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Up to date do manejo do Câncer de Mama Radioterapia Juliano Nakashima.

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2 Up to date do manejo do Câncer de Mama Radioterapia Juliano Nakashima

3 Não possuo conflitos de interesse a declarar

4 1)RTOG 9804: A prospective randomized trial for good risk ductal carcinoma in situ, comparing radiation to observation 2)NCIC_MA-20: Randomized Trial of Regional Nodal Irradiation in Breast Conserving Therapy 3)Improved Survival with Adjuvant Radiation in Elderly Women with Early-Stage Breast Cancer 4)Interim Toxicity Results From RAPID: A Randomized Trial of Accelerated Partial Breast Irradiation Using 3D Conformal External Beam Radiation Therapy Índice

5 RTOG 9804: A prospective randomized trial for good risk ductal carcinoma in situ, comparing radiation to observation

6 Estudos randomizados demonstraram redução da falha local em 50% com RT adjuvante após cirurgia conservadora Apesar da evidência nível I, a RT adjuvante após CIR conservadora do CDIS de baixo risco ainda é controversa Índice de Van Nuys ECOG 5194 RTOG 9804: Racional McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

7 Avaliar RT adjuvante em um subgrupo de pacientes portadoras CDIS, classificadas como de baixo risco RTOG 9804: Objetivo Primário McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

8 Pacientes assintomáticas Grau nuclear: baixo ou intermediário Tamanho 2,5 cm Margens 3,0 mm Idade 26 anos RTOG 9804: Critérios de Inclusão McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

9 Observação +/- TMX Idade < 50 anos 50 anos Margens finais Negativas 3 a 9 mm 10 mm Grau nuclear Baixo Intermediário Uso de TMX Sim Não RT WBI 50 Gy em fr ou 42,5 Gy em 16 fr Δ t 12 sem +/- TMX RANDOMIZAÇÃORANDOMIZAÇÃO RTOG 9804: Desenho ESTRATIFICAÇÃOESTRATIFICAÇÃO McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

10 RTOG 9804: Estatística McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO Planejado inclusão de pelo menos 1790 pacientes para se detectar redução na falha local em 5 anos de 6% (OBS) para 3,5% (RT) Estudo iniciado em Devido a não inclusão do número de pacientes estimado, o mesmo foi interrompido em 2006 totalizando 636 pacientes

11 RTOG 9804: Características dos pacientes McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

12 RTOG 9804: Resultados McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

13 RTOG 9804: Resultados McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO Falha Local Ipsilateral

14 RTOG 9804: Resultados McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO Falha Local (Invasiva e Não-invasiva) na mama tratada

15 RTOG 9804: Resultados McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO Eventos: Mama contra-lateral

16 RTOG 9804: Resultados McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

17 Take home message Taxas de recidiva local muito baixas em ambos os grupos RT adjuvante (fracionamento convencional ou hipofracionamento) reduziu significativamente taxa de recidiva local Pacientes submetidas a RT apresentaram maiores taxas de toxicidade grau I e II A observação pode ser uma alternativa para as pacientes de risco favorável

18 NCIC-CTG MA.20 An Intergroup Trial of Regional Nodal Irradiation (RNI) in Early Breast Cancer

19 MA.20: Objetivo Avaliar a eficácia da RT em cadeias de drenagens – mamária interna (MI), supraclavicular (SC) e axilar alta (AX) associada à RT da mama após tratamento conservador de mulheres com LN + ou LN- de alto risco, tratadas com QT (esquemas modernos contendo antraciclina) Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

20 LN positivo LN negativo de alto risco Tumor > 5cm Tumor > 2cm e <10 LN axilares dissecados, associado a: RE -, grau 3 ou ILV MA.20: Critérios de inclusão Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

21 ® Estratificação Número de linfonodos dissecados ( 10) Número de linfonodos comprometidos (0, 1-3, >3) QT (antraciclína, outros, nenhum) HT (sim, não) LN + ou LN - de alto risco após cir. conservadora WBI WBI + RNI MA.20: Desenho Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

22 Treat whole breast 4-18 MV CT planning recommended Wedges or compensators were used to ensure uniformity of dose +/- 7% Dose: 50 Gy/25 fractions Boost irradiation 10 Gy/5 fractions permitted MA.20: Métodos - WBI Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

23 Treat breast + IM, SC and level 3 AX nodes IMN volume treated with a modified wide tangent technique or direct field matched to tangent fields SC and level 3 AX nodes treated with an anterior field Dose to the breast and boost irradiation same Dose to the regional nodes: 45 Gy/25 fractions MA.20: Métodos – WBI + RNI Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

24 Study Progress Study accrued 1832 patients from Canada, US & Australia (2000–07) Specified interim analysis for OS planned for December 2010 Spring of 2010: the Trial Committee requested the DSMC to expand the interim analysis to include locoregional recurrence and toxicity Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

25 Protocol amendment for the expanded interim analysis was approved by DSMC and CTEP in October 2010 Interim analysis and DSMC review were completed by March 2011 In view of positive findings, DSMC recommended that the results be released Study Progress Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

