclonal  idiopática ou linfoproliferativas Policlonal  pós-infecciosa: mononucleose infecciosa (EBV), pneumonia por Mycoplasma pneumoniae Os Ac são eluídos em temperaturas mais quentes in vivo

 AHAI por Ac Frios: Clínica: Anemia crônica, agravada pelo frio; Icterícia leve (...) e esplenomegalia podem estar presentes Acrocianose na ponta do nariz, orelhas e dedos

 AHAI por Ac Frios: Exames Laboratoriais: Hemograma: Esferocitose menos marcante que AHAI por Ac quentes; Bilirrubina indireta elevada; TAD positivo (somente C3d na superfície dos eritrócitos)

 AHAI por Ac Frios: Tratamento: Clorambucil pode ser útil nas variedades crônicas; Esplenectomia, somente se houver esplenomegalia; Esteróides são ineficazes; *Excluir Linfomas nos casos idiopáticos

Esfregaço na AHAI Ac quente Esfregaço na AHAI Ac frio

Caso Clínico Homem; 52 anos Glicose: 89 VR: 60 – 99 mg/dL Hemoglobina Glicada: 5,08% VR: 4,8 – 5,9% (A1C) Creatinina: 0,8 VR: 0,4 – 1,3 mg/dL TGO: 41 U/L VR: até 40 U/L TGP: 28 U/L VR: até 41 U/L

Sangue total (sedimentação espontânea)

Sangue total

Teste de Coombs Direto

Teste de Coombs Direto

Anemias hemolíticas Aloimunes: Transfusão de sangue com ABO incompatível e DHRN Transplantes (rim, fígado, coração e medula óssea  linfócitos do doador)

Anemias Hemolíticas imunológicas induzidas por drogas: Induzida por Ac contra droga-membrana: penicilina e ampicilina Deposição de complemento na droga-proteína (Ag-Ac na superfície da hemácia): quinidina, rifampicina Anemia hemolítica auto-imune verdadeira (precipitada por metildopa, fludarabina – papel incerto)

SÍNDROMES DA FRAGMENTAÇÃO DOS ERITRÓCITOS Dano físico dos eritrócitos: Válvula cardíaca artificial ou enxertos artificiais Anemia hemolítica microangiopática (por filamentos de fibrina): Septicemia por meningococo CIVD; Hipertensão maligna; Síndrome hemolítico-urêmica; Púrpura Trombocitopênica Trombótica

SÍNDROMES DA FRAGMENTAÇÃO DOS ERITRÓCITOS Exames Laboratoriais: Esfregaço: fragmentos de eritrócitos (esquizócitos) hipercorados Anomalias de coagulação na CIVD com baixa de plaquetas

Esfregaço sanguíneo na anemia microangiopática

HEMOGLOBINÚRIA DA MARCHA Dano físico dos eritrócitos  entre pequenos ossos dos pés durante marcha prolongada ou corrida Esfregaço sanguíneo: Esquizócitos

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INFECCIOSAS Quadros infecciosos precipitam crise hemolítica aguda em indivíduos com Def. G6PD Anemia microangiopática, p.e. septicemia por pneumococo e meningococo Malária (Plasmodium) Clostridium perfringens  hemólise intravascular com microesferocitose intensa

ANEMIA HEMOLÍTICA POR AGENTES QUÍMICOS E FÍSICOS Dapsona e sulfasalazina  hemólise intravascular oxidativa com formação de corpos de Heinz Doensa de Wilson  anemia hemolítica aguda por ↑ [Cu] Intoxicação por chumbo, clorato e arsina  hemólise grave Queimaduras graves  acantocitose ou esferocitose

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) Doença clonal de células-tronco da M.O.  1-1,5 casos em 1.000.000 Mutação do gene cromossomo X, que codifica a fosfatidil-inositol-glicana-proteína A (PIG-A) Há deficiência na síntese de glicosil-fosfatidil-inositol (GPI), que é responsável por ligar-se a várias proteínas de membrana celular  ausência de CD55 (DA) e CD59 Torna a célula sensível ao complemento, resultando em hemólise intravascular crônica

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) Alterações Laboratoriais: Hemossiderinúria  pode causar def. Fe Teste de HAM positivo  lise de hemácias em soro de pH baixo (ácido)

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) Tratamento: Insatisfatório; Reposição de Fe na anemia; Anticoagulação com Warfarina; Imunossupressão pode ser útil; Transplante alogênico de medula óssea é o tratamento definitivo; A doença regride ocasionalmente; Sobrevida de 10 anos.

Principais características hemolíticas Hemólise Intravascular Hemólise Extravascular Hemoglobinemia Hemoglobinúria Hemossiderinúria Meta-hemalbuminemia ↓Haptoglobina Hiperplasia eritróide Reticulocitose Poiquiloitose (esferócitos, hemácias contraídas e esquisócitos, equinócitos, distorcidas) ↑ da auto-hemólise (def. de PK – não corrigida por glicose) Esplenomegalia Bilirrubinemia (indireta) ↑ Urobilinogênio urinário ↑ estercobilinogênio fecal Poiquilocitose (esferocitose, ovalocitose, eliptocitose) ↑ Fragilidade osmótica (esferocitose hereditária) ↑ auto-hemólise (esferocitose hereditária-corrigida por glicose)