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Casos Clínicos - Discussão Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP.

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1 Casos Clínicos - Discussão Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

2 Caso clínico 1 Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Método contraceptivo: condom. QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.

3 Caso clínico 1 HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa) AF: mãe com DM tipo II e HAS

4 Caso clínico 1 Antecedentes ginecológicos e obstétricos: Menarca : 12 anos Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade Método contraceptivo: uso irregular de preservativo G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.

5 Caso clínico 1 Exame físico PA : 130x80 mmHg, FC : 112 bpm Ectoscopia : regular estado geral, orientada no tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia) Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia, DB negativa, dor em hipogástrio

6 Caso clínico 1 Exame físico Ginecológico –Inspeção estática: sem lesões –Especular: vagina sem lesões, porém com grade quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido. –Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores

7 Caso clínico 1 Pergunta-se 1)O que normal como sangramento menstrual? 2)Quais as principais causas de sangramento por idade? 3)Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo? 4)Como abordar o caso? 5)Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?

8 O que é considerado sangramento anormal ???

9 O que é considerado normal ? Duração: 3-7 d; Volume: 20 a 80 mL; Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d). ACOG, 2000

10 O que é considerado normal? percentil 5 a 95 da população (90% das mulheres) Duração: 4,5-8 d; Volume: 5 a 80 mL; Intervalo: dias; Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias. Fraser et al. (FIGO), 2007

11 Idade (anos) Nascimento Menopausa Menarca Senilidade CLIMATÉRIO Menacme SUD (Imaturidade HHO) Coagulopatia (D vW) SUD (SOP) Uterina (Mioma) SUD (Esgotamento folicular) Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma) Orgânica (atrofia endometrial)

12 SangramentoIrregular (agudo)SUDGravidezLesão sangranteOrgânicoRegular (crônico)SUD ou orgânico Resolução imediata Resolução pode ser mais demorada

13 Passos para o tratamento de sangramento agudo Estabilizar a paciente se for o caso; Descartar gravidez e lesão orgânica visível Parar o sangramento; Pedir US em um segundo momento para descartar causa orgânica Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos; Repor deficiências (ferro).

14 Vasoconstrição

15 Coagulação

16 Regeneração epitelial

17 VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS ISQUEMIA VASODILATAÇÃO MENSTRUAÇÃO VASOCONSTRICÇÃO MECANISMOS LOCAIS AINE

18 Hemostasia Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA

19 Hemostasia Anti-fibrinolítico

20  Início da regeneração é precoce  4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo  5º - 6º dia - toda a cavidade MECANISMOS LOCAIS REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio)

21 Tratamento – Manutenção É necessário?

22 Manutenção Necessidade de contracepção –Contraceptivos hormonais (combinados ou não) Sintomas vasomotores não- menopausada –TRH Sem necessidade de contracepção ou Perimenopausa sem sintomas vasomotor –Progestagênio de segunda fase (10 a 14 dias ao mês)

23 Caso clínico 2 Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Método contraceptivo: condom. QP: Irregularidade menstrual desde a menarca

24 Caso clínico 2 HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano. AP: Nega vícios ou doenças AF: Mãe com HAS e DM.

25 Caso clínico 2 Exame: IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne grau 2 ACV, AD e AR: sem alterações Ginecológico: sem alterações

26 Caso clínico 2 Pergunta-se: 1)A paciente ovula ou não ovula? 2)Quais exames deverão ser pedidos inicialmente para descobrir o grupo sindrômico do caso? 3)Qual provável diagnóstico? Como vc chega a ele?

27 Exames: FSH, PRL,TSH FSHPRL FSH 1. SOP 2. Disfunção hipotálamo-hipofisária Central Hiperprolactinemia FOP História e Exame físico FSH nl 1. Tumor 2. Def isolada de gonadotrofina 3. Stress (peso, doença) 1.Fisiológica 2. Medicação 3. TSH 4.Prolactinoma 1.Idiopática 2.Imunológica 3.Genética

28 Disgenesia gonadal Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY) Cariótipo normal (46 XX) Imunológicas (10%) Genéticas (Sd. X Frágil) Iatrogênica (QT, RT, cirurgias) Mutação da inibina e do receptor de FSH Alterações enzimáticas (aromatase) Idiopática (50-65%) 2 dosagens > 40 UI/L FSH Cariótipo de < 30 anos

29 FSH Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e sela túrcica AlteradaNormal Tratamento específico Investigar outras causas Não é essencial, não muda conduta. Teste de GnRH - + HipófiseHipotálamo

30 Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM (2003) Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia) Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) Ovários policísticos (à ultrassonografia)

31 Hiperandrogenismo Clínico Acne Presença de hirsutismo Alopecia androgênica

32 Testosterona livre (direta ou pelo índice de androgênios livres): testosterona/SHBG x 100 Testosterona total DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal) Androstenediona: valor limitado não deve ser solicitado de rotina Hiperandrogenismo Laboratorial (Valor paciente > Valor normal) FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1):

33 Critérios Ultrassonográficos Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm 3. Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico. Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual. Na presença de corpo lúteo ou folículo  10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.

34 FSH nl Hiperandrogenismo? e/ou USTV alterado? SIM NÃO DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA SOP

35 Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA

36 Outras doenças Excesso de androgênios Irregularidade menstrual Ovário de padrão policístico

37 Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia) Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) Ovários policísticos (à ultrassonografia) PRL TSH17-OHPClínica DHEAS, T (2 x VN)

38 Exames: FSH, PRL,TSH FSHPRL FSH 1. SOP 2. Disfunção hipotálamo-hipofisária Central Hiperprolactinemia FOP História e Exame físico FSH nl Androgênios, USTV, 17OHP, PRL, TSH RNM ou TC de crânio ou sela TSH RNM ou TC de crânio ou sela Cariótipo de < 30 anos Avaliação imunológica


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