IAM com supra ST Diagnóstico e Tratamento Conceitos O diagnóstico e o tratamento precoce do IAM reduzem de maneira significativa a mortalidade. O diagnóstico.

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2 IAM com supra ST Diagnóstico e Tratamento

3 Conceitos O diagnóstico e o tratamento precoce do IAM reduzem de maneira significativa a mortalidade. O diagnóstico e o tratamento precoce do IAM reduzem de maneira significativa a mortalidade. Reperfusão precoce ↓ tamanho do infarto; ↓ tamanho do infarto; Melhora da função regional e global do VE; Melhora da função regional e global do VE; ↓ incidência de insuficiência cardíaca. ↓ incidência de insuficiência cardíaca.

4  Primeira causa de morte no Brasil – 32%  Unidades Coronarianas – 70’  Fibrinolíticos – 80% Mortalidade  Angioplastia Primária - 90%  IAM – 300.000 casos / ano 30% óbito 2h 30% óbito 2h 14% óbito sem atendimento 14% óbito sem atendimento  Primeira causa de morte no Brasil – 32%  Unidades Coronarianas – 70’  Fibrinolíticos – 80% Mortalidade  Angioplastia Primária - 90%  IAM – 300.000 casos / ano 30% óbito 2h 30% óbito 2h 14% óbito sem atendimento 14% óbito sem atendimento

5  IAM  Rapidez diagnóstico ECG MNM - Troponina MNM - Troponina - CK, CKMB - Mioglobina - CK, CKMB - Mioglobina  ECG – Elevação segmento ST - BRE novo - BRE novo  IAM  Rapidez diagnóstico ECG MNM - Troponina MNM - Troponina - CK, CKMB - Mioglobina - CK, CKMB - Mioglobina  ECG – Elevação segmento ST - BRE novo - BRE novo

6 QUADRO CLÍNICO:  Dor precordial à esquerda de forte intensidade  Irradiação MSE  Prolongada (Maior que 20 minutos)  Não melhora com nitratos  Irradiar MSD, Dorso, Ombro, Epigástrio, Mandíbula  Diabéticos / Idosos: sem dor, náuseas, mal estar, dispneia, taquicardia ou confusão mental. QUADRO CLÍNICO:  Dor precordial à esquerda de forte intensidade  Irradiação MSE  Prolongada (Maior que 20 minutos)  Não melhora com nitratos  Irradiar MSD, Dorso, Ombro, Epigástrio, Mandíbula  Diabéticos / Idosos: sem dor, náuseas, mal estar, dispneia, taquicardia ou confusão mental.

7 EXAME FÍSICO:  Ansiedade  Agitação psicomotora  Taquicardia (mau prognóstico)  Sopros (Disfunsão valvar isquêmica)  B3 (FVE Aguda)  Hipotensão – Choque  Congestão pulmonar (IVE) EXAME FÍSICO:  Ansiedade  Agitação psicomotora  Taquicardia (mau prognóstico)  Sopros (Disfunsão valvar isquêmica)  B3 (FVE Aguda)  Hipotensão – Choque  Congestão pulmonar (IVE)

8  EXAME COMPLEMENTARES:  ECG- Rápido - Seriado primeiras 24 horas - Supra ST-T - BRE  EXAME COMPLEMENTARES:  ECG- Rápido - Seriado primeiras 24 horas - Supra ST-T - BRE

9 EXAME COMPLEMENTARES:  Eco cardiograma- Baixo custo - Não invasivo - Beira do leito - Diagnóstico diferencial (Dissecção aorta, TEP) (Dissecção aorta, TEP) EXAME COMPLEMENTARES:  Eco cardiograma- Baixo custo - Não invasivo - Beira do leito - Diagnóstico diferencial (Dissecção aorta, TEP) (Dissecção aorta, TEP)

10 EXAME COMPLEMENTARES:  Marcadores Necrose Miocárdica- CK - CKMB - Troponina - Mioglobina EXAME COMPLEMENTARES:  Marcadores Necrose Miocárdica- CK - CKMB - Troponina - Mioglobina

11 HEART 2007;93: 1552-1555 Incremento 0,3% mortalidade Para CADA retardo 10 min porta agulha Incremento 0,18% mortalidade Para CADA retardo 10 min porta balão Tratamento - Retardo Tratamento X Mortalidade GRACE

12 Critérios para Reperfusão Pacientes que se apresentam dentro de 12 horas do início dos sintomas sugestivos de IAM e com elevação do segmento ST de pelo menos 0,1mV em 2 derivações contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo novo ao ECG são candidatos à terapia de reperfusão.

