Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

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1 Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária
MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica Alunos: Professor: Gilson Godinho Bruno Caribé Tiago Arruda Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

2 Epidemiologia Doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade do mundo desenvolvido. Em 2003, 16 milhões de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares. Nos EUA: 60 milhões de portadores de aterosclerose % dos óbitos/ano custo de 128 bilhões de dólares Queda da mortalidade por cardiopatia coronária de 1965 até os dias atuais.

3 Fatores de Risco Constitucionais: Modificáveis: Idade > 40 anos;
Gênero Masculino e feminino pós-menopausa; Antecedentes familiares. Modificáveis: Hipercolesterolemia; Hipertensão; Tabagismo; Diabetes Mellitus. A hipertensão em si aumenta a chance de um evento coronariano isquemico em 60%. A DM em si aumenta a incidencia de infarto em 50%

4 Fatores de Risco Adicionais: Inflamação: Síndrome metabólica:
Presente em todas as fases da aterogênese; Marcador mais usado é a PCR. Síndrome metabólica: Estresse oxidativo disfunção das células endoteliais Estado pró-inflamatório sistêmico que predispõe a trombose.

5 Estimativa do risco em 10 anos para desenvolver DAC

6 Fisiopatologia Disfunção endotelial:
Aumento da permeabilidade endotelial, da adesão de leucócitos e alterações na expressão genética. Fatores que influenciam na disfunção endotelial: Hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, toxinas, desequilíbrios hemodinâmicos e hipercolesterolemia. A observação que a incidencia de placas de ateroma aparecem em regiões em que há turbilhonamento do fluxo sanguíneo. Estudos provaram que o fluxo laminar de sangue protege contra a formação de placas de ateroma.

7 Fisiopatologia Lipídios na aterogênese:
Comprometem diretamente o endotélio por aumento na produção de radicais livres locais; Se acumulam na íntima São oxidados e fagocitados por macrófagos células espumosas. LDL oxidado é diretamente citotóxico para as células endoteliais.

8 Fisiopatologia Inflamação:
Células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão para monócitos e linfócitos T. Macrófagos englobam as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado. Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias pelos macrófagos Linfócitos T elaboram citocinas pró-inflamatórias e participam na cronificação da inflamação.

9 Fisiopatologia Proliferação de músculo liso:
As células musculares lisas da íntima se proliferam devido a inflamação e convertem a leão inicial em ateroma maduro. Produzem colágeno e este estabiliza as placas ateroscleróticas.

10 Fisiopatologia da Aterosclerose

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12 Fisiopatologia Consequências da ateroesclerose:
Estenose ateroesclerótica: Oclusão gradativa da luz do vaso Lesão isquêmica. Estenose Crítica: Ponto a partir do qual a demanda de sangue supera a oferta Alteração aguda da placa: Ruptura/fissura: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. Erosão/ulceração: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. Hemorragia no ateroma: expansão de seu volume

13 Obstrução Coronariana Fixa
Aterosclerose: 60% de redução da luz queda no fluxo Redução do fluxo esforço físico sintomas Angina estável 90% de redução sintomas em repouso Angina instável

14 Fisiopatologia da Aterosclerose

15 Manifestações Clínicas
Angina Pectoris Estável ♂ > 50 ; ♀ >60 Sensações de peso, opressão, compressão, sufocamento, asfixia. Natureza crescente e decrescente Duração curta: 2 a 5 minutos Possível irradiação (braço, pescoço, ombro) Irradiação para ombros, braços, antebraço e mãos Não se irradia ao músculo trapezio desconforto no peito, o desconforto é habitualmente descrito como pressão, peso, aperto, ardor, ou sensação de choque. Dor no centro do peito, costas, pescoço, queixo ou ombros. A irradiação da dor ocorre, tipicamente, para os braços (esquerdo principalmente), ombros e pescoço. 

16 Manifestações Clínicas
Angina Estável Frequente associação com fatores Desencadeantes: Exercícios físicos, emoções fortes. Situações típicas de aumento na demanda miocárdica de oxigênio Exercícios físicos, emoções fortes (angústia, medo, estresse, frustração)

17 Manifestações Clínicas
Angina Pectoris Instável Dor torácica de localização típica Possível irradiação Características definidoras: Início em repouso e duração superior a 10 minutos Intensa Aumento progressivo de freqüência e intensidade

18 Manifestações Clínicas
Angina Variante de Prinzmetal Episódios em repouso Decorrentes de espasmo da artéria coronária Sem relação com atividade física Causa exata desconhecida Boa resposta a vasodilatadores

19 Manifestações Clínicas

20 Manifestações Clínicas
IAM Dor compressiva intensa súbita Padrão de irradiação (braço esquerdo, mandíbula, costas) Sintomas associados: Náuseas Vômitos Transpiração profusa Dispnéia Tontura Fadiga Aumento de FC e PAS infarto é uma grave falta de sangue para o coração, que provoca a morte de tecido cardíaco, a angina é um estágio anterior, onde há redução do fluxo de sangue nas artérias coronarianas, mas ainda há perfusão suficiente para o músculo cardíaco não sofrer necrose.

