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PublicouAnthony Nuncio Alterado mais de 10 anos atrás
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Anestesia no Paciente Obeso Técnica Anestésica
Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas
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O Desafio
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Medicação Pré Anestésica
Sedativos Hipoglicemiantes Orais Insulina Anti Hipertensivos Heparina Baixo Peso
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Medicação Pré Anestésica
Administração IM: absorção imprevisível Administração VO: volume gástrico Administração IV: Recomendada Depressores centrais: hipoventilação MONITORIZAÇÃO Avaliar individualmente
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Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia
Indicação criteriosa
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Anestesia Geral Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias
Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas
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Anestesia Condutiva Referências anatômicas Dificuldade de localização
Uso de agulhas especiais Maior incidência de falhas Necessidade de sedação Nível do bloqueio imprevisível Analgesia pós operatória Melhor controle neuro-endócrino
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Bloq. Neuroeixo Dificuldade de localização do espaço Cifose / lordose
> vascularização < Espaço peridural > Profundidade Agulhas longas Reduzir em 20% o volume
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Efeito do IMC na profundidade do espaço peridural
Stockton Can J Anest 2004
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Efeito da Circunferência Abdominal na Profundidade do Espaço Peridural
Trabalho Realizado no CET Casa de Saúde Campinas, Apresentado como tema livre no CBA/2008
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Bloqueio de Plexo Braquial
Paralisia do n. frênico Piora do padrão ventilatório Dificuldade de localização Agulhas longas Indicação criteriosa Preferir acesso axilar
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Geral + Bloqueio Controle da ventilação Controle neuro-endócrino
Recuperação precoce Analgesia pós operatória Baixo consumo de depressores centrais
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Intubação Material Fibra Ótica / Bougie Sonda Gástrica
Acordado / Seqüência Rápida “ Look Awake” Pré Oxigenação Manobra de Sellick
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Intubação Acordado Maior dificuldade técnica
Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica
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Indução de Seqüência Rápida
Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O2 100% Latência do opióide Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia
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Intubação em Plano Anestésico
Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil Técnica de escolha
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Intubação Difícil Mallampatti III e IV Pescoço Curto e Grosso
Apnéia Sono Roncos < Movimentação Cervical Coxim Gorduroso Cervical < Abertura Bucal
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Atenção
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Lembre-se do Look Awake
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Ventilação Não-Invasiva
FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA Insuflação / atelectasia Pressão transmural Altos VT: insuflação do estômago
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Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito?
Altermatt BJA 2005
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Dessaturação
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Pré-oxigenação Efeito do Cefalo-aclive
Dixon Anesthesiology 2005
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VCV ou PCV? Fluxo constante Altos VT Fluxo descendente
Altas Pressões VA Complacência Torácica pulmonar Ventilação alveolar Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de pressão e complacência Melhor distribuição gasosa
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Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT?
(ml/Kg) Vti (ml) Ppeak (cm H2O) Pplateau 13 830 26,3 21,5 16 980 29,6 23,3 19 1129 32,5 24,6 22 1296 37,9 27,7 VT baseado no peso ideal. O aumento no VT acarretou grande aumento no volume corrente (Vti) e nas pressões. Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal
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Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT?