13 Tratamento Estratégias de reperfusão Química Mecânica

14 ISIS-2: Second International Study of Infarct Survival Days after randomization Cumulative no. of vascular deaths 0714212835 50 600 400 200 800 1000 Vascular mortality over 35 days: individual therapies Odds reduction: 25%, SD 4 2P<0.00001 1029 (12.0%) Placebo infusion SK 791 (9.2%) 0714212835 50 600 400 200 800 1000 Odds reduction: 23%, SD 4 2P<0.00001 1016 (11.8%) Placebo tablets Aspirin 804 (9.4%) The ISIS-2 collaborative group. Lancet 1988; ii: 349–60. - Results -

15 Placebo infusion and tablets SK and aspirin Combination therapy compared with matched combination placebo Cumulative no. of vascular deaths Days after randomization 0714212835 0 400 300 200 100 500 600 Odds reduction: 42%, SD 5 2P<0.00001 568 (13.2%) 343 (8.0%) Vascular mortality at 35 days in four treatment arms and combination The ISIS-2 collaborative group. Lancet 1988; ii: 349–60. ISIS-2: Second International Study of Infarct Survival - Results -

16 Trombolíticos Mecanismo de Ação Ativam o plasminogênio solúvel e o ligado à superfície do coágulo para formar a plasmina; Quando gerada próxima ao coágulo, a plasmina digere a fibrina e causa a lise do trombo.

17 Estreptoquinase (STK); Estreptoquinase (STK); Ativador tecidual do plasminogênio (t-PA); Ativador tecidual do plasminogênio (t-PA); Reteplase (r-PA); Reteplase (r-PA); Lanoteplase (n-PA); Lanoteplase (n-PA); Tecneteplase (TNK-t-PA); Tecneteplase (TNK-t-PA); Outros. Outros. Trombolíticos

18 Fibrinolítico Meia vida (min) Especificidade Ativação do Plasminogênio Dose Antigenicidade Hipotensão Patência 90 min. Redução de Mortalidade Custo Heparina Sangramento SK 23 a 29 Não Indireta 1,5 milhão 60´ + Controverso +++ t-PA 4 a 8 ++ Direta 100 mg 90min Não +++ ++ +++ Sim ++r-PA 15 + Direta 2X10U 30min Não ++++ ++ +++ Sim ++TNK-t-PA 20 +++ Direta 0,5 mg/Kg Bolus Não +++ ++ +++ Sim + Trombolíticos

19 Contra indicações absolutas AVCH prévio em qualquer tempo; AVCH prévio em qualquer tempo; AVCI ou eventos cardiovasculares nos últimos 12 meses; AVCI ou eventos cardiovasculares nos últimos 12 meses; Neoplasia intracraniana conhecida; Neoplasia intracraniana conhecida; Sangramento interno ativo; Sangramento interno ativo; Suspeita de dissecção de aorta. Suspeita de dissecção de aorta. Trombolíticos

20 Contra indicações relativas HAS não controlada (PA> 180/110mmHg); HAS não controlada (PA> 180/110mmHg); Outras doenças intracerebrais; Outras doenças intracerebrais; Uso atual de anticoagulantes; Uso atual de anticoagulantes; Trauma recente (2 a 4 semanas); Trauma recente (2 a 4 semanas); RCP prolongada > 10 min; RCP prolongada > 10 min; Cirurgia de grande porte < 3 semanas. Cirurgia de grande porte < 3 semanas. Trombolíticos

21 Contra indicações relativas Punções vasculares não compressíveis; Punções vasculares não compressíveis; Sangramento interno recente (2- 4 semanas); Sangramento interno recente (2- 4 semanas); Uso de trombolíticos nos últimos 2 anos (antecedente de reação alérgica à STK); Uso de trombolíticos nos últimos 2 anos (antecedente de reação alérgica à STK); Gravidez; Gravidez; Úlcera péptica ativa; Úlcera péptica ativa; HAS crônica grave. HAS crônica grave. Trombolíticos

22 Critérios de Reperfusão Melhora ou desaparecimento da dor; Melhora ou desaparecimento da dor; Regressão do supradesnivelamento de ST; Regressão do supradesnivelamento de ST; Pico precoce de CK-MB (12 a 18 h); Pico precoce de CK-MB (12 a 18 h); Arritmias de reperfusão; Arritmias de reperfusão; PS: Confirmação só ocorre por angiografia. Trombolíticos