21 Indicações Cirúrgicas
Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

22 Indicações Cirúrgicas
Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) Dilatação + Stent Angina pectoris com evidência de isquemia durante teste de esforço Aumento do diâmetro luminal >20% em 95% dos pacientes Recorrência de estenose em 6 meses: 20% Recorrência de angina em 6 meses: 10% Possível revestimento com antiproliferativos

23 Intervenção Coronariana Percutânea (PCI)

24 Indicações Cirúrgicas
Técnica Após anestesia local, faz-se o acesso vascular através de uma punção femoral ou, menos frequentemente, por punção ou dissecção braquial; As artérias coronárias são cateterizadas ultilizando-se cateteres-guia com calibres variando de 7 a 9 French (2,3 a 3mm de diâmetro).

25 Indicações Cirúrgicas
Técnica Heparinização sistêmica; Após o procedimento, os pacientes permanecem internados sob observação por pelo menos uma noite, devido a rara possibilidade de isquemia miocárdica ou complicações hemorrágicas.

26 Indicações Cirúrgicas
Benefícios hemodinâmicos (Waller): Compressão; Fratura da placa; Alongamento; Dissecção localizada;

27 Indicações Cirúrgicas
Fator limitante dos benefícios da PCI: Reestenose: reestreitamento do lúmen do vaso após sucesso na dilatação por balão de uma lesão vascular; A manifestação clínica mais comum da reestenose é a recorrência da dor torácica anginosa. IAM como primeira indicação da reestenose é muito raro.

28 Indicações cirúrgicas
Complicação mais importante na PCI: Oclusão Vascular Abrupta: ocorre durante ou após a revascularização percutânea. Mais comum após a saída do doente da sala de cateterização; Pouco frequente, mas, com sequelas clínicas importantes; Dissecções obstrutivas ou hematoma intramural.

29 Indicações Cirúrgicas
Stents coronários O stent é uma pequena armação parecida com uma tela fina de metal cilíndrico que é colocado na artéria coronária imediatamente após essa artéria ter sido dilatada em local estreitado por uma angioplastia;  Usa-se o stent para manter o vaso aberto.  Existem dois tipos de stents: o de metal simples e o embebido em um agente farmacológico que libera vagarosamente uma droga anticoagulante. a qual dificulta a formação de um coágulo obstrutivo no local.

30 Stents coronários

31 Indicações Cirúrgicas
O stent de metal sem droga resulta em novo estreitamento em 20% dos(as) pacientes.  Com os stents farmacológicos, a incidência de novos estreitamentos cai para 10%, e somente a metade deles (5%) requere novas intervenções. A substância anticoagulante presente nos stents farmacológicos é totalmente absorvida em um ano ou mais após a sua implantação. 

32 Indicações Cirúrgicas
Geralmente se recomenda ao(à) paciente que, após receber um stent, tome diariamente um comprimido de aspirina infantil (100 mg) ou de clopidogrel (Plavix); Estes medicamentos diminuem o risco de formação de coágulos nos locais estreitados das artérias tanto no coração quanto no cérebro.

33 Indicações Cirúrgicas
Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG) Anastomose entre aorta e coronária Mortalidade altamente dependente de comorbidades e experiência cirúrgica Equipes experientes: Mortalidade <1% Vasos utilizados: A. mamária interna, A. radial, V. safena Abolimento ou grande diminuição dos sintomas em 90% Habitualmente esta intervenção cirúrgica é necessária nos casos em que diversas artérias coronárias estão obstruídas de forma generalizada. Oclusão: 10-20% Recorrência: 25%

34 Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

35 Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

36 Indicações Cirúrgicas
O bypass coronariano pose ser realizado por meio de duas técnicas: Com circulação extra-corpórea (CEC); Sem circulação extra-corpórea;

37 Indicações cirúrgicas
Revascularização com CEC: Coração parado; O sistema de circulação do indivíduo é substituído por completo por bombas sanguíneas e oxigenadores; Doenças intra-cavitárias, sendo que as valvopatias e cardiopatias congênitas necessitam do uso imprescindível. Efeitos deletérios como coagulopatias, disfunções transitórias de pulmão, rins e SNC.