(ml) PetCO2 (mmHg) PaO2 PaCO2 PAO2 P(A-a)O2 13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7 16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7 19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1 22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1 VT baseado no peso ideal O aumento no VT levou a hipercarbia sem melhorar a oxigenação Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal
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Ventilação com altos volumes
15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO2 Altas pressões pulmonares
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Ventilação no Obeso O uso de PEEP
O emprego do PEEP não mostrou melhora da função respiratória no NO, mas melhorou significativamente no O. Observa-se redução significativa da elastância de sistema respiratório (RS), pulmonar (P) e parede torácica (CW), com diminuição da resistência respiratória Pelosi Anesth 1999
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Ventilação com PEEP Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação
Previne atelectasia Introduzir antes da indução Melhora da PaO2 Sem interferência na PaCO2 Pode comprometer o retorno venoso
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Ventilação no Obeso O uso de PEEP
0 cm H2O 10 cm H2O Normal Obeso VE (l/min) 9,41 9,54 9,13 PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0 (A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3 PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4 pH 7,45 7,38 7,46 VD/VT 28,7 47,7 27,4 49,0 O O apresenta similares: ventilação minuto (VE), FiO2. O O apresenta significativamente menor PaO2 e maiores D(A-a)O2, PaCO2 e espaço morto fisiológico (VD/VT). O emprego do PEEP aumenta significativamente a PaO2 e diminui a PaCO2, a D(A-a)O2 e o espaço morto. Porém, mesmo com o PEEP estes parâmetros são piores que no NO. Pelosi Anesth 1999
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Peep
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Atelectasia FRC em 50% após a indução
FRC em 20% no não obeso. Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais 15% de área atelectasiada Mais grave em obesos Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento
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Prevenção de Atelectasias Peep
Coussa Anesth Analg 2004
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Recrutamento alveolar
Pressões > 40cmH2O Pressão sustentada VT Dessaturação durante a manobra Retorno venoso Instabilidade hemodinâmica
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Recrutamento Alveolar
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Como Ventilar o Obeso? VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O
Platô: % FR: 10 – 12 ipm
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Oliveira MRM Obesidade e Anestésicos Voláteis Anestesiologia em Pauta, 3ª ed, Agosto 2012
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Posicionamento Supino
Compressão Diafragma < CRF > Volume sangüíneo Pulmonar > Trabalho Respiratório > VO2 < DC > Pressão Artéria Pulmonar V/Q
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Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
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Posicionamento Proclive
Melhora Complacência Pulmonar < Atelectasia Melhora CRF < Retorno Venoso DC > PaO2
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Reposição Volêmica PESO IDEAL Jejum: 2ml/kg/h (em 3h)
Perdas insensíveis: 8 – 10 ml/Kg/h Perdas intra-operatórias
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Monitorização ECG: DII e V5 SPO2 ETCO2 Pa não invasiva Diurese
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Cirurgia por Laparotomia
Pouca interferência com ventilação Maior perda líquida e sangüínea Maior dor pós operatória Pior recuperação pós operatória
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Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração
AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen Após OP a pressão cai significativamente no O e no NO, retornando aos valores basais em AC A pressão é sempre maior no O que no NO Auler Anesth Analg 2002
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Cirurgia Videolaparoscópica
< Hérnias < Infecções < Analgesicos ~ Função pulmonar < Internação < Incisão < Sangramento < Complicações < Re-operações Mobilização precoce
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Pneumoperitônio Alterações Repiratórias
> Pressão intra-abdominal Deslocamento do diafragma < Complacência torácica < Complacência pulmonar < CRF Eliminação CO2 Resistência VA < Capacidade Oclusão VA
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Pneumoperitônio Alterações Cardiovasculares
< Retorno Venoso > Resitência Vascular Sistêmica > Pressão Arterial Débito Cardíaco Compressão Cava > Resistência Vascular Renal < Fluxo Sangüíneo Renal < Filtração Glomerular
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Anestesia Bariátrica Acesso venoso 20G Midazolam 2-3mg IV
Peridural Contínua T7-T8 15ml Bupivacaína 0,25% Morfina 2mg Clonidina 150µg Anestesia Geral Sufentanil 0,5 - 1mcg/Kg (real) até 100 mcg Propofol 1-2mg/Kg (real) Rocurônio 0,9mg/Kg (ideal)
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Peridural T7-T8
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Cateter Peridural
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Agulha Bariátrica
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Cuidados Pós Operatórios
Oxigênio CPAP / BIPAP ? Analgesia Heparina Baixo Peso Mobilização Precoce Fisioterapia Respiratória Compressão Intermitente MMII Meia Elástica
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Hipóxia pós Operatória
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Analgesia Pós Operatória
AINE Opióides Cateter Peridural PCA
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Analgesia Pós Operatória
Conforto para o paciente Deambulação precoce Melhora da função respiratória Prevenção do tromboembolismo Recuperação do trânsito intestinal Redução dos custos
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Analgesia: Vias de Administração
IM: Absorção (IM ou SC) Múltiplas punções diárias EV: Sedação Efeitos colaterais Titulação de dose PCA
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Analgesia Epidural Controle eficiente da dor
Controle das respostas neuro-endócrinas Conforto para o paciente Baixo custo Recuperação precoce Menor efeito sistêmico de drogas Efeitos colaterais bem tolerados
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Analgesia Epidural x PCA Venoso
A PCA venoso + infiltração de parede B Peridural C PCA venoso Schumann Anesth Analg 2003
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Opióides Epidural x Sistêmicos Complicações Pulmonares
Ballantyne Anesth Analg 1998
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