Alterações no Metabolismo dos Lipídios

Classificação dos Lipídios Ácidos Graxos: Saturados Insaturados Monoinsaturados Poliinsaturados

Classificação dos Lipídios Ésteres do glicerol: Triglicerídeos (Triacilgliceróis) Fosfolipídeos R ½ = ácidos graxos X = colina [(CH2)2 N(CH3)3]: lecitina X = etanolamina, serina ou inositol: cefalinas

Classificação dos Lipídios Derivados da esfingosina: Esfingomielinas Glicoesfingolipídeos Terpenos: Vitamina A Vitamina E Vitamina K

Classificação dos Lipídios Derivados esteróides: Colesterol e ésteres de colesterol Hormônios esteróides Ácidos biliares Vitamina D

Ácidos Graxos Compostos muito reduzidos  liberam muita energia (-oxidação  acetil-CoA  ciclo de Krebs). Espécie humana pode sintetizar a maioria dos ácidos graxos, com exceção do ácido linoleico e linolênico (essenciais). Participam fundamentalmente da síntese de lipoproteínas e prostaglandinas.

Colesterol Encontrado em praticamente todas as células e líquidos orgânicos. Maior parte do colesterol é sintetizada pelo fígado e outros tecidos a partir de moléculas mais simples  acetato. 2/3 do colesterol está sob a forma esterificada. Produção de ácidos biliares, hormônios esteróides, vitamina D.

Biossíntese do Colesterol Cerca de 2% (~ 1,5 g) de todo o colesterol do corpo é renovado todo dia. A dieta corresponde a 150-300 mg/dia. O colesterol é sintetizado a partir da Acetil-CoA. 90% da síntese in vivo ocorre no intestino e no fígado (apesar de todas as células terem a capacidade).

Ingestão de TGD’s (Alimentação) Emulsificação: formação de micelas a partir de sais biliares, no intestino delgado. Degradação a partir da lipase pancreática:

Cs. Intestinais absorvem os ac Cs. Intestinais absorvem os ac. graxos, glicerol e MGD e formam novamente os TGD’s. Os TGD’s são ligados a apoproteínas, formando lipoproteínas, para poderem ser transportados pelo sangue. Apoproteínas Triglicerídeos e Ésteres de colesterol Colesterol Fosfolipídios

Lipoproteínas: classes TGD PROTEÍNAS COLESTEROL DENSIDADE Quilomícrons 90 % 2 % 4 % 0,95 VLDL 60 % 10 % 0,95 a 1,006 IDL 10-30 % 25 % 30 % 1,006 a 1,019 LDL 20 % 50 % 1,010 a 1,063 HDL 5 % 15 % 1,063 a 1,210

Apoproteínas Pertencem a classes designadas por letras (A, B, C, D e E) e sub-classes por números romanos (I, II, III, IV e V). Ex.: Apo AI; Apo CII; Apo B48; Apo B100, etc. Funções: Ativar enzimas envolvidas no metabolismo lipídico (LPL, LCAT). Manter a integridade estrutural do complexo lipídeo/proteína. Transportar os lipídeos para as células através do reconhecimento de receptores de superfície.

Quilomícrons Os ácidos graxos livres, MGD’s e glicerol que penetram nas células da mucosa do intestino delgado e posteriormente se recombinam em TGD’s, são incorporadas em QUILOMICRONS. Possuem uma camada externa delgada de fosfolipídeos, colesterol e apoproteínas (apo B-48, apo C-II e apo E). Internamente possuem um núcleo central de TGD’s e ésteres de colesterol.

Quilomícrons Nos capilares do tec. adiposo, m. cardíaco e m.esquelético, a lipoproteína-lipase é ativada pela apo C-II e cliva grande parte do TGD, hidrolisando-o a AGL e glicerol. Os AGL são: 1) utilizados para produção de energia, 2) transportados para o fígado ligado a albumina ou 3) reesterificados formando TGD’s nas células adiposas. O restante dos quilomícrons (“remanescente”) é metabolizado no fígado.

VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa) Formada no fígado a partir de TGD’s, colesterol, fosfolipídeos e apo B-100 e C-II. Estruturalmente semelhante aos quilomícrons. Nos tecidos, a lipoproteína-lipase (ativada pela apo C-II) hidrolisa os TGD’s para liberar AGL, produzindo “remanescentes de VLDL”.

VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa) Remanescente é captado pelo fígado, sendo aproximadamente metade convertida em LDL pela adição de ésteres de colesterol. LCAT COLESTEROL ÉSTERES DE COLESTEROL

LDL (Lipoproteína de Densidade Baixa) Menor conteúdo de TGD e maior de colesterol, ausência de apo C-II. São captadas pelas células teciduais a partir de receptores específicos e metabolizadas. Parte do colesterol é utilizado pela célula, e outra parte é liberada para o meio extracelular. Importante elemento no processo aterogênico.

Papel do LDL-c

HDL (Lipoproteína de Densidade Alta) Sintetizadas no intestino e no fígado; formadas principalmente por apo A-I e fosfolipídeos. Inicialmente, apresentam formato de disco, sendo chamadas de HDL nascentes. As HDL têm grande importância no transporte de colesterol dos tecidos periféricos para o fígado (transporte reverso de colesterol).

Transporte reverso de colesterol As HDL nascentes captam colesterol não-esterificado dos tecidos periféricos pela ação da enzima lecitina-colesterol-acil-transferase (LCAT), formando as HDL maduras. Estas levam o colesterol para o fígado por duas vias: 1) diretamente e 2) transferindo os ésteres de colesterol para outras lipoproteínas (principalmente as VLDL), pela ação de uma proteína de transferência de ésteres de colesterol (CETP – proteína de transferência de ésteres de colesterol).