38 Indicações cirúrgicas
Revascularização sem CEC Coração batendo; Sem efeitos deletérios; Diminuição do trauma operatório; Diminuição do tempo de UTI;

39 Indicações Cirúrgicas
O bypass coronariano é indicado quando: O tratamento clínico não consegue controlar a angina pectóris; Elevado grau de obstrução das artérias coronárias principais levando ao risco de morte.

40 Indicações Cirúrgicas
Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

41 Indicações Cirúrgicas
PCI X CABG PCI Recorrência – Amenizado por recobrimento com drogas Não previne futuras lesões próximas CABG Custo inicial Mortalidade imediatamente após procedimento Mortalidade IGUAL após 5 anos Menor necessidade de novas intervenções

42 Indicações Cirúrgicas
Indicações de CABG Angina leve Angina crônica estável Angina instável IAM (CABG de urgência) Estenose de tronco de coronária esquerda >60% Estenoses proximais associadas de DA e Circunflexa >70% Acometimento triarterial Lesão proximal da DA, com isquemia extensa documentada Angina incapacitante apesar de máximas doses Episódio isquemico não responsiva a tratamentos não-cirúrgicos Falha na angioplastia com dor persistente ou instabilidade hemodinâmica Isquemia refratária à terapia medicamentosa Choque cardiogênico em pacientes <75 anos Arritmias ventriculares com risco de morte e estenose de tronco esquerdo > 50%

43 Indicações de CABG

44 Indicações Cirúrgicas
Indicações de PCI PCI Doença uniarterial ou biarterial com fração de ejeção do VE normal Localização anatômica viável para PCI

45 Caso Clínico Identificação: MSR, 50 anos, sexo masculino, empresário, casado, natural e procedente de São Paulo-SP. QP: dor torácica há 2 anos. HMA: paciente refere dor retroesternal que se irradia para mandíbula (semelhante à dor de dente), duração de 3-5 minutos, que aparece de forma intermitente nos últimos dois anos, especialmente após/durante relações sexuais, e melhora com o repouso. Nega palpitações, edema, dispneia, tosse.

46 Caso Clínico Antecedentes Pessoais: tabagismo de trinta cigarros por dia e consumo de 2-3 garrafas de whisky por semana desde os 14 anos de idade. Nunca gostou de fazer exercícios. Afirma abstenção de ambos os vícios. Antecedentes Familiares: a mãe tinha DM e um irmão infartou aos 40 anos.

47 Caso Clínico Exame Físico
Peso: 110 Kg Altura:1,65m Circunferência abdominal: 110 cm IMC: 40,4 Kg/m2 PR: 72 bpm, rítmico TA: 160 X 110 mmHg, MSD, sentado FR:16 ipm Pescoço: ausência de estase de jugulares a 45º AR: NDN ACV: precórdio calmo, ictus não visível e não palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T. ABD: globoso, às custas de panículo adiposo, simétrico. Fígado impalpável. RHA presentes. Extremidades: NDN

48 Caso Clínico Lista de Problemas?

49 Caso Clínico P1. Angina estável P2. Pressão arterial elevada
SD1. Doença aterosclerótica coronariana SD2. Hipertensão P2. Pressão arterial elevada SD1. Hipertensão arterial sistêmica SD2. Síndrome de jaleco branco P3. Adiposidade central P4. Obesidade III P6. Insuficiência arterial crônica SD1. Aterosclerose P7. Ex Tabagismo P8. Ex Etilismo P9. História familiar de doença coronariana precoce P10. Sedentarismo P11. Mãe portadora de Diabetes Mellitus, irmão infartou aos 40 a.

50 Referências Cotran, R.S; Kumar V; Collins, T. Robbins: Bases patológicas das doenças- Patologia. Oitava edição. Da Luz & Favarato, Doença coronária cronica; In Arq Bras Cardiologia vol 72, 1999. Wilson PWF; at all, Epidemiology of coronary heart disease; In Uptodate; updated: Jun 7, 2012. Philip J Podrid; at all, Pathophysiology and clinical presentation of ischemic chest pain; In Uptodate; updated: Nov 28, 2012. Cesar, LMA; diretrizes de coença coronariana crônica estavel, Setembro 2004 Kaiser, SE; Aspectos epidemiológicos nas doenças coronariana e cerebrovascular; In SOCERJ - Jan/Fev/Mar 2004 Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18ª Edição HARRISON – Medicina Interna. 17. ed. Vol. 2. São Paulo: McGraw-Hill, 2006