26 1832 patients randomized WBI (n=916) WBI + RNI (n=916) 908 as allocated WBI + RNI (5) No rads (3) 908 as allocated WBI + RNI (5) No rads (3) 76 incomplete follow-up 916 in efficacy analysis 927 in toxicity analysis 916 in efficacy analysis 927 in toxicity analysis 916 in efficacy analysis 893 in toxicity analysis 916 in efficacy analysis 893 in toxicity analysis 71 incomplete follow-up 888 as allocated WBI only (19) No rads (9) 888 as allocated WBI only (19) No rads (9) MA.20: Fluxo Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

27 WBI N=916 WBI+RNI N=916 Age (mean)5354 Axillary nodes removed (mean)12 Node Negative10% Node Positive (1-3)85% Tumor size > 2cm45%50% Grade III42%43% ER Negative26%25% Adjuvant chemotherapy91% Adjuvant endocrine therapy77%76% Boost irradiation24%22% MA.20: Características das pacientes Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

28 DFS* – Any Recurrence, Contralateral Breast Cancer or Breast Cancer Death Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

29 Distant DFS Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

30 Overall Survival Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

31 MA.20: Toxicidade Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

32 RT mama + RNI sobrevida livre de doença em 5 anos recidiva à distância em 5 anos sobrevida global (p=0,07) pneumonite actínica e linfedema Take home message Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

33 Improved Survival with Adjuvant Radiation in Elderly Women with Early-Stage Breast Cancer

34 CALGB 9343: identificou um grupo de pacientes portadoras de câncer de mama inicial de baixo risco para recidiva (> 70 anos, EI, RH+) na qual RT adjuvante poderia ser omitida (redução absoluta na recidiva local de 6%, sem impacto na OS ou na CSS) EBCTCG: meta-análise demonstrou que a cada 4 recidivas previnidas, 1 óbito é evitado Antecedentes Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

35 Comparar a sobrevida de pacientes portadoras de câncer de mama favorável tratadas com cirurgia + RT versus cirurgia isolada, utilizando banco de dados de base populacional Objetivo Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

36 SEER: identificadas pacientes idosas com doença favorável (critérios do CALGB), tratadas com CIR +/- RT 29949* pacientes identificadas Seguimento mediano: 66 meses 76%* das pacientes receberam RT RT segundo faixa etária*: 70 a 74 anos: 80% 75 a 79 anos: 74% 80 a 84 anos: 61% * dados atualizados Métodos e Resultados Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

37 Resultados: Sobrevida global Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

38 Resultados: Sobrevida causa específica Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

39 Take home message OR e CSS significativamente melhores com CIR + RT adjuvante comparado com CIR exclusiva Não devemos utilizar isoladamente o critério IDADE para definir a indicação de RT Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

40 Interim Toxicity Results From RAPID: A Randomized Trial of Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) Using 3D Conformal External Beam Radiation Therapy (3D-CRT)

41 Altas doses/fração sobre cavidade cirúrgica + margens Redução do volume de tratamento possibilita administrá-lo em curto intervalo de tempo (1 sem) Várias técnicas em desenvolvimento: Braquiterapia intersticial Mammosite Radioterapia intra-operatória Radioterapia conformada tridimensional 3D-CRT/IMRT Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

42 Opções disponíveis exigem alta tecnologia Atratividades da 3D-CRT: Não-invasivo Menor custo Passível de ser realizada em serviço que disponha de AL + 3D-CRT Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

43 Estudos fase II sugerem que a técnica promove bom controle local Alguns estudos fase II mais recentes têm mostrado aumento da toxicidade com essa modalidade de tratamento APBI - 3D-CRT Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

44 Determinar se APBI utilizando 3D-CRT é equivalente a WBI Objetivo primário: Recidiva local ipsilateral (IBTR) Objetivos secundários: Cosmese Toxicidade Objetivos Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

45 População Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO Critérios de inclusão: Câncer de mama invasivo ou CDIS 3,0 cm Margens cirúrgicas negativas Linfonodo negativo Critérios de exclusão: Idade 40 anos Carcinoma lobular BRCA 1 ou 2

46 Desenho Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

47 APBI

48 Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO WBI

49 Considerações Estatísticas Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO Estudo de não-inferioridade Amostra estimada 2128 pacientes (64 eventos), prevendo uma taxa de falha local em 5 anos de 1,5% O número de eventos necessários para análise interina da eficácia do tto não foi atingida Análise interina de segurança planejada foi realizada após seguimento mediano de 2,5 anos

50 Avaliação da Cosmese Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

51 Avaliação da Toxicidade Tardia Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

52 Características das pacientes Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

53 Resultados Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

54 Resultados atualizados Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

55 Resultados atualizados Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

56 Resultados: Toxicidade tardia

57 Take home message Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO APBI 3D-CRT apresentou resultado cosmético adverso em 3 e 5 anos Também foi observado aumento da toxicidade grau I e II O aumento da toxicidade pode ser resultado de: Uso infrequente do reforço no grupo WBI Heterogeneidade de dose associada a APBI Tempo inadequado para reparo do dano sub-letal Natureza assimétrica da APBI Estudos adicionais são necessários para avaliar se há um grupo de pacientes que poderia ser tratado com toxicidade limitada

58 Take home message Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO APBI 3D-CRT apresentou resultado cosmético adverso em 3 e 5 anos Também foi observado aumento da toxicidade grau I e II O aumento da toxicidade pode ser resultado de: Uso infrequente do reforço no grupo WBI Heterogeneidade de dose associada a APBI Tempo inadequado para reparo do dano sub-letal Natureza assimétrica da APBI Estudos adicionais são necessários para avaliar se há um grupo de pacientes que poderia ser tratado com toxicidade limitada

59 Obrigado


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