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MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica Alunos: Professor: Gilson Godinho Bruno Caribé Tiago Arruda.

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1 MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica Alunos: Professor: Gilson Godinho Bruno Caribé Tiago Arruda

2 Doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade do mundo desenvolvido. Em 2003, 16 milhões de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares. Nos EUA: 60 milhões de portadores de aterosclerose 42% dos óbitos/ano custo de 128 bilhões de dólares Queda da mortalidade por cardiopatia coronária de 1965 até os dias atuais.

3 Constitucionais: Idade > 40 anos; Gênero Masculino e feminino pós-menopausa; Antecedentes familiares. Modificáveis: Hipercolesterolemia; Hipertensão; Tabagismo; Diabetes Mellitus.

4 Adicionais: Inflamação: Presente em todas as fases da aterogênese; Marcador mais usado é a PCR. Síndrome metabólica: Estresse oxidativo disfunção das células endoteliais Estado pró-inflamatório sistêmico que predispõe a trombose.

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6 Disfunção endotelial: Aumento da permeabilidade endotelial, da adesão de leucócitos e alterações na expressão genética. Fatores que influenciam na disfunção endotelial: Hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, toxinas, desequilíbrios hemodinâmicos e hipercolesterolemia.

7 Lipídios na aterogênese: Comprometem diretamente o endotélio por aumento na produção de radicais livres locais; Se acumulam na íntima São oxidados e fagocitados por macrófagos células espumosas. LDL oxidado é diretamente citotóxico para as células endoteliais.

8 Inflamação: Células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão para monócitos e linfócitos T. Macrófagos englobam as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado. Aumento da produção de citocinas pró- inflamatórias pelos macrófagos Linfócitos T elaboram citocinas pró-inflamatórias e participam na cronificação da inflamação.

9 Proliferação de músculo liso: As células musculares lisas da íntima se proliferam devido a inflamação e convertem a leão inicial em ateroma maduro. Produzem colágeno e este estabiliza as placas ateroscleróticas.

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12 Consequências da ateroesclerose: Estenose ateroesclerótica: Oclusão gradativa da luz do vaso Lesão isquêmica. Estenose Crítica: Ponto a partir do qual a demanda de sangue supera a oferta Alteração aguda da placa: Ruptura/fissura: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. Erosão/ulceração: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. Hemorragia no ateroma: expansão de seu volume

13 Aterosclerose: 60% de redução da luz queda no fluxo Redução do fluxo esforço físico sintomas Angina estável 90% de redução sintomas em repouso Angina instável

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15 Angina Pectoris Estável > 50 ; >60 Sensações de peso, opressão, compressão, sufocamento, asfixia. Natureza crescente e decrescente Duração curta: 2 a 5 minutos Possível irradiação (braço, pescoço, ombro)

16 Angina Estável Frequente associação com fatores Desencadeantes: Exercícios físicos, emoções fortes. Situações típicas de aumento na demanda miocárdica de oxigênio

17 Angina Pectoris Instável Dor torácica de localização típica Possível irradiação Características definidoras: Início em repouso e duração superior a 10 minutos Intensa Aumento progressivo de freqüência e intensidade

18 Angina Variante de Prinzmetal Episódios em repouso Decorrentes de espasmo da artéria coronária Sem relação com atividade física Causa exata desconhecida Boa resposta a vasodilatadores

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20 IAM Dor compressiva intensa súbita Padrão de irradiação (braço esquerdo, mandíbula, costas) Sintomas associados : Náuseas Vômitos Transpiração profusa Dispnéia Tontura Fadiga Aumento de FC e PAS

21 Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

22 Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) Dilatação + Stent Angina pectoris com evidência de isquemia durante teste de esforço Aumento do diâmetro luminal >20% em 95% dos pacientes Recorrência de estenose em 6 meses: 20% Recorrência de angina em 6 meses: 10% Possível revestimento com antiproliferativos

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24 Técnica Após anestesia local, faz-se o acesso vascular através de uma punção femoral ou, menos frequentemente, por punção ou dissecção braquial; As artérias coronárias são cateterizadas ultilizando-se cateteres-guia com calibres variando de 7 a 9 French (2,3 a 3mm de diâmetro).

25 Técnica Heparinização sistêmica; Após o procedimento, os pacientes permanecem internados sob observação por pelo menos uma noite, devido a rara possibilidade de isquemia miocárdica ou complicações hemorrágicas.

26 Benefícios hemodinâmicos (Waller): Compressão; Fratura da placa; Alongamento; Dissecção localizada;

27 Fator limitante dos benefícios da PCI: - Reestenose: reestreitamento do lúmen do vaso após sucesso na dilatação por balão de uma lesão vascular; - A manifestação clínica mais comum da reestenose é a recorrência da dor torácica anginosa. - IAM como primeira indicação da reestenose é muito raro.

28 Complicação mais importante na PCI: Oclusão Vascular Abrupta: ocorre durante ou após a revascularização percutânea. Mais comum após a saída do doente da sala de cateterização; Pouco frequente, mas, com sequelas clínicas importantes; Dissecções obstrutivas ou hematoma intramural.

29 Stents coronários - O stent é uma pequena armação parecida com uma tela fina de metal cilíndrico que é colocado na artéria coronária imediatamente após essa artéria ter sido dilatada em local estreitado por uma angioplastia; - Usa-se o stent para manter o vaso aberto. - Existem dois tipos de stents: o de metal simples e o embebido em um agente farmacológico que libera vagarosamente uma droga anticoagulante.

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31 O stent de metal sem droga resulta em novo estreitamento em 20% dos(as) pacientes. Com os stents farmacológicos, a incidência de novos estreitamentos cai para 10%, e somente a metade deles (5%) requere novas intervenções. A substância anticoagulante presente nos stents farmacológicos é totalmente absorvida em um ano ou mais após a sua implantação.

