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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Amparo Outubro de 2012 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP.

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1 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Amparo Outubro de 2012 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

2 Como conduzir uma doença vascular Como conduzir uma doença vascular cerebral aguda cerebral aguda Dr. Luiz Alberto Bacheschi Conselheiro

3 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Conceito O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC. O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).

4 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Epidemiologia Primeira causa de morte no Brasil; Terceira causa de morte nos países ocidentais; Primeira causa de incapacidade em adultos; 6 milhões de mortes ao ano por AVC, segundo a OMS.

5 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

6 Considerações gerais Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono; Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado; O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento; Continua...

7 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Considerações gerais Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica; A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – time is brain; O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente.

8 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Fatores de Risco Hipertensão ArterialHipertensão Arterial CardiopatiasCardiopatias DiabetesDiabetes DislipidemiasDislipidemias ObesidadeObesidade TabagismoTabagismo AlcoolismoAlcoolismo SedentarismoSedentarismo História FamiliarHistória Familiar

9 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tipos etiopatogênicos Isquêmicos Trombóticos Aterosclerose Vasculites Embólicos Cardiogênicos Artérias proximais (aterosclerose) Hemorrágicos Hemorragias intraparenquimatosas espontâneas Hipertensivas Hemorragias por malformações vasculares Outras causas (coagulopatias, tumores...) Hemorragias subaracnóideas Continua...

10 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Diagnóstico Clínico O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido. Continua...

11 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Diagnóstico Clínico O AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.

12 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tempo de evolução Transitórios Permanentes

13 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Sintomatologia Inicial Início abrupto ictal: hemorragias e embolias Alterações de consciência precoces: hemorragias Cefaléia: hemorragias Convulsões: hemorragias

14 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Diagnóstico Diferencial Com outras condições mórbidas Isquemia x Hemorragia - Clínico - Neuroimagem

15 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Vantagens da TC Disponibilidade & CustoDisponibilidade & Custo Rapidez & Cooperação do pacienteRapidez & Cooperação do paciente Compatibilidade com objetos metálicosCompatibilidade com objetos metálicos MonitoresMonitores VentiladoresVentiladores Dispositivos de fixação e hemostasiaDispositivos de fixação e hemostasia Corpos estranhos metálicosCorpos estranhos metálicos Dispositivos eletrônicosDispositivos eletrônicos Local de instalaçãoLocal de instalação Detecção precoce de sangueDetecção precoce de sangue Controle de seguimentoControle de seguimento

16 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Vantagens da RM Capacidade multiplanarCapacidade multiplanar Melhor caracterização da lesão tecidualMelhor caracterização da lesão tecidual Quanto ao tipoQuanto ao tipo Quanto à gravidadeQuanto à gravidade Quanto à localizaçãoQuanto à localização Quanto à extensãoQuanto à extensão Melhor visualização do tronco cerebralMelhor visualização do tronco cerebral AngiografiaAngiografia Difusão e PerfusãoDifusão e Perfusão EspectroscopiaEspectroscopia

17 AVCI há 3 horas

18 AVCI há 48 horas

19 CT - Sangue

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26 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tratamento do AVCI O melhor tratamento para o AVC I é sua prevenção !!!!!!!!

27 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tratamento do AVCI Manter vias aéreas desobstruídas e oxigenação sanguínea adequada.

28 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tratamento do AVCI Pressão Arterial É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão. Este aumento normaliza-se em poucos dias Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !! Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg, Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta Não usar nifedipina !!!

29 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tratamento do AVCI Temperatura A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC Infecções devem ser investigadas e tratadasGlicemia Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda

30 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tratamento do AVCI Tratamento do Edema Cerebral Tratamento do Edema Cerebral O edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação. Em situações especiais há necessidade de tratamento O seu tratamento é controverso Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol) Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !! Coma barbitúrico pode ser necessário Cirurgias descompressivas como medida heróica

31 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tratamento do AVCI Mobilização precoce do paciente Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar Não usar anticonvulsivantes profilaticamente Suporte nutricional adequado Proteção gástrica

32 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Tratamento Medicamentoso 4 e ½ horas PORTARIA MS Nº 664, DE 12 DE ABRIL DE Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no AVCI Agudo.)Trombólise com o uso intravenoso do ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 4 e ½ horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido. ( PORTARIA MS Nº 664, DE 12 DE ABRIL DE Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no AVCI Agudo.) ( ) Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI Heparina e anticoagulação oral em situações especiais

33 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea Hipertensão arterialHipertensão arterial Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<120mmHg Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores Corrigir hipertermia e alterações da glicemia Monitorar Pressão Intracraniana Monitorar Pressão Intracraniana Não usar corticóides – hiperventilação e manitol Coma barbitúrico Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse CONSIDERAR CIRURGIACONSIDERAR CIRURGIA

34 Cefaléias

35 CEFALÉIA - Definição Todo processo doloroso referido no segmento cefálico

36 Evolução dos sistemas de classificação Classificação internacional das cefaléias da International Headache Society (1.988) Diagnóstico é dado pela força do conjunto dos critérios Headache Classification Committee of the IHS. Cephalalgia 1988; 8:1-96. Sup.7. Critério inicial – extremamente impreciso AD HOC COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE Classification of Headache. JAMA 1962; 179:717-8

37 Classificação das cefaléias International Headache Society Cefaléias primárias Cefaléias-doença Cefaléias-doença 1. Enxaqueca 2. Cefaléia tipo tensão 3. Cefaléia em salvas e outras cefalgias trigêmino-autonômicas 4. Outras cefaléias primárias Cefaléias secundárias Cefaléias secundáriasCefaléias-sintoma 5. Cefaléia associada com trauma craniano e/ou cervical 6. Cefaléia associada com doenças vasculares 7. Cefaléia associada com doenças intracranianas não-vasculares e não-infecciosas 8. Cefaléia associada com substâncias ou sua retirada 9. Cefaléia associada com infecção 10. Cefaléia associada com distúrbio da homeostase 11. Cefaléia ou dor facial associada com várias estruturas 12. Cefaléia atribuída a patologias psiquiátricas 13. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentação 14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas, dor facial primária ou central

38 Tratamento da enxaqueca

39 CEFALÉIAS Importância da explicação no tratamento de cefaléias Fatores selecionados como importantes por médicos e pacientes Médicos (50) Pacientes (100) Melhora da dor 66%31% Explicação22%46% Medicação 6% 0% Exame neurológico 0% 7% Seguimento médico 0% 4% Exame oftalmológico 0% 4% Explicação medicação 0% 3% Tempo para perguntas 2% 3% Tratamentos alternativos 2% 1% Exames subsidiários 0% 1% Avaliação psiquiátrica 0% 0%

40 Tratamento da enxaqueca Reduzir a freqüência e intensidade dos ataques; Reduzir a freqüência e intensidade dos ataques; Reduzir incapacidade associada; Reduzir incapacidade associada; Melhorar a qualidade de vida; Melhorar a qualidade de vida; Prevenir a cefaléia; Prevenir a cefaléia; Evitar incremento progressivo das medicações Evitar incremento progressivo das medicações abortivas para migrânea; abortivas para migrânea; Educar e permitir aos pacientes administrar sua Educar e permitir aos pacientes administrar sua própria doença. própria doença.

41 Pular refeições; Pular refeições; Controle de transtornos de sono; Controle de transtornos de sono; Controle de doenças associadas (hipertensão arterial); Controle de doenças associadas (hipertensão arterial); Avaliação de drogas associadas (vasodilatadores, anticoncepcionais,etc.); Avaliação de drogas associadas (vasodilatadores, anticoncepcionais,etc.); Controle do uso de álcool, cafeína; Controle do uso de álcool, cafeína; Medidas para controlar o estresse; Medidas para controlar o estresse; Controle de padrões alimentares; Controle de padrões alimentares; Evitar sedentarismo; Evitar sedentarismo; Avaliação da atividade profissional; Avaliação da atividade profissional; Atuação sobre fatores físicos e químicos ambientais; Atuação sobre fatores físicos e químicos ambientais; Diminuir ou abolir o tabagismo; Diminuir ou abolir o tabagismo; Manter ritmo de atividade diária o mais regular possível. Manter ritmo de atividade diária o mais regular possível. Controle de fatores predisponentes e desencadeantes

42 Drogas inespecíficas Analgésicos comuns (AAS, paracetamol, dipirona) Anti-inflamatórios não esteróides Cafeína Cafeína Antieméticos (metoclopramida, domperidona, ondansetron) Antieméticos (metoclopramida, domperidona, ondansetron) Opiáceos Corticosteróides Drogas específicas Isometepteno, Ergóticos, Triptanos Outras: Clorpromazina VO/Sublingual/EV, Haloperidol EV, Lidocaina nasal, Sulfato de magnésio EV Tratamento de ataque ou abortivo

43 ENXAQUECA - PROFILAXIA Problemas Falta de informação dos profissionais médicos Utilização de drogas sem eficácia comprovada

44 ENXAQUECA TRATAMENTO PROFILÁTICO Indicações Freqüência de crises maior que 2-3/mês, com incapacidade Freqüência de crises maior que 2-3/mês, com incapacidadeassociada Crises intensas que interferem com vida normal Crises intensas que interferem com vida normal Incapacidade psicológica de conviver com crises Incapacidade psicológica de conviver com crises Medicações de ataque contra-indicadas ou ineficientes Medicações de ataque contra-indicadas ou ineficientes Crises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas Crises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas

45 DROGAEFICÁCIA CLÍNICA EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE EFICÁCIA POTENCIAL DE EFEITOS COLATERAIS B-bloqueadores (propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol, timolol) Antiepilépticos Valproato NSAIDs Naproxeno Acido tolfenâmico Antagonistas de cálcio Flunarizina Verapamil Droga antiserotonínica Metisergida Pizotifeno Miscelânea Amitriptilina Clonidina Dihidro-ergotamina

46 ENXAQUECA TRATAMENTO PROFILÁTICO - NOVAS OPÇÕES GabapentinaTopiramato Magnésio via oral Riboflavina – 400 mg/dia Toxina botulínica - Botox R

47 Tonturas

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49 FIM Dr. Luiz Alberto Bacheschi


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