23 Pré Trombólise

24 Pós STK

25 Angioplastia Primária Angioplastia Primária

26 Tratamento do IAM com supra ST Angioplastia Primária Tratamento do IAM com supra ST Angioplastia Primária

27 Indicações: Na vigência de IAM com supra ST;Na vigência de IAM com supra ST; Contra-indicações aos trombolíticos;Contra-indicações aos trombolíticos; IAM evoluindo com choque cardiogênico;IAM evoluindo com choque cardiogênico; IAM em pacientes revascularizados, onde haja suspeita de oclusão de enxertos ou stents.IAM em pacientes revascularizados, onde haja suspeita de oclusão de enxertos ou stents. Tratamento do IAM com supra ST Angioplastia Primária

28 Pré-requisitos: Tempo “porta-balão” < 90 minutos;Tempo “porta-balão” < 90 minutos; Experiência do operador;Experiência do operador; Estrutura hospitalar adequada.Estrutura hospitalar adequada. Tratamento do IAM com supra ST Angioplastia Primária Tratamento do IAM com supra ST Angioplastia Primária

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31 Meta-Analysis of 23 Randomized Trials PCI x Lysis (n=7739) Keeley and Grines, Lancet 2003

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33 III Diretriz para o Tratamento do IAM 2004 Terapias de Reperfusão Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Setembro de 2004

34 ICP Primária na SCA c/ SST Recomendações ICP Primária IAM Segmento ST Supradesnivelado Recomendação Nível de Evidência Pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com sintomas iniciados < 12 horas e com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos após o diagnóstico.* Transferência para um centro de cardiologia intervencionista de infartados com contra- indicação formal para a fibrinólise, com retardo superior a 3 horas do início dos sintomas, expectativa de realizar ICP primária em < 90 minutos e com disponibilidade logística reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos.I I A A (*) Suporte cirúrgico presencial não é obrigatório, desde que exista um sistema de suporte a distância, funcionante e ativo, com sua ativação com retardo inferior a 60 minutos; a classificação recomenda que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de ICP/ano e > 12 casos no IAM/ano Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (1975 – 2008) II Diretriz sobre Intervenção Coronária Percutânea

35 Tratamento Estratégias de reperfusão Química Mecânica

36 Fibrinolítico ou transferência para ICP?

37 PRAGUE 1, PRAGUE 2, CAPTIM,AIR PAMI, DANAMI, Maastrich Transferência ICP Primária ou Fibrinólise Imediata? Metanálise 6 Estudos Randomizados (n=3750) Dalby M. Circulation 2003;108:1809 * Retardo p/ transferência = 70 minutos até 3 horas Desfechos Adversos Principais – 30 dias

38 ICP Primária na SCA c/ SST Recomendações ICP Primária IAM Segmento ST Supradesnivelado Recomendação Nível de Evidência Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com disponibilidade logística reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos. IIaA Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (2008) II Diretriz sobre Intervenção Coronária Percutânea

39 ICP no IAM Pós-Fribrinolíticos Recomendações ICP de Resgate após Fibrinólise Recomendação Nível de Evidência Pacientes com persistência de dor precordial e/ou elevação > 50% do segmento ST > 1 derivação eletrocardiográfica (não regressão ou nova elevação < 12 horas do início do IAM) IA o Resgate Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (2008) II Diretriz sobre Intervenção Coronária Percutânea

40 Estratégias de Reperfusão no IAM ST Supra IAM ST Supra <12 hrs de Sintomas Hospital com Hemodinâmica ICP Primária Hospital sem Hemodinâmica Duração Dor >3-12 hrs <3 hrs Fibrinolítico Insucesso Sucesso ICP <24-72 hrs ICP Resgate Transfer 90-120 minutos

41 Complicações Choque cardiogênico;Choque cardiogênico; Aneurisma e trombo no VE;Aneurisma e trombo no VE; Ruptura de parede livre do VE;Ruptura de parede livre do VE; Ruptura de músculo papilar e IM aguda;Ruptura de músculo papilar e IM aguda; Ruptura do septo interventricular;Ruptura do septo interventricular; Arritmias ventriculares e supraventriculares;Arritmias ventriculares e supraventriculares; Distúrbios na condução AV;Distúrbios na condução AV; Pericardite.Pericardite. :

42 “Time is Muscle”

43 Message from Thrombolytic Guru’s “Time is Muscle” 50,246 AMI patients randomized to lytic vs control Boersma E et al. Lancet 1996;348:771 :

44 : “O que atenta para o ensino acha o bem, e o que confia no Senhor é feliz.” Provérbios 16:20