Introdução Amiloidose AL (A-AL) decorre da deposição de proteinas derivadas de fragmentos de cadeias leves de imunoglobulinas produzidas por um clone.

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2 Introdução Amiloidose AL (A-AL) decorre da deposição de proteinas derivadas de fragmentos de cadeias leves de imunoglobulinas produzidas por um clone de células plasmocitárias na medula. É uma discrasia plamocitária, na qual se evidencia clone de imunoglobulina sérica ou clone de cadeia leve na urina em aproximadamente 80% dos casos. Caracteriza-se por deposição fibrilar (organizada), tendo o rim como principal órgão afetado. O envolvimento renal é a principal causa de morbidade nestes pacientes.

3 Introdução Relata-se que a amiloidose AL é a mais comum das amiloidoses sistêmicas no ocidente, mas a prevalência no oriente é raramente descrita. Amiloidose renal AL geramente se manifesta por proteinúria em níveis nefróticos e piora progressiva da função renal. Alterações patológicas englobam deposição glomerular, intersticial e vascular, com subsequente destruição da arquitetura tecidual Há relatos que a forma limitada a deposição vascular evidenciava-se com menos proteinúria, porém com insuficiência renal severa.

4 Introdução Sugere-se portanto forte correlação entre as manifestações clínicas e os padrões de deposição no tecido renal O progóstico clínico relaciona-se com o grau de proteinúria, assim como a creatinina sérica basal O principal fator determinante no prognóstico de pacientes com A-AL, entretanto, é o envolvimento cardíaco. O objetivo do presente estudo é investigar a associação entre características clínicas e alterações patológicas em um grande coorte chinês de pacientes com A-AL

5 Metodologia De biopsias de rins nativos realizadas de janeiro de 1990 a dezembro de 2011, 208 casos foram diagnosticados com amiloidose renal através birrefringência verde-maçã sob luz polarizada após coloração pelo vermelho do congo. Desses, 186 casos foram classificados como amiloidose AL (A-AL), 1 caso como amiloidose AA e 1 caso como amiloidose Fibrinogênio A α. Os casos restantes (20) foram indeterminados pela imunohsitoquímica e por análise genética Selecionou-se portanto os 186 casos de A-AL

6 Metodologia Definições:
Síndrome nefrótica: proteinuria maior que 3,5g/24h e albumina sérica menor que 30g/L. Insuficiência renal (IR): creatinina sérica maior que 1,5mg/dl. Envolvimento cardíaco: espessura média da parede do ventrículo esquerdo maior que 12mm, na ausência de outras causas de hipertrofia ventricular esquerda. Envolvimento hepático: achado de imagem de hepatomegalia, na ausência de insuficiência cardíaca, ou fosfatase alcalina sérica maior que 1,5 vezes o limite superior da normalidade da instituição

7 Metodologia Biopsias foram examinadas por micoscopia óptica, imunofluorescência ( IgG, IgA, IgM, C3, C1q e fibrinogênio) e microscopia eletrônica Resultados foram graduados em escala de 0 a 4+ Deposição de imunocomplexos foi definida como escore ≥ 2+, com ou sem deposição de complemento O diagnóstico de A-AL foi confirmado por imunohistoquímica, demonstrando-se coloração seletiva para cadeia leve κ (AL-κ) ou λ (AL-λ) nas áreas de deposição.

8 Metodologia A quantificação da depósitos foram graduados da seguinte forma: 0 a 5 para deposição glomerular (GA) 0 a 4 para deposição vascular (VA) 0 a 4 para deposição intersticial (IA) As amostras foram revisadas por patologista independente e “cego” ao estudo

9 Metodologia Análise estatística:
Porcentagem para variáveis qualitativas e média +/- desvio-padrão para as quantitativas ANOVA, testes T student, Kruskal-Wallis e χ2 para diferenças de variáveis entre grupos Análise multivariada, regressiva, linear e logística para investigar variáveis independentes associadas a proteinúria e IR Análise com curvas de Kaplan-Meier e modelo de proporcionalidade de Cox para avaliação de sobrevida de 66 pacientes que tiveram acompanhamento Programa utilizado: SPSS (version 15.0; SPSS, Chicago, IL).

10 Resultados A extensão da deposição glomerular (GA) foi positivamente correlacionada com o nível de proteinúria. Pacientes com “co-deposição” de proteinas amiloides e imunocomplexos nos glomérulos tiveram os maiores níveis de proteinúria. GA avançada foi fator independente associado a IR no momento do diagnóstico. O grau de deposição vascular (VA) foi correlacionado aos envolvimentos cardíacos e hepático. Pacientes com AL-κ tiveram maior prevalência de envolvimento hepático e maior grau de VA que pacientes com AL- λ.

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13 Resultados Mieloma Múltiplo foi diagnosticado em 14 pacientes
40 de 91(44%) pacientes que realizaram ecocardiograma tiveram envolvimento cardíaco Envolvimento cardíaco foi importantemente relacionado ao grau de VA Dos 66 pacientes que tiveram acompanhamento, a média de sobrevida foi de 39 meses O grau de deposição amiloide (TA≥5) foi fator preditor independente de maior risco de mortalidade

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19 Discussão A incidência de amiloidose renal na instituição chinesa foi de 0,89%, menor que dos EUA (1,3%) e Itália (2,9%) A classificação correta do tipo de amiloidose é muito importante para diferenciação do tratamento e prognóstico destes pacientes No presente estudo, a forma AL foi a de maior incidência de amiloidose sistêmica na China (89,4%), com predominância do subtipo de cadeia leve λ (razão AL-λ/AL-κ de 6,1:1) Proteinúria foi a manifestação clínica principal do coorte e acima de ¾ dos pacientes tiveram síndrome nefrótica

20 Discussão Do momento da biopsia somente 18,6% dos pacientes apresentava IR, sendo esta incidência menor que nos EUA e Itália A extensão da deposição glomerular (GA) foi positivamente correlacionada com o nível de proteinúria e prevalência de IR Este resultado é diferente de alguns relatos anteriores, podendo ser atribuido ao maior número de casos Assim como em relatos anteriores, verificou-se que maior deposição VA está menos associado a menor grau de proteinúria

21 Discussão Além de avançada deposição GA, deposição IA, infiltrado inflamatório e existência de “casts” nos túbulos foram associados a maior risco de IR Demonstrou-se que deposição VA está relacionada ao envolvimento cardíaco e que o acometimento hepático está relacionado ao grau de deposição amiloide no rim, especialmente a VA Assim como neste estudo, Kumar et al também evidenciaram que AL- κ estaria mais associada ao acometimento hepático e TGI. Por outro lado, AL- λ associou-se com envolvimento renal

22 Discussão Outro ponto interessante é que “co-deposição” de proteinas amiloides e imunocomplexos nos glomérulos tiveram os maiores níveis de proteinúria. Acima de 30% dos pacientes com A-AL renal evidenciou presença de Ig simultaneamente, o que confirma superposição de glomerulonefrite (GN) mediada por Imunocomplexos (IC) a A-AL Verfica-se que a GN que mais comumente coexiste com A-AL é nefropatia por IgA, que é muito frequente na Ásia, particularmente na China

23 Discussão Mostrou-se que o grau de deposição amiloide foi fator preditor independente de maior risco de mortalidade Dado retirado de estudo retrospectivo, de um único centro e com poucos pacientes com acompanhamento a longo prazo Necessita-se de estudos posteriores, porém foi a primeira vez que observa-se esta associação

24 Obrigado