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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. DEFINIÇÃO Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou.

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1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

2 DEFINIÇÃO Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular.... Ou déficit neurológico focal com reversão em menos de 24 horas com sinais de lesão cerebral em estudo de neuroimagem

3 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Dados Internacionais –3a. causa de morte –1a. causa de invalidez Dados Nacionais –1a. causa de morte (Lessa, I – Rev SOCESP1999) –7-8% dos pacientes permanecem inválidos – Mortalidade em idosos

4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

5 Aterotrombótico Pequenos Vasos Aterotrombótico Grandes Vasos Embólico Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea AVCI – 83% AVCH – 17%

6 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

7 Trombose aterosclerótica AIT Embolias cerebrais Ruptura de aneurismas ou MAV Arterites Tromboflebite cerebral Distúrbios hematológicos Trauma Hipotensão associada a estenose arterial Enxaqueca com déficit persistente Miscelânea Cauas indeterminadas Adams and Victor – Principles of Neurology, 2nd ed, 1981 CAUSAS: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

8 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

9 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

10 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO NÃO HEMISFÉRICO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL TRATAMENTO Profilaxia secundária: Controle de fatores de risco Antiagregantes Anticoagulantes REABILITAÇÃO Tratamento cirúrgico: Endartectomia endovascular

11 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

12 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO HEMISFÉRICO Fisiopatologia: Fisiopatologia: - Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral - Diminuição da oferta de oxigênio e glicose - Diminuição do pH intracelular - Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular - Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO CEREBRAL - Área de penumbra - Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs

13 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

14 Hemicraniectomia descompressiva: –Criar espaço para o tecido cerebral edemaciado removendo osso do crânio e realizando duraplastia. –Objetivo: Aprimorar a perfusão de vasos leptomeníngeos colaterais. Aprimorar a perfusão retrógrada da a. cerebral média. Optimizar a área de penumbra. Reduzir área de infarto. Reduzir défict neurológico. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO HEMISFÉRICO TRATAMENTO

15 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hemicraniectomia descompressiva: –Craniotomia ampla: fronto-temporo-parieto- occiptal –Diâmetro médio de 10,4cm – volume 66,5ml. –Dobrar o diâmetro de 6cm para 12cm – aumenta o volume de 9 para 86ml. –Craniotomias menores causam isquemia da área edemaciada devido ao contato com o osso. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO HEMISFÉRICO TRATAMENTO

16 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Fatores de mau prognóstico: –Idade > 60 anos –Desvio das estruturas linha média > 10mm –Glasgow < 7 –Presença prévea de anisocoria –Quadro clínico em menos de 3 dias do AVC –Infarto de a. carótida interna

17 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Melhora funcional ? –Kastrau et al: melhora da afasia após hemicraniectomia do hemisfério dominante. –Foech et al: indice de Barthel pior em pacientes mais idosos, com déficit neurológico pior à admissão e submetidos a maior tempo em terapia intensiva. –Hotkamp et al: pacientes acima de 55 anos não apresentam melhora funcional após descompressiva.

18 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hemicraniectomia descompressiva: Conclusões: - Evita aumento da área de isquemia. -Bons resultados em pacientes < 60 anos -Pode gerar alterações neuropsicológicas -Técnica deve ser correta -Muitos trabalhos retrospectivos -Melhora funcional questionável

19 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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21 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

22 Definição: –Hemorragia do parênquima cerebral na ausência de trauma imediato –Primário: ausência de alteração estrutural cerebral –Secundário: hemorragia associada a lesão congênita ou adquirida

23 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CAUSAS PRIMÁRIAS HAS - Pseudoaneurismas de Charcot- Bouchard (hipertensão crônica – dissecção da parede dos vasos das artérias perfurantes)

24 CAUSAS SECUNDÁRIAS MAV Aneurismas saculares Abuso de Drogas Angiopatia Amilóide Neoplasias Coagulopatias Leucoses ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

25 Hemorragia cerebral primária % AVC –Hemorragia Profunda –Hemorragia Lobar 2 x maior que HSA – Broderick et al HAS – 55% –67% Hemorragias lobares –HAS –78% Pontinas – HAS

26 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL LOCALIZAÇÃO: Gânglios da base – 50% Tálamo - 15% Lobos – 15% Tronco cerebral - 10% Cerebelo -10%

27 Localização – 50% gânglios da base ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

28 Localização – 15% tálamo ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

29 Localização – 10% tronco cerebral

30 Localização – fossa posterior 10% ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

31 Quadro clínico: –Rebaixamento do nível de consciência –Crises convulsivas –Déficits focais

32 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO Critérios de exclusão: Critérios de exclusão: - Idade 75 anos - Presença de coagulopatia não medicamentosa, plaquetopenia ou distúrbios de sangramento. - Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao tronco cerebral. - Evidência de grave anormalidade neurológica pré- existente ou grave comorbidade - GS < 4 - DLM < 5mm - Volume do hematoma < 16cm3 ou 3cm de diâmetro e sem hidrocefalia.

33 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO Critérios de inclusão:Critérios de inclusão: - Evidência de hemorrgia intracerebral e cerebelar na tomografia de crânio. - Evidência de hemorragia intracerebral e cerebelar na tomografia de crânio. - Ausência de parâmetro neurológico com indicação de aspiração do hematoma. - GS > 4 (supratentorial). - GS 3 a 15 (cerebelar). - DLM >5,4mm. - Volume do hematoma > 30cm3 ou diâmetro > 5cm. - Volume do hematoma cerebelar > 16cm3 ou diâmetro > 3cm.

34 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Volume do hematoma: 4/3 x π x R 3 Onde R 3 = A/2 x B/2 x C/2, sendo A = maior diâmetro lateral do hematoma, B maior diâmetro antero-posterior e C soma das incidências de diâmetro crânio-caudal do hematoma.

35 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hematomas putaminais e cerebelares: - Drenagem por aspiração do hematoma com cânula estereotáxica. Hematomas lobares: - Estudo angiográfico do hemisfério homolateral ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou convencional. Hematomas com hemorrgia intraventricular: - DVE ou DVP.

36 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ID: Marcos, 55 anos HMA: paciente previamente HAS, IRC não dialítico. Há 4 dias cefaléia súbita, fraqueza em hemicorpo à E. Levado ao PSNCL para avaliação.

37 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Ao exame: –PA = 20X12. –GS = 15, pupilas isocóricas, RHF + bilateralmente. –Hemiparesia E FMG IV. –U70 / C3,7 /Hb10,7 / Ht32,5% / plaq / coágulo normal.

38 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

39 Volume do hematoma = 60cm 3 Maior diâmetro do hematoma = 5cm

40 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Paciente não foi operado e optado, pela NCL, observação do nível de consciência. Há 3 dias paciente apresentou piora para GS = 14, pup isocóricas, RFM+. Optado em estabilização clínica do paciente. Há 2 dias piora para GS = 13, pupilas isocóricas, RFM+ sendo indicado cirurgia.

41 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ID: Trajano, 66 anos HMA: paciente previamente com FA crônica em uso de marevan. Há 2 semanas, enquanto pescava, bateu a cabeça em uma árvore com perda de consciência. Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas Admitido em GS=15, pupilas isocóricas, RFM+. Realizou CT de crânio.

42 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

43 Paciente, após 8 horas, evoluiu para GS=4, sendo realizado IOT, com pupilas anisocóricas D>E. Repetido CT de crânio.

44 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

45 HEMATOMA CEREBELAR ESPONTÂNEO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

46 Cirurgia indicada: –Diâmetro > 3 cm –Volume > 15ml

47 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Análise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura de aneurismas de fossa posterior. –55% HSA com hemorragia intraventricular (pp IV ventrículo) sem hematoma intraparenquimatoso. –25% hemorragia intraventricular sem HSA – an. PICA. –10% HSA sem hemorragia intraventricular.

48 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ID: Helcita, 80 anos HMA: paciente previamente hipertensa, diabética e obesa. Há 5 dias apresentou quadro súbito de cefaléia seguido de perda de consciência. Levada ao PSNC.

49 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EF: desacordada, PA = 200x120. GS=6T pupilas mióticas, RFM diminuído bilateralmente.

50 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

51 Paciente foi submetida a derivação ventricular externa. Encaminhada à UTI do 9° andar.

52 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL


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