CASO CLÍNICO: Síndrome do Choque Tóxico Jussara Velasco de Oliveira R2 Pediatria – HRAS/SES/DF DIP 2006 www.paulomargotto.com.br 01/4/2009

CASO CLÍNICO Identificação : K.T.O. , 5 anos e 14 dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kg Queixa principal : “ febre e vômitos “

CASO CLÍNICO História da Doença Atual : Mãe refere início do quadro em torno de 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do apetite . Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda discreta sem otorreia , odinofagia , piora do estado geral e perda total do apetite .

CASO CLÍNICO Procurou o serviço de saúde local em 17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias sem melhora do quadro . Nega história prévia de infecção de via aérea superior , diarréia , desconforto respiratório , cefaléia , alterações urinárias e/ou qualquer outra sintomatologia associada.

CASO CLÍNICO Evoluiu com diminuição do débito urinário, além da manutenção dos sintomas já citados ; procurando entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , dando entrada por volta de 17 horas na sala de reanimação .

CASO CLÍNICO Interrogatório Complementar : Relata apenas dor em membro inferior direito (tornozelo ) com dificuldade de mobilização associado a sinais flogísticos intenso proveniente de trauma local ocorrido há mais ou menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de “ queda de bicicleta “ .

CASO CLÍNICO História Patológica Pregressa : Nega doenças comuns da infância , internações, cirurgias e/ou hemotransfusões prévias . Nega alergia alimentar ou medicamentosa Historia Gestacional : G2 P2 A0 , fez pré -natal ( em torno de 6 consultas ) , nega intercorrências no período .

CASO CLÍNICO História do Parto : nasceu de PN a termo e chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não sabe informar as medidas antropomêtricas . Alta da maternidade com 24 horas de vida Período neonatal : sem intercorrências Vacinação : em dia ( SIC ) Alimentação : SME ate 6° mês de vida e atualmente cardápio familiar

CASO CLÍNICO História Familiar : Pais e irmão de 8 anos saudavéis . Nega antecedentes patológicos familiares . História Social : reside em casa de 4 cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto ligado a rede pública e luz elétrica . Não possui animal em domicílio

EXAME DE ADMISSÃO MEG , corada , desidratada +2/+4 , anictérica , cianose peri-oral e de extremidades . T ax. 37,8ºC Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca .

EXAME DE ADMISSÃO ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm e FR 32 irpm . Sem relato na admissão de esforco respiratório . Sat. 02 98% Abdomen plano , peristáltico , timpânico , indolor , sem massas , figado a 2 cm do RCD , baço não palpável . Sem sinais de irritação peritoneal .

EXAME DE ADMISSÃO Extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 3 seg. MMII : Lesão necrótica em região perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeio SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não há outros informes !!! Pulsos centrais e periféricos ? Sem diurese há mais de 6 horas !!!

CASO CLÍNICO Conduta : dieta zero , fase rápida com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese e reavaliação apos FR Foram colhidos hemograma + PCR + eletrolitos + hemocultura

CASO CLÍNICO Reavaliação após 1ª FR : sem relato no prontuário Reavaliação após 2ª FR (30 min) : não apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente . Observado discreto exantema em MS e tronco .

CASO CLÍNICO Após 2ª FR : Conduta : outro acesso venoso periférico , FR 20ml/kg em cada acesso , sonda vesical e reajuste da dose ATB(150mg/kg) Reavaliação apos 4ª FR : diurese clara nao quantificada* , persiste taquipnéia , Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg , extremidades frias e sonolenta . Cd : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min

CASO CLÍNICO Após 5ª FR : sem diurese , TEC 4 seg. , PA 90x30 mmHg . Cd : nova FR e sonda vesical Após 6ª FR : diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. Cd : H.V. manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min .

19/04/06 : Evolução 6h Total de 6 FR (120ml/kg) 4 episódios de evacuações semi-líquidas e fétidas Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . Conduta : aumentado Dopamina 10mcg/kg/min

Exames laboratoriais – 19/04 Hb : 11,5 Hto : 33,3 Leuco : 16.900 (76 seg / 0 bast / 20 linf / 2 mono / 2 eos) Plaq. : 233.00 Glic : 276mg/dl Ureia : 34 Creatinina : 0,6 TGO : 31 e TGP : 16 Na : 130 , K : 3,3 e Cl : 97 PCR : 13,34 Hemocultura em andamento

20/04/06 : Evolução 12h REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris 38ºC DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 s Rash exantematoso em tronco e MS Lesão necrótica perimaleolar medial D dolorosa , com sinais flogísticos e lesão adjacente inframaleolar úmida com pontos purulentos e halo hiperemiado

20/04/06 : Evolução 12h Conduta : Iniciado dieta branda , reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam Colhido gasometria arterial (acidose metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e PCR (15,41) RX MID : sem fratura , discreto edema de partes moles

20/04/06 : Evolução 18h Discreta melhora clinica Rash exantematoso em tronco e MS Mantem lesão perimaleolar medial D Conduta : Desbridamento químico com colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV

21/04/06 : Evolução Estável hemodinamicamente 2 picos febris (37,8 e 38,5°C) Progressão do rash para MMII Sem melhora da lesão em tornozelo D Conduta : parecer da Cirurgia Pediátrica – manter desbridamento químico e retirado a Dopamina

22/04/06 : Evolução 1 pico febril (37,8ºC) Piora da lesão perimaleolar D : extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveis Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ” Conduta : parecer Cirurgia Pediátrica – debridamento cirúrgico ?

