Casos Clínicos - Discussão

Apresentação em tema: "Casos Clínicos - Discussão"— Transcrição da apresentação:

1 Casos Clínicos - Discussão
Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

2 Caso clínico 1 Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Método contraceptivo: condom. QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.

3 Caso clínico 1 HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa) AF: mãe com DM tipo II e HAS

4 Caso clínico 1 Antecedentes ginecológicos e obstétricos:
Menarca : 12 anos Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade Método contraceptivo: uso irregular de preservativo G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.

5 Caso clínico 1 Exame físico PA : 130x80 mmHg , FC : 112 bpm
Ectoscopia : regular estado geral, orientada no tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia) Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia, DB negativa, dor em hipogástrio

6 Caso clínico 1 Exame físico Ginecológico Inspeção estática: sem lesões
Especular: vagina sem lesões, porém com grade quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido. Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores

7 Caso clínico 1 Pergunta-se O que normal como sangramento menstrual?
Quais as principais causas de sangramento por idade? Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo? Como abordar o caso? Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?

8 O que é considerado sangramento anormal ???

9 O que é considerado normal ?
Duração: 3-7 d; Volume: 20 a 80 mL; Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d). ACOG, 2000

10 Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias.
O que é considerado normal? percentil 5 a 95 da população (90% das mulheres) Duração: 4,5-8 d; Volume: 5 a 80 mL; Intervalo: dias; Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias. Fraser et al. (FIGO), 2007

11 CLIMATÉRIO Menacme Menopausa Nascimento Menarca Senilidade
SUD (Esgotamento folicular) Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma) SUD (Imaturidade HHO) Coagulopatia (D vW) Idade (anos) 9 - 12 40 65 O climatério é um período na vida da mulher, que parece iniciar-se em torno dos 40 anos de idade, terminando em torno dos 65 anos de idade, quando se inicia a senectude. A menopausa é definida como a data em que ocorre o último sangramento menstrual espontâneo. Tanto o período que precede a menopausa, quanto o período a seguir, não podem ser definidos temporalmente, de forma segura. O seu diagnóstico é temporário e retrospectivo, pois um novo sangramento pode ocorrer antes de completar 1 ano. A menopausa divide o climatério em pré-menopausal e pós-menopausal. A pré-menopausa abrange, segundo definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), o período compreendido entre o 40º ano de vida e o início dos ciclos irregulares. Em geral, à partir dos 40 anos, ocorre redução do número de ciclos ovulatórios, com conseqüente diminuição da fertilidade e aumento da freqüência de abortamentos e malformações. Todos estes fatos são sinais indicadores do início do processo de falência ovariana. O conceito de pré-menopausa não deve ser confundido com o de perimenopausa, pois nesta última é que os sintomas climatéricos começam a apresentar-se de forma mais evidente, através do surgimento de ciclos irregulares. A perimenopausa estende-se até 12 meses após a última menstruação espontânea, que geralmente ocorre em torno dos anos. Desta forma, a perimenopausa nada mais é que a transição entre os períodos pré e pós-menopausais. Menacme Orgânica (atrofia endometrial) SUD (SOP) Uterina (Mioma) Menopausa Nascimento Menarca Senilidade

12 Resolução pode ser mais demorada
Resolução imediata Sangramento Irregular (agudo) SUD Gravidez Lesão sangrante Orgânico Regular (crônico) SUD ou orgânico Resolução pode ser mais demorada

13 Passos para o tratamento de sangramento agudo
Estabilizar a paciente se for o caso; Descartar gravidez e lesão orgânica visível Parar o sangramento; Pedir US em um segundo momento para descartar causa orgânica Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos; Repor deficiências (ferro).

14 Vasoconstrição

15 Coagulação

16 Regeneração epitelial

17 AINE MECANISMOS LOCAIS VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS ISQUEMIA
VASODILATAÇÃO MENSTRUAÇÃO AINE VASOCONSTRICÇÃO

18 Hemostasia Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA

19 Hemostasia Anti-fibrinolítico

20 REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO
MECANISMOS LOCAIS REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO  Início da regeneração é precoce  4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo  5º - 6º dia - toda a cavidade Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio)

21 Tratamento – Manutenção É necessário?

22 Manutenção Necessidade de contracepção
Contraceptivos hormonais (combinados ou não) Sintomas vasomotores não-menopausada TRH Sem necessidade de contracepção ou Perimenopausa sem sintomas vasomotor Progestagênio de segunda fase (10 a 14 dias ao mês)

23 Caso clínico 2 Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Método contraceptivo: condom. QP: Irregularidade menstrual desde a menarca

24 Caso clínico 2 HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano. AP: Nega vícios ou doenças AF: Mãe com HAS e DM.

25 Caso clínico 2 Exame: IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg
Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne grau 2 ACV, AD e AR: sem alterações Ginecológico: sem alterações

26 Caso clínico 2 Pergunta-se: A paciente ovula ou não ovula?
Quais exames deverão ser pedidos inicialmente para descobrir o grupo sindrômico do caso? Qual provável diagnóstico? Como vc chega a ele?

27 História e Exame físico
Exames: FSH, PRL,TSH FSH nl FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia SOP 2. Disfunção hipotálamo-hipofisária 1. Tumor 2. Def isolada de gonadotrofina 3. Stress (peso, doença) 1.Fisiológica 2. Medicação 3. TSH 4.Prolactinoma FOP 1.Idiopática 2.Imunológica 3.Genética

28 Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY) Cariótipo normal (46 XX)
FSH 2 dosagens > 40 UI/L Disgenesia gonadal Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY) Cariótipo normal (46 XX) Imunológicas (10%) Genéticas (Sd. X Frágil) Iatrogênica (QT, RT, cirurgias) Mutação da inibina e do receptor de FSH Alterações enzimáticas (aromatase) Idiopática (50-65%) Cariótipo de < 30 anos

29 RNM ou TC de crânio e sela túrcica
Não é essencial, não muda conduta. FSH Teste de GnRH - + Hipófise Hipotálamo Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e sela túrcica Alterada Normal Tratamento específico Investigar outras causas

30 Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM (2003)
Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia) Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) Ovários policísticos (à ultrassonografia)

31 Hiperandrogenismo Clínico
Acne Presença de hirsutismo Alopecia androgênica Hiperandrogenismo Clínico

32 Hiperandrogenismo Laboratorial (Valor paciente > Valor normal)
Testosterona livre (direta ou pelo índice de androgênios livres): testosterona/SHBG x 100 Testosterona total DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal) Androstenediona: valor limitado não deve ser solicitado de rotina FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1):

33 Critérios Ultrassonográficos
Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3. Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico. Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual. Na presença de corpo lúteo ou folículo  10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.

34 DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA
FSH nl Hiperandrogenismo? e/ou USTV alterado? NÃO SIM DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA SOP

35 NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA

36 Ovário de padrão policístico Excesso de androgênios
Outras doenças Excesso de androgênios Irregularidade menstrual

37 Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM
Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia) Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) Ovários policísticos (à ultrassonografia) DHEAS, T (2 x VN) Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing PRL TSH 17-OHP Clínica

38 História e Exame físico
Exames: FSH, PRL,TSH FSH nl FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia SOP 2. Disfunção hipotálamo-hipofisária RNM ou TC de crânio ou sela TSH RNM ou TC de crânio ou sela FOP Cariótipo de < 30 anos Avaliação imunológica Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH