Up to date do manejo do Câncer de Mama Radioterapia

Apresentação em tema: "Up to date do manejo do Câncer de Mama Radioterapia"— Transcrição da apresentação:

1

2 Up to date do manejo do Câncer de Mama Radioterapia
Juliano Nakashima

3 Não possuo conflitos de interesse a declarar

4 Índice RTOG 9804: A prospective randomized trial for “good risk” ductal carcinoma in situ, comparing radiation to observation NCIC_MA-20: Randomized Trial of Regional Nodal Irradiation in Breast Conserving Therapy Improved Survival with Adjuvant Radiation in Elderly Women with Early-Stage Breast Cancer Interim Toxicity Results From RAPID: A Randomized Trial of Accelerated Partial Breast Irradiation Using 3D Conformal External Beam Radiation Therapy

5 RTOG 9804: A prospective randomized trial for “good risk” ductal carcinoma in situ, comparing radiation to observation

6 RTOG 9804: Racional Estudos randomizados demonstraram redução da falha local em 50% com RT adjuvante após cirurgia conservadora Apesar da evidência nível I, a RT adjuvante após CIR conservadora do CDIS de “baixo risco” ainda é controversa Índice de Van Nuys ECOG 5194 Nenhum estudo identificou subgrupos de pacientes sem benefício com RT Índice de Van Nuys e mais recentemente com os resultados do estudo ECOG 5194, estudo prospectivo, não-randomizado 711 pacientes tratadas com excisão local sem radioterapia 565: Tu ≤ 2,5cm (~6mm) de graus baixo e intermediário Margens ≥ 3 mm Falha local 5 anos: 6%; 7 anos: 10% McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

7 RTOG 9804: Objetivo Primário
Avaliar RT adjuvante em um subgrupo de pacientes portadoras CDIS, classificadas como de “baixo risco” McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

8 RTOG 9804: Critérios de Inclusão
Pacientes assintomáticas Grau nuclear: baixo ou intermediário Tamanho ≤ 2,5 cm Margens ≥ 3,0 mm Idade ≥ 26 anos McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

9 RTOG 9804: Desenho RANDOMI ZAÇÃO RT ”WBI” 50 Gy em 25-28 fr
ou 42,5 Gy em 16 fr Δ t 12 sem +/- TMX ESTRATIFICAÇÃO Idade < 50 anos ≥ 50 anos Margens finais Negativas 3 a 9 mm ≥ 10 mm Grau nuclear Baixo Intermediário Uso de TMX Sim Não RANDOMI ZAÇÃO Observação +/- TMX McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

10 RTOG 9804: Estatística Planejado inclusão de pelo menos 1790 pacientes para se detectar redução na falha local em 5 anos de 6% (OBS) para 3,5% (RT) Estudo iniciado em Devido a não inclusão do número de pacientes estimado, o mesmo foi interrompido em 2006 totalizando 636 pacientes McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

11 RTOG 9804: Características dos pacientes
Observação (n=298) RT (287) Margem cirúrgica > 3mm – 9mm 106 (35,6%) 104 (36,2%) > 10mm 48 (16,1%) 45 (15,7%) Negativa após re-excisão 144 (48,3) 138 (48,1%) Mamografia < 1cm 217 (72,8%) 207 (72,1%) > 1cm 81 (27,2%) 80 (27,9%) Grau nuclear I 131 (44%) 121 (42,2%) II 167 (56%) 166 (57,8%) Tamoxifeno Não 91 (30,5%) 90 (31,4%) Sim 207 (69,5%) 197 (68,6%) 43 women were ineligible on review and 8 withdrew consent. McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

12 RTOG 9804: Resultados McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

13 Falha Local Ipsilateral
RTOG 9804: Resultados Falha Local Ipsilateral McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

14 Falha Local (Invasiva e Não-invasiva) na mama tratada
RTOG 9804: Resultados Falha Local (Invasiva e Não-invasiva) na mama tratada With limited events, LF is not correlated with size, grade, margin status, or age. McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

15 Eventos: Mama contra-lateral
RTOG 9804: Resultados Eventos: Mama contra-lateral McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

16 RTOG 9804: Resultados McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

17 Take home message Taxas de recidiva local muito baixas em ambos os grupos RT adjuvante (fracionamento convencional ou hipofracionamento) reduziu significativamente taxa de recidiva local Pacientes submetidas a RT apresentaram maiores taxas de toxicidade grau I e II A observação pode ser uma alternativa para as pacientes de “risco favorável” McCormick K, et al. RTOG Abstract ASCO 2012.

18 NCIC-CTG MA.20 An Intergroup Trial of Regional Nodal Irradiation (RNI) in Early Breast Cancer

19 MA.20: Objetivo Avaliar a eficácia da RT em cadeias de drenagens – mamária interna (MI), supraclavicular (SC) e axilar alta (AX) associada à RT da mama após tratamento conservador de mulheres com LN + ou LN- de alto risco, tratadas com QT (esquemas modernos contendo antraciclina) Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

20 LN negativo de alto risco
MA.20: Critérios de inclusão LN positivo LN negativo de alto risco Tumor > 5cm Tumor > 2cm e <10 LN axilares dissecados, associado a: RE -, grau 3 ou ILV Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

21 ® WBI LN + ou LN - de alto risco WBI + RNI MA.20: Desenho
após cir. conservadora WBI + RNI Estratificação Número de linfonodos dissecados (<10, >10) Número de linfonodos comprometidos (0, 1-3, >3) QT (antraciclína, outros, nenhum) HT (sim, não) Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

22 MA.20: Métodos - WBI Treat whole breast 4-18 MV
CT planning recommended Wedges or compensators were used to ensure uniformity of dose +/- 7% Dose: 50 Gy/25 fractions Boost irradiation 10 Gy/5 fractions permitted Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

23 MA.20: Métodos – WBI + RNI Treat breast + IM, SC and level 3 AX nodes
IMN volume treated with a modified wide tangent technique or direct field matched to tangent fields SC and level 3 AX nodes treated with an anterior field Dose to the breast and boost irradiation same Dose to the regional nodes: 45 Gy/25 fractions Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

24 Study accrued 1832 patients from Canada, US & Australia (2000–07)
Study Progress Study accrued 1832 patients from Canada, US & Australia (2000–07) Specified interim analysis for OS planned for December 2010 Spring of 2010: the Trial Committee requested the DSMC to expand the interim analysis to include locoregional recurrence and toxicity Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

25 Study Progress Protocol amendment for the expanded interim analysis was approved by DSMC and CTEP in October 2010 Interim analysis and DSMC review were completed by March 2011 In view of positive findings, DSMC recommended that the results be released Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

26 MA.20: Fluxo 1832 patients randomized WBI (n=916) WBI + RNI (n=916)
908 as allocated WBI + RNI (5) No rads (3) 888 as allocated WBI only (19) No rads (9) 76 incomplete follow-up 71 incomplete follow-up 916 in efficacy analysis 927 in toxicity analysis 916 in efficacy analysis 893 in toxicity analysis MA.20 Flow Diagram Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011. 26 26

27 MA.20: Características das pacientes
WBI N=916 WBI+RNI Age (mean) 53 54 Axillary nodes removed (mean) 12 Node Negative 10% Node Positive (1-3) 85% Tumor size > 2cm 45% 50% Grade III 42% 43% ER Negative 26% 25% Adjuvant chemotherapy 91% Adjuvant endocrine therapy 77% 76% Boost irradiation 24% 22% Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011. 27 27

28 DFS* – Any Recurrence, Contralateral Breast Cancer or Breast Cancer Death
Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

29 Distant DFS Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

30 Overall Survival Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

31 MA.20: Toxicidade RT mama RT mama + RNI p Toxicidade
Linfedema > grau 2 0,2% 1,3% 0,01 Pneumonite > grau 2 4,1% 7,3% 0,004 Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

32 sobrevida livre de doença em 5 anos recidiva à distância em 5 anos
Take home message RT mama + RNI sobrevida livre de doença em 5 anos recidiva à distância em 5 anos sobrevida global (p=0,07) pneumonite actínica e linfedema Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

33 Improved Survival with Adjuvant Radiation in Elderly Women with Early-Stage Breast Cancer

34 Antecedentes CALGB 9343: identificou um grupo de pacientes portadoras de câncer de mama inicial de baixo risco para recidiva (> 70 anos, EI, RH+) na qual RT adjuvante poderia ser omitida (redução absoluta na recidiva local de 6%, sem impacto na OS ou na CSS) EBCTCG: meta-análise demonstrou que a cada 4 recidivas previnidas, 1 óbito é evitado Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

35 Objetivo Comparar a sobrevida de pacientes portadoras de câncer de mama “favorável” tratadas com cirurgia + RT versus cirurgia isolada, utilizando banco de dados de base populacional Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

36 Métodos e Resultados SEER: identificadas pacientes idosas com doença favorável (critérios do CALGB), tratadas com CIR +/- RT 29949* pacientes identificadas Seguimento mediano: 66 meses 76%* das pacientes receberam RT RT segundo faixa etária*: 70 a 74 anos: 80% 75 a 79 anos: 74% 80 a 84 anos: 61% * dados atualizados Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

37 Resultados: Sobrevida global
The median survival was 9.9 years for patients receiving surgery alone and 13.0 years for surgery and radiation. Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

38 Resultados: Sobrevida causa específica
Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

39 Take home message OR e CSS significativamente melhores com CIR + RT adjuvante comparado com CIR exclusiva Não devemos utilizar isoladamente o critério “IDADE” para definir a indicação de RT The improvement in breast cancer survival with the addition of radiation suggests that in healthy, elderly women, adjuvant radiation should be strongly considered as part of their breast cancer treatment. Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

40 Interim Toxicity Results From RAPID: A Randomized Trial of Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) Using 3D Conformal External Beam Radiation Therapy (3D-CRT)

41 “Accelerated Partial Breast Irradiation” (APBI)
Altas doses/fração sobre cavidade cirúrgica + margens Redução do volume de tratamento possibilita administrá-lo em curto intervalo de tempo (≤1 sem) Várias técnicas em desenvolvimento: Braquiterapia intersticial Mammosite Radioterapia intra-operatória Radioterapia conformada tridimensional 3D-CRT/IMRT Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

42 “Accelerated Partial Breast Irradiation” (APBI)
Opções disponíveis exigem alta tecnologia Atratividades da 3D-CRT: Não-invasivo Menor custo Passível de ser realizada em serviço que disponha de AL + 3D-CRT Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

43 Estudos fase II sugerem que a técnica promove bom controle local
APBI - 3D-CRT Estudos fase II sugerem que a técnica promove bom controle local Alguns estudos fase II mais recentes têm mostrado aumento da toxicidade com essa modalidade de tratamento Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

44 Determinar se APBI utilizando 3D-CRT é equivalente a WBI
Objetivos Determinar se APBI utilizando 3D-CRT é equivalente a WBI Objetivo primário: Recidiva local ipsilateral (IBTR) Objetivos secundários: Cosmese Toxicidade Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

45 Critérios de inclusão: Câncer de mama invasivo ou CDIS ≤ 3,0 cm
População Critérios de inclusão: Câncer de mama invasivo ou CDIS ≤ 3,0 cm Margens cirúrgicas negativas Linfonodo negativo Critérios de exclusão: Idade ≤ 40 anos Carcinoma lobular BRCA 1 ou 2 Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

46 Desenho Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

47 APBI Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

48 WBI Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

49 Considerações Estatísticas
Estudo de não-inferioridade Amostra estimada 2128 pacientes (64 eventos), prevendo uma taxa de falha local em 5 anos de 1,5% O número de eventos necessários para análise interina da eficácia do tto não foi atingida Análise interina de segurança planejada foi realizada após seguimento mediano de 2,5 anos Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

50 Avaliação da Cosmese Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

51 Avaliação da Toxicidade Tardia
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

52 Características das pacientes
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

53 Resultados Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.
There was an increased rate of adverse cosmesis at 3 years by nurse assessment in patients treated with APBI compared to WBI (see table, p<0.0001). Adverse cosmesis was also increased with APBI vs. WBI whether assessed by the patient (26.2% vs. 18.4%, p=0.004) or oncologist panel (35.1% vs. 16.6%, p<0.0001). Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

54 Resultados atualizados
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

55 Resultados atualizados
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

56 Resultados: Toxicidade tardia
Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

57 Take home message APBI 3D-CRT apresentou resultado cosmético adverso em 3 e 5 anos Também foi observado aumento da toxicidade grau I e II O aumento da toxicidade pode ser resultado de: Uso infrequente do reforço no grupo WBI Heterogeneidade de dose associada a APBI Tempo inadequado para reparo do dano sub-letal Natureza assimétrica da APBI Estudos adicionais são necessários para avaliar se há um grupo de pacientes que poderia ser tratado com toxicidade limitada Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

58 Take home message APBI 3D-CRT apresentou resultado cosmético adverso em 3 e 5 anos Também foi observado aumento da toxicidade grau I e II O aumento da toxicidade pode ser resultado de: Uso infrequente do reforço no grupo WBI Heterogeneidade de dose associada a APBI Tempo inadequado para reparo do dano sub-letal Natureza assimétrica da APBI Estudos adicionais são necessários para avaliar se há um grupo de pacientes que poderia ser tratado com toxicidade limitada Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

59 Obrigado