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Como acompanhar o paciente com hipertensão pulmonar? Daniel Waetge UFRJ SBPT.

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Apresentação em tema: "Como acompanhar o paciente com hipertensão pulmonar? Daniel Waetge UFRJ SBPT."— Transcrição da apresentação:

1 Como acompanhar o paciente com hipertensão pulmonar? Daniel Waetge UFRJ SBPT

2 EHJ Clínica ECG Rx Tórax PFP e Gas Arterial ECO Cintilo V/Q TC (angio TC) RNM Sangue US abd Cateterismo Cardíaco Direito Algoritmo Diagnóstico Avaliação Diagnóstica HP

3 1.Hipertensão Arterial Pulmonar HAP idiopática HAP hereditária BMPR2 ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 Desconhecido Drogas e toxinas Associada a: Doenças do colágeno Infecção por HIV Hipertensão porta Dç cardíaca congênita Esquistossomose 1’. DVOP e/ou HCP 1’’. HPPRN 2.HP por doença cardíaca esquerda Disfunção diastólica / sistólica Valvular 3. HP por doenças pulmonares DPOC Doença Intersticial Doenças do sono 4.HP causada por trombose ou embolia pulmonar 5. HP multifatrl ou mecanismos ñ esclarecidos Anemia Hemolítica Crônica Sarcoidose, Histiocitose X... Classificação Diagnóstica HP 5º Simpósio Mundial HAP – Nice 2013

4 JACC, 2013 Dec 24:D60–72 Algoritmo Terapêutico (Nice 2013)

5 JACC, 2013 Dec 24:D60–72

6 Ekkhard Grunig. ERJ 2012;40: 84-92

7 Estimated survival of the whole PAHEstimated survival of the IPAH Olsson K. Circulation. 2014;129:57-65

8 JACC, 2013 Dec 24:D60–72

9 Estável e satisfatória Estável, mas não satisfatória Insatisfatória e piorando ERR 2009 (18) Resposta ao tratamento

10 CF I II (n = 30) CF III IV (n = 75) Meses Sobrevida Strenton. Chest 1994Miyamoto AJRCCM 2000 Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico CF x SobrevidaTC6M x CF