22/04/06 : Evolução Realizado desbridamento cirúrgico de tecido desvitalizado ( pele necrótica ) sem intercorrências Transferência p/ DIP

24 a 27/04/06 : Evolução DIP Sem intercorrências Hemocultura negativa Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04) Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias Alta hospitalar em 27/04/06 com Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias) Retorno ambulatorial em 03/05/06

SÍNDROME DO CHOQUE TÔXICO

DEFINIÇÃO Doença multissistêmica aguda caracterizada por febre , hipotensão , vômitos , diarréia , alterações SNC , hiperemia conjuntival , língua em framboesa e rash

EPIDEMIOLOGIA Mulheres em período menstrual ( tampões vaginais ) 1978 ( Todd e col. ) – Staphylococcus aureus 1982 – 1700 casos notificados CDC Todas as idades Ambos os sexos

ETIOLOGIA Staphylococcus aureus : TSST-1 , enterotoxinas Streptococcus pyogenes : exotoxina pirogenica ( Like Sd. ) BGN : endotoxinas Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , empiema , abscesso , celulite , fasciite , osteomielite , queimaduras , etc

FISIOPATOLOGIA Toxinas agem como superantigenos  estimula linfócitos e celulas endoteliais  mediadores endógenos (TNF e IL-1) Mediadores inflamatórios causam extravasamento dos capilares  diminuição do volume intravascular  hipotensão  diminuição RVP e aumento DC / necrose tecidual A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao grau de severidade da hipotensão

Manifestações Clínicas Febre Hipotensão Vômitos/Diarréia Hiperemia conjuntival Língua em framboesa Exantema/Enamtema Alteração SNC , sem sinais focais Leucocitose Plaquetopenia Alterações na função hepática e/ou renal Elevação da creatinofosfoquinase

“Diagnóstico” Clínico - Etiológico aureus pyogenes BGN Toxina TSST-1 Exotoxina pirogenica Endotoxina Rash Escarlati-forme Purpúrico Orofaringe Língua em framboesa Língua em framboes normal CIVD Leve Severa Foco Abscesso Necrose Ausente

Critérios diagnósticos : S.aureus MAIORES : Febre (38,9) ; Hipotensão (PAS) ; Rash – Descamação (7-10d) MENORES : Enamtema ; Plaquetopenia (menor 100.000/mm3) ; Alterações GI ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / Hepática ; Mialgia (elevação CPK) Todos maiores e no mínimo 3 menores

Critérios Diagnósticos : S.pyogenes MAIORES : Hipotensão ou Choque MENORES : Rash ; Alteração Renal / Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido necrótico mínimo 1 maior e no mínimo 2 menores Caso definido (isolamento do agente) X Caso provavel

DIAGNÓSTICO Critérios clínicos Exames laboratoriais : leucocitose , plaquetopenia , elevação das escórias nitrogenadas / transaminases / CPK , … Hemoculturas : via de regra sao negativas (S.aureus) ou positivas em menos que 50% dos casos (S.pyogenes) Identificação de foco infeccioso

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL S.aureus X S.pyogenes Choque Séptico Stevens – Johnson Sd. Mucocutâneas Leptospirose kawasaki

TRATAMENTO NÃO ESQUECER : Paciente chocado !!!!! Atenção para os primeiros 20-30min !!!!! Fluidoterapia agressiva (SF0,9%) Cuidados intensivos se necessario (VM , PVC , …) Antibioticoterapia empírica/específica : Clindamicina* ; Cefalosporinas de 3ª geração ; Aminoglicosídeos

PROGNÓSTICO Favorável Depende da idade e patologias associadas Risco de recidivas (menor gravidade) Taxa de mortalidade 5 - 30%

CONCLUSÃO Critérios diagnósticos da paciente : hipotensão / choque , rash e trauma local fechado com presença de tecido necrótico 72-96 h antes SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR S.pyogenes PROVÁVEL

“ O choque e a falência de múltiplos orgãos são mediados por toxinas disseminadas hematogenicamente “

OBRIGADA!!!

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br Dr, Paulo R Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br Dr, Paulo R. Margotto Consultem: Choque séptico Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto