Anticoagulação Em Cardiologia

Apresentação em tema: "Anticoagulação Em Cardiologia"— Transcrição da apresentação:

1 Anticoagulação Em Cardiologia

2 Citoplasmáticos Fibrina
Composição do Sangue Líquido Plasma Células Glóbulos Fragmentos Plaquetas Citoplasmáticos Fibrina

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4 Sistema Fechado - Cardiocirculatório
Capilares verdadeiros Capilar Artéria Veia Ar Teríola lar Précapi muscular ou Ponte A - V Pré Venula

5 Sistema Fechado - Cardiocirculatório
Capilares verdadeiros Capilar Artéria Veia Ar Teríola lar Précapi muscular ou Ponte A - V Pré Venula ME

6 Mecanismo de Coagulação Ativado
Fibrina Fibrinólise Coágulo Desejável Tampão

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9 Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse
Trombose venosa Insuficiência cardíaca congestiva Infarto agudo do miocárdio Cardiomiopatia dilatada Fibrilação atrial Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal Prótese mecânica

10 Mecanismo de Coagulação Ativado
Fibrina Fibrinólise Coágulo Sem F. tampão Trombo

11 Consequências da Trombogênese
Tromboembolismo

12 Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse
Trombose venosa Insuficiência cardíaca congestiva Infarto agudo do miocárdio Cardiomiopatia dilatada Fibrilação atrial Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal Prótese mecânica

13 Incidência de FA na População
Quanto a Idade FA (%) Idade (anos) Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1996; 44:

14 Situação Favorecedora do Tromboembolismo
TE 17,5 x 5 x Pop. geral FA FA + DVR Framingham

15 Grupos Anticoagulantes

16 Anticoagulantes Orais
Varfarina Varfarina sódica cristalina (coumadin*) Varfarina sódica (marevan*) Fenprocumona Marcoumar * Acenocumarol Sintron*

17 Anticoagulantes Injetáveis
Heparina não fracionada (Liquemine*) UI (2 amp.) – 12/12h SC 1 amp. = 0,25 ml = UI Dalteparina (Fragmin*) 100 UI/Kg – 12/12h SC 1 amp. = UI Enoxaparina (Clexane*) 1 mg/Kg – 12/12h SC seringa = 60 mg Nadroparina (Fraxiparina*) 86 UI/Kg – 12/12h SC seringa 1 ml = UI

18 Proteção Antitrombótica
Situações Clínicas Proteção Antitrombótica Início rápido Anticoagulante oral + Heparina Anticoagulante oral Anticoagulação programada Heparina Cirurgia com Risco sangramento

19 EFICÁCIA COMPROVADA NA PREVENÇÃO DO TE
VARFARINA EFICÁCIA COMPROVADA NA PREVENÇÃO DO TE

20 Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro Confuso Desafio Comprometido

21 Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro

22 Histórico da Varfarina Tratamento IAM – Pres. D. Eisenhower
29 / 09 / 55 Tratamento IAM – Pres. D. Eisenhower

23 Dose ideal? Como controlar ?
Posologia Dose ideal? Como controlar ?

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25 Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro Desafio

26 COÁGULO TROMBO

27 Dose Eficaz - INR Condição Clínica INR Fibrilação atrial + 2,0 - 3,0
Fator de risco Prótese mecânica 2, ,5 Qualquer ritmo Salem DN. Chest 2008; 133: 593S-629S

28 Tratamento com Varfarina Complexo
AVAL Tratamento com Varfarina Complexo J R H Empenho UI Varfarina 5 mg________________________________ Tome segundo esquema: 1/2 compr. ao dia alternando com 1/4 de compr. 3/4 compr. aos domingos A C O

29 Normas Básicas de Tratamento com ACo
Obedecer a prescrição proposta Fazer exames laboratoriais para INR Comunicação de medicação associada Dieta pouco variada

30 ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico
No pré operatório de determinadas cirurgias Diante de sobredose Diagnóstico da Dengue Após implante de Stent (ICo) 11

31 Anticoagulante x Procedimento Cirúrgico
Suspendo NÃO SIM Risco Sangramento Risco Tromboembolismo

32 Situação Dominante Tromboembolismo (patologia) Sangramento (SO)

33 Cálculo de Risco de TE - FA
Tabela Patologia Pontos C - FE < 35% ( 1 ) H - ( 1 ) A - > 75 a. ( 1 ) D - ( 1 ) S - ( 2 ) JAMA ; 285: 11

34 Cálculo de Risco de TE - FA
Tabela Patologia Pontos C - ( 1 ) H - ( 1 ) A - > 75 a. ( 2 ) D - ( 1 ) S - ( 2 ) V - ( 1 ) A - 65 – 75 a. ( 1 ) S - Sex ( f ) ( 1 ) Chest. 2010; 137: 11

35 Estratificação de Risco para TE - FA Conduta Terapêutica - AT
Baixo (5% a.) Médio (5 – 10% a.) Alto ( > 10% a.) CHADS – 2 TVP > 12 m P. Mec. Ao (RS) FA + CHADS TVP (3 m) P. Mec. Ao (3 m) FA ( - 3 m) CHADS ( > 5 ) Disfunção mitral TVP < 3 m P. Mec. Mi. AAS mg ACO CHADS = 0 (7%) baixo risco – AAS mg Chest. 2008; 133: 546S-92S.

