ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Apresentação em tema: "ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL"— Transcrição da apresentação:

1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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DEFINIÇÃO Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular .... Ou déficit neurológico focal com reversão em menos de 24 horas com sinais de lesão cerebral em estudo de neuroimagem

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Dados Internacionais 3a. causa de morte 1a. causa de invalidez Dados Nacionais 1a. causa de morte (Lessa, I – Rev SOCESP1999) 7-8% dos pacientes permanecem inválidos  Mortalidade em idosos

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Embólico AVCH – 17% AVCI – 83% Hemorragia intraparenquimatosa Aterotrombótico Pequenos Vasos Hemorragia subaracnoidea Aterotrombótico Grandes Vasos

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

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CAUSAS: Trombose aterosclerótica AIT Embolias cerebrais Ruptura de aneurismas ou MAV Arterites Tromboflebite cerebral Distúrbios hematológicos Trauma Hipotensão associada a estenose arterial Enxaqueca com déficit persistente Miscelânea Cauas indeterminadas Adams and Victor – Principles of Neurology, 2nd ed, 1981

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

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10 TRATAMENTO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “NÃO HEMISFÉRICO”
Profilaxia secundária: Controle de fatores de risco Antiagregantes Anticoagulantes Tratamento cirúrgico: Endartectomia endovascular REABILITAÇÃO

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” Fisiopatologia: - Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral - Diminuição da oferta de oxigênio e glicose - Diminuição do pH intracelular - Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular - Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO CEREBRAL - Área de penumbra - Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” TRATAMENTO Hemicraniectomia descompressiva: Criar espaço para o tecido cerebral edemaciado removendo osso do crânio e realizando duraplastia. Objetivo: Aprimorar a perfusão de vasos leptomeníngeos colaterais. Aprimorar a perfusão retrógrada da a. cerebral média. Optimizar a área de penumbra. Reduzir área de infarto. Reduzir défict neurológico.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” TRATAMENTO Hemicraniectomia descompressiva: Craniotomia ampla: fronto-temporo-parieto-occiptal Diâmetro médio de 10,4cm – volume 66,5ml. Dobrar o diâmetro de 6cm para 12cm – aumenta o volume de 9 para 86ml. Craniotomias menores causam isquemia da área edemaciada devido ao contato com o osso.

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Fatores de mau prognóstico: Idade > 60 anos Desvio das estruturas linha média > 10mm Glasgow < 7 Presença prévea de anisocoria Quadro clínico em menos de 3 dias do AVC Infarto de a. carótida interna

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Melhora funcional ? Kastrau et al: melhora da afasia após hemicraniectomia do hemisfério dominante. Foech et al: indice de Barthel pior em pacientes mais idosos, com déficit neurológico pior à admissão e submetidos a maior tempo em terapia intensiva. Hotkamp et al: pacientes acima de 55 anos não apresentam melhora funcional após descompressiva.

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Hemicraniectomia descompressiva: Conclusões: - Evita aumento da área de isquemia. Bons resultados em pacientes < 60 anos Pode gerar alterações neuropsicológicas Técnica deve ser correta Muitos trabalhos retrospectivos Melhora funcional questionável

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21 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

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Definição: Hemorragia do parênquima cerebral na ausência de trauma imediato Primário: ausência de alteração estrutural cerebral Secundário: hemorragia associada a lesão congênita ou adquirida

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CAUSAS PRIMÁRIAS HAS - Pseudoaneurismas de Charcot-Bouchard (hipertensão crônica – dissecção da parede dos vasos das artérias perfurantes)

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CAUSAS SECUNDÁRIAS MAV Aneurismas saculares Abuso de Drogas Angiopatia Amilóide Neoplasias Coagulopatias Leucoses

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Hemorragia cerebral primária % AVC Hemorragia Profunda Hemorragia Lobar 2 x maior que HSA – Broderick et al HAS – 55% 67% Hemorragias lobares –HAS 78% Pontinas – HAS

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LOCALIZAÇÃO: Gânglios da base – 50% Tálamo - 15% Lobos – 15% Tronco cerebral - 10% Cerebelo -10%

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Localização – 50% gânglios da base

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Localização – 15% tálamo

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Localização – 10% tronco cerebral

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Localização – fossa posterior 10%

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Quadro clínico: Rebaixamento do nível de consciência Crises convulsivas Déficits focais

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TRATAMENTO CIRÚRGICO Critérios de exclusão: - Idade < 6 anos e > 75 anos - Presença de coagulopatia não medicamentosa, plaquetopenia ou distúrbios de sangramento. - Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao tronco cerebral. - Evidência de grave anormalidade neurológica pré-existente ou grave comorbidade - GS < 4 - DLM < 5mm - Volume do hematoma < 16cm3 ou 3cm de diâmetro e sem hidrocefalia.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO Critérios de inclusão: - Evidência de hemorragia intracerebral e cerebelar na tomografia de crânio. - Ausência de parâmetro neurológico com indicação de aspiração do hematoma. - GS > 4 (supratentorial). - GS 3 a 15 (cerebelar). - DLM >5,4mm. - Volume do hematoma > 30cm3 ou diâmetro > 5cm. - Volume do hematoma cerebelar > 16cm3 ou diâmetro > 3cm.

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Volume do hematoma: 4/3 x π x R3 Onde R3 = A/2 x B/2 x C/2, sendo A = maior diâmetro lateral do hematoma, B maior diâmetro antero-posterior e C soma das incidências de diâmetro crânio-caudal do hematoma.

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Hematomas putaminais e cerebelares: - Drenagem por aspiração do hematoma com cânula estereotáxica. Hematomas lobares: - Estudo angiográfico do hemisfério homolateral ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou convencional. Hematomas com hemorrgia intraventricular: - DVE ou DVP.

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ID: Marcos, 55 anos HMA: paciente previamente HAS, IRC não dialítico. Há 4 dias cefaléia súbita, fraqueza em hemicorpo à E. Levado ao PSNCL para avaliação.

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Ao exame: PA = 20X12. GS = 15, pupilas isocóricas, RHF + bilateralmente. Hemiparesia E FMG IV. U70 / C3,7 /Hb10,7 / Ht32,5% / plaq / coágulo normal.

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Volume do hematoma = 60cm3 Maior diâmetro do hematoma = 5cm

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Paciente não foi operado e optado, pela NCL, observação do nível de consciência. Há 3 dias paciente apresentou piora para GS = 14, pup isocóricas, RFM+. Optado em estabilização clínica do paciente. Há 2 dias piora para GS = 13, pupilas isocóricas, RFM+ sendo indicado cirurgia.

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ID: Trajano, 66 anos HMA: paciente previamente com FA crônica em uso de marevan. Há 2 semanas, enquanto pescava, bateu a cabeça em uma árvore com perda de consciência. Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas Admitido em GS=15, pupilas isocóricas, RFM+. Realizou CT de crânio.

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Paciente, após 8 horas, evoluiu para GS=4, sendo realizado IOT, com pupilas anisocóricas D>E. Repetido CT de crânio.

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HEMATOMA CEREBELAR ESPONTÂNEO

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Cirurgia indicada: Diâmetro > 3 cm Volume > 15ml

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Análise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura de aneurismas de fossa posterior. 55% HSA com hemorragia intraventricular (pp IV ventrículo) sem hematoma intraparenquimatoso. 25% hemorragia intraventricular sem HSA – an. PICA. 10% HSA sem hemorragia intraventricular.

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ID: Helcita, 80 anos HMA: paciente previamente hipertensa, diabética e obesa. Há 5 dias apresentou quadro súbito de cefaléia seguido de perda de consciência. Levada ao PSNC.

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EF: desacordada, PA = 200x120. GS=6T pupilas mióticas, RFM diminuído bilateralmente.

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Paciente foi submetida a derivação ventricular externa. Encaminhada à UTI do 9° andar.

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