The Union, Paris, França MSF, Bruxelas, Bélgica PESQUISA OPERACIONAL Tuberculose recorrente no programa nacional de tuberculose (PNT) do Malaui The Union, Paris, França MSF, Bruxelas, Bélgica 1

Bibliografia relevante Artigo 14 Artigo 15 2

PNT do Malaui: Programa baseado no modelo “DOTS” Gerido por representantes distritais para TB Excelente monitoramento e avaliação, usando registros e relatórios trimestrais de coorte 27.000 casos de TB registrados por ano Prevalência de HIV em pacientes com TB = 70% 3

O problema Entre 1987 e 1999: % de pacientes com recidiva de TBP com baciloscopia positiva no Malaui caiu de 6% para 3% Nenhum caso notificado de tuberculose recorrente com baciloscopia negativa MAS A prevalência de HIV em pacientes com TB aumentou de 30% para 70% A literatura da África mostrou claramente que a TB recorrente aumenta à medida que prevalência de HIV aumenta 4

Talvez o PNT do Malaui não esteja considerando a tuberculose recorrente nas situações de rotina 5

A pergunta da pesquisa Pacientes registrados como “Nova TB” foram anteriormente diagnosticados e tratados como recidiva de TB pulmonar com baciloscopia positiva e TB recorrente com baciloscopia negativa? 6

MÉTODOS Desenho do estudo (descritivo, caso-controle, coorte) Ambiente – geral e no centro estudado Participantes Variáveis a ser coletadas: variáveis de exposição e desfecho instrumento de coleta de dados validação dos dados Fontes de dados Análise e estatísticas (tamanho da amostra, se necessário) Aprovação pelo conselho de ética 7

Desenho Este é um estudo transversal e prospectivo que utiliza entrevistas estruturadas com pacientes registrados como “nova tuberculose” 8

Ambiente e visitas aos centros O Malaui é um pequeno país da África com alta carga de HIV e TB. Existe um Programa DOTS e todos os pacientes passam os dois primeiros meses de tratamento contra TB no hospital, recebendo a fase inicial da terapia. Serão selecionados todos os hospitais do país que registram e tratam pacientes com TB. Entre eles estão 3 hospitais centrais, 22 hospitais distritais e 18 hospitais missionários. Esses hospitais foram visitados entre janeiro e junho de 1999 como parte da supervisão de rotina do PNT. 9

Participantes (pacientes) Todos os pacientes que estejam internados recebendo tratamento durante a fase inicial e que foram registrados como “nova tuberculose” serão entrevistados usando um questionário estruturado. Os pacientes serão identificados por rondas nas enfermarias de TB (todos os pacientes internados nas enfermarias de TB) realizadas de uma forma definida, incluindo todos os pacientes em seus leitos. 10

Variáveis, coleta de dados e validação As variáveis coletadas incluem: nº de registro do paciente, idade, sexo, tipo de TB, história pregressa de TB. Pacientes com história pregressa de TB devem responder: quando, que tipo de TB, se o tratamento foi concluído. Dados coletados num questionário estruturado. Validação de dados sobre TB anterior feita usando um cartão de identificação do paciente, sempre que possível. 11

Fontes de dados: Todos os pacientes nos leitos de TB serão entrevistados Pacientes que estejam fora da enfermaria de TB e não possam ser rastreados não serão incluídos 12

Análise e estatísticas Tamanho da amostra não calculado Dados serão inseridos no software EPI-INFO Teste X2 usado para comparar as diferentes proporções em cada grupo Diferenças no nível de 5% (p<0,05) consideradas significativas 13

Aprovação por um conselho de ética O Comitê Nacional de Pesquisa em Ciências da Saúde do Malaui fará a aprovação ética do estudo 14

Registrados como “novos casos” Resultados Tipo de TB Registrados como “novos casos” TB anterior Todos os tipos 1254 94 (8%) TBP Sm+ve 746 34 (5%) TBP Sm-ve 282 40 (14%) TBEP 226 20 (9%) Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2000; 94: 247-249 15

Somente 9 de 94 episódios anteriores foram validados com a apresentação de um cartão de identificação pelo paciente 16

Análise Em comparação com pacientes com TBP com baciloscopia positiva, um episódio anterior de TB foi significativamente mais comum em: pacientes com TBP com baciloscopia negativa (OR 3,5; IC 95% 2,1–5,7; p<0,001) pacientes com TBEP (OR 2,0; IC 95% 1,1–3,7; p<0,05) 17

Interpretação do estudo Pacientes com recidiva de TB e TB recorrente estavam registrados incorretamente em programas de rotina como “novos pacientes” Esse erro foi mais comum em pacientes com TBP com baciloscopia negativa e TBEP Os motivos desses erros não foram identificados 18

Que tipo de estudo? 19

Crítica do estudo Estudo transversal com uma análise 20

Pontos fortes? 21

Pontos fortes Amostra nacional total Todos os pacientes identificados com nova tuberculose foram entrevistados, portanto não houve viés de amostragem Grande número de pacientes entrevistados Mesmo método de entrevista para todos os pacientes 22

Pontos fracos? 23

Pontos fracos Estudo baseado num questionário, e não questionamos por que os novos pacientes tinham sido classificados incorretamente Não incluímos dados demográficos e clínicos sobre pacientes que não estavam em seus leitos Muito poucos episódios anteriores foram validados, pois os pacientes não tinham seus cartões de identificação de TB anterior Pacientes com TBEP e TBP com baciloscopia negativa podem, na realidade, não ter tido TB 24

Passos seguintes? Os resultados e implicações dos registros incorretos foram discutidos com o pessoal do PNT no seminário anual do PNT realizado 3 meses depois A unidade central preparou diretrizes provisórias sobre o diagnóstico e o tratamento da tuberculose recorrente As diretrizes foram incorporadas ao manual nacional de TB revisto cerca de um ano depois 25

Um estudo semelhante foi realizado de janeiro a junho de 2000 Mesmo objetivo: determinar se os pacientes registrados com “nova TBP com baciloscopia negativa ou nova TBEP” foram diagnosticados corretamente Mesma metodologia do estudo de 1999, mas com foco em TBP com baciloscopia negativa e TBEP 26

Pesquisa operacional Janeiro a junho de 2000 Tipo de TB Registrada como “nova” TB anterior TBP sm-ve 214 10 (5%) TBEP 213 2 (1%) [uma grande melhoria em relação ao ano anterior] Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2001; 95: 503-504 27

Como essa pesquisa operacional afetou o Programa Nacional de Controle da TB do Malaui? 28

Casos de TB notificados no Malaui Ano TB total Nova TB TB recorrente 1998 22674 22069 605 (3%) 1999 24396 23728 668 (3%) Intervenções para melhorar o registro correto de casos de TB 2000 24846 22789 2057 (8%) 2001 27672 25217 2455 (9%) 2002 26532 23724 2808 (11%) 2003 28234 24791 3443 (12%) TB recorrente = recidiva, falha terapêutica, tratamento após o tratamento padrão, TB sm-ve recorrente 29