36 Algoritmo no Manuseio do Anticoagulante Oral - Cirurgia Eletiva -
Risco de Sangramento S. Maior (Hemostasia Difícil) S. Ausente (Hemostasia Fácil) Suspender ACo Suspender ACo? Heparina? Risco TE Risco TE Menor Maior Menor Maior Heparina Sim Não Ausente Presente

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41 Esquema Ponte de Heparina
- Cirurgia Eletiva - 6o 5o 4o 3o 2o 1o 1o 2o 3o ACo ACo ? ACo ACo ACo SO H H H H H ? H H INR INR Pré-op.: HBPM h. HNF h.

42 Esquema para Cirurgia Emergencial
Vitamina K - 2,5 a 5,0 mg / EV Plasma fresco

43 ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico
No pré operatório de determinadas cirurgias Diante de sobredose Diagnóstico da Dengue Após implante de Stent (ICo) 11

44 Eventos Hemorrágicos - INR Sobredoses
% p.a. INR 1,0 2,9 3,9 4,9 5,9 > 9,0 Gershlick AH. Vessels 1996; 3: 4-34

45 Sobredose - Varfarina Sangramento Presente Ausente Suspender ACo
Internação Internação INR > 10,0 Domiciliar INR < 9,0 Plasma fresco Sangue fresco Crioprecipitado Vitamina K 5 mg

46 ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico
No pré operatório de determinadas cirurgias Diante de sobredose Diagnóstico da Dengue Após implante de Stent (ICo) 11

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49 Dengue Não Hemorrágica
Fator de Risco - TE > < Suspender ACo X Heparina (Ñ. F.) (Sulfato Protamina) Suspender ACo Dengue Hemorrágica Suspender ACo

50 ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico
No pré operatório de determinadas cirurgias Diante de sobredose Diagnóstico da Dengue Após implante de Stent (ICo) 11

51 Anticoagulação em Pacientes com Implante de Stent
V + A + C 11

52 Guideline ACC – AHA European Society of Cardiology
ACo - Stent C + V  A + C FR TE ( CHADS > 3 ) Stent Eluição - + C + V V C + V V 1 m 8 12 m 8 Am J Med ; 120: 11

53 Histórico da Varfarina
Passado Presente Futuro Comprometido

54 Anticoagulantes Futuro

55 Novos Anticoagulantes
Anticoagulantes Orais Anticoagulantes Injetáveis Edoxaban Rivanoxaban Afixaban Dabigatran Fondaparinux (AT) Idraparinux DX – 9065 a (Fxa) DPC 906 Drotrecogin alfa (ativa Prot.C)

56 Cascata de Eventos na Ativação e Inibição da Coagulação
Fator intrínsico Tampão Plaquetário FT Macrófagos fibroblastos cels. m. lisa. Fosfolípides ADP - TXA2 XIIa Complexo Protrombinase VIIIa IXa Xa + Va + Fosfolípides II IIa AT III V IIIa + IXa Fibrinogênio (I) Fibrinopeptideo A+B Fibrina (monômeros) Plasmina Plasminogênio D dimero Fibrina B b 1542 PAI - 1 tPA

57 Cascata de Eventos na Ativação da Coagulação
FI FE Edoxaban Rivanoxaban Apixaban FX - Xa F II – F IIa DT III Idraparinux Pro T T Dabigatran Estudo Engage HF-Time 48. Am Heart J ; 160:

58 Edoxaban - Cirurgia de Quadril
(Durante 10 d. Pós-op.) 43,8 4,9 4,0 TVP Sangramento 28,2 21,2 2,1 15,2 1,8 10,0 0,6 15 30 60 90 H H 15 30 60 90 mg mg p < 0,001 p = 0,583 Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104:

59 Dabigatran - FA 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 6 12 18 24 30 Warfarin
110 mg 0.03 0.02 Dabigatran, 150 mg 0.01 0.00 6 12 18 24 30 Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104:

60 Varfarina Dose Correta Vida Subdose (Ineficaz) Morte
Sobredose (Veneno)

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67 FA Isolada na População
7%