Transporte reverso de colesterol Uma vez no fígado, o colesterol proveniente dos tecidos pode ser reaproveitado, participando de outras vias metabólicas, ou excretado na bile (principal via de eliminação), com reabsorção de cerca de dois terços do mesmo (ciclo êntero-hepático).

Papel do HDL-c: transporte reverso do colesterol

Lipoproteína (a) Lp (a) Lipoproteína com estrutura básica semelhante à da LDL. Formada pela ligação da Apo (a) com a apo B-100. Seus níveis séricos são determinados geneticamente e não sofrem influências ambientais significativas. Estudos têm sugerido que valores séricos elevados de Lp(a) constituem um fator de riso para doença aterosclerótica.

Dislipidemias Alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos das lipoproteínas.

Valores de referência para diagnóstico das dislipidemias em adultos > 20 anos

Dislipidemias Classificação laboratorial: Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do CT, geralmente por aumento do LDL-c. Hipertrigliceridemia: elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM. Hiperlipidemia mista: valores aumentados de CT e TG. HDL-c baixo: com ou sem aumento de LDL ou TG.

Dislipidemias Classificação etiológica: Dislipidemias primárias: causas genéticas. Ex.: apo C-II, LPL, apo B-100, receptor de LDL. Dislipidemias secundária: à doença  ex.: Diabetes Mellitus. à medicamentos  ex.: corticosteróides. hábitos de vida  ex.: obesidade, alcoolismo.

DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS Perfil lipídico: Colesterol Total (CT). Triglicerídeos (TG). HDL-c. LDL-c. Fórmula de Friedwald: LDL-c = CT – HDL-c – TG / 5

DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS Lipoproteína(a) – Lp(a)  associada a eventos cardiovasculares. Homocísteina (HCY)  associada a disfunção endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose. Proteína C reativa ultra-sensível (PCR-us)  marcador de processo inflamatório. Fibrinogênio  determinante de trombose (fator de risco cardiovascular).

Variações nas Dosagens de Lipídios Analíticas: Relacionadas à metodologia e procedimentos. Pré-analíticas: Variabilidade biológica. Duração do jejum. Postura durante coleta. Duração do torniquete.

Variabilidade Biológica As variações médias em indivíduos saudáveis, em termos de Coeficiente de Variação, podem ser resumidas em: CT, HDL-C e LDL-C cerca de 10%; TG cerca de 25%.

Duração do Jejum A padronização para a coleta recomenda jejum de 12 a 14 horas. Intervalos maiores ou menores podem interferir nos resultados

Postura Durante Coleta É recomendável que a punção venosa seja realizada no paciente sentado pelo menos por 10 a 15 minutos para evitar variações ortostáticas da volemia e garantir a consistência entre as dosagens.

Duração do Torniquete Após 1 minuto de torniquete pode haver hemoconcentração e, com relação ao perfil lipídico, ocorrer aumento de cerca de 5% no CT. Este efeito pode chegar a 10 a 15% com durações superiores a 5 minutos. Visando minimizar o “efeito torniquete”, este deverá ser desfeito tão logo a agulha penetre na veia.

Confirmação dos Resultados Pacientes com alterações no perfil lipídico devem ter seus exames confirmados pela repetição de nova amostra. A nova dosagem deverá ser realizada com o intervalo mínimo de 01 semana e máximo de 02 meses após a coleta da primeira amostra.

Confirmação dos Resultados Entre duas dosagens sucessivas, é aceita como adequada variação intra-individual igual ou inferior à disposta abaixo:

Confirmação dos Resultados Caso a variação entre as duas dosagens seja superior à máxima aceitável, deve-se suspeitar de interferência pré-analítica ou analítica e proceder-se a uma terceira dosagem.

EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NO BRASIL Mortalidade por causas cardiovasculares nos últimos 30 anos: declínio em países desenvolvidos. elevação em países em desenvolvimento (Brasil). Causas: Tabagismo. Hipertensão. Diabetes Mellitus. Obesidade. Dislipidemias.

HDL-colesterol (mg/dL) ESCORE DE FRAMINGHAM Idade Pontos 20-34 -9 35-39 -4 40-44 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Colesterol Total, mg/dL 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 160-199 4 3 2 1 200-239 7 5 240-279 9 6 ≥ 280 11 8 Fumo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Não Sim 8 5 3 1 PA (sistólica, mm Hg) não tratada tratada < 120 120-129 1 130-139 2 140-159 ≥ 160 3 HDL-colesterol (mg/dL) Pontos ≥ 60 -1 50-59 40-49 1 < 40 2 NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

HDL-colesterol (mg/dL) ESCORE DE FRAMINGHAM Idade Pontos 20-34 -7 35-39 -3 40-44 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 Colesterol Total, mg/dL 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 160-199 4 3 1 200-239 8 6 2 240-279 11 ≥ 280 13 10 Fumo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Não Sim 9 7 4 2 1 PA (sistólica, mm Hg) não tratada tratada < 120 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 5 ≥ 160 6 HDL-colesterol (mg/dL) Pontos ≥ 60 -1 50-59 40-49 1 < 40 2 NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

Risco absoluto 10 anos (%) Risco absoluto 10 anos (%) ESCORE DE FRAMINGHAM Total de pontos Homens Risco absoluto 10 anos (%) <0 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 15 20 25 ≥17 ≥30 Total de pontos Mulheres Risco absoluto 10 anos (%) <9 <1 9 1 10 11 12 13 2 14 15 3 16 4 17 5 18 6 19 8 20 21 22 23 24 27 ≥ 25 ≥30