32 Geralmente se recomenda ao(à) paciente que, após receber um stent, tome diariamente um comprimido de aspirina infantil (100 mg) ou de clopidogrel (Plavix); Estes medicamentos diminuem o risco de formação de coágulos nos locais estreitados das artérias tanto no coração quanto no cérebro.

33 Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG) Anastomose entre aorta e coronária Mortalidade altamente dependente de comorbidades e experiência cirúrgica Equipes experientes: Mortalidade <1% Vasos utilizados: A. mamária interna, A. radial, V. safena Abolimento ou grande diminuição dos sintomas em 90% Habitualmente esta intervenção cirúrgica é necessária nos casos em que diversas artérias coronárias estão obstruídas de forma generalizada. Oclusão: 10-20% Recorrência: 25%

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36 O bypass coronariano pose ser realizado por meio de duas técnicas: Com circulação extra-corpórea (CEC); Sem circulação extra-corpórea;

37 Revascularização com CEC: Coração parado; O sistema de circulação do indivíduo é substituído por completo por bombas sanguíneas e oxigenadores; Doenças intra-cavitárias, sendo que as valvopatias e cardiopatias congênitas necessitam do uso imprescindível. Efeitos deletérios como coagulopatias, disfunções transitórias de pulmão, rins e SNC.

38 Revascularização sem CEC Coração batendo; Sem efeitos deletérios; Diminuição do trauma operatório; Diminuição do tempo de UTI;

39 O bypass coronariano é indicado quando: O tratamento clínico não consegue controlar a angina pectóris; Elevado grau de obstrução das artérias coronárias principais levando ao risco de morte.

40 Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

41 X PCI X CABG PCI Recorrência – Amenizado por recobrimento com drogas Não previne futuras lesões próximas CABG Custo inicial Mortalidade imediatamente após procedimento Mortalidade IGUAL após 5 anos Menor necessidade de novas intervenções

42 Indicações de CABG Angina leveAngina crônica estável Angina instávelIAM (CABG de urgência) Estenose de tronco de coronária esquerda >60% Estenoses proximais associadas de DA e Circunflexa >70% Acometimento triarterial Estenose de tronco de coronária esquerda >60% Estenoses proximais associadas de DA e Circunflexa >70% Acometimento triarterial Lesão proximal da DA, com isquemia extensa documentada Angina incapacitante apesar de máximas doses Estenose de tronco de coronária esquerda >60% Estenoses proximais associadas de DA e Circunflexa >70% Episódio isquemico não responsiva a tratamentos não- cirúrgicos Falha na angioplastia com dor persistente ou instabilidade hemodinâmica Isquemia refratária à terapia medicamentosa Choque cardiogênico em pacientes <75 anos Arritmias ventriculares com risco de morte e estenose de tronco esquerdo > 50%

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44 Indicações de PCI PCI Doença uniarterial ou biarterial com fração de ejeção do VE normal Localização anatômica viável para PCI

45 Identificação: MSR, 50 anos, sexo masculino, empresário, casado, natural e procedente de São Paulo-SP. QP: dor torácica há 2 anos. HMA: paciente refere dor retroesternal que se irradia para mandíbula (semelhante à dor de dente), duração de 3-5 minutos, que aparece de forma intermitente nos últimos dois anos, especialmente após/durante relações sexuais, e melhora com o repouso. Nega palpitações, edema, dispneia, tosse.

46 Antecedentes Pessoais: tabagismo de trinta cigarros por dia e consumo de 2-3 garrafas de whisky por semana desde os 14 anos de idade. Nunca gostou de fazer exercícios. Afirma abstenção de ambos os vícios. Antecedentes Familiares: a mãe tinha DM e um irmão infartou aos 40 anos.

47 Exame Físico Peso: 110 Kg Altura:1,65m Circunferência abdominal: 110 cm IMC: 40,4 Kg/m 2 PR: 72 bpm, rítmico TA: 160 X 110 mmHg, MSD, sentado FR:16 ipm Pescoço: ausência de estase de jugulares a 45º AR: NDN ACV: precórdio calmo, ictus não visível e não palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T. ABD: globoso, às custas de panículo adiposo, simétrico. Fígado impalpável. RHA presentes. Extremidades: NDN

48 Lista de Problemas?

49 P1. Angina estável SD1. Doença aterosclerótica coronariana SD2. Hipertensão P2. Pressão arterial elevada SD1. Hipertensão arterial sistêmica SD2. Síndrome de jaleco branco P3. Adiposidade central P4. Obesidade III P6. Insuficiência arterial crônica SD1. Aterosclerose P7. Ex Tabagismo P8. Ex Etilismo P9. História familiar de doença coronariana precoce P10. Sedentarismo P11. Mãe portadora de Diabetes Mellitus, irmão infartou aos 40 a.

50 Cotran, R.S; Kumar V; Collins, T. Robbins: Bases patológicas das doenças- Patologia. Oitava edição. Da Luz & Favarato, Doença coronária cronica; In Arq Bras Cardiologia vol 72, Wilson PWF; at all, Epidemiology of coronary heart disease; In Uptodate; updated: Jun 7, Philip J Podrid; at all, Pathophysiology and clinical presentation of ischemic chest pain; In Uptodate; updated: Nov 28, Cesar, LMA; diretrizes de coença coronariana crônica estavel, Setembro 2004 Kaiser, SE; Aspectos epidemiológicos nas doenças coronariana e cerebrovascular; In SOCERJ - Jan/Fev/Mar 2004 Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18ª Edição HARRISON – Medicina Interna. 17. ed. Vol. 2. São Paulo: McGraw-Hill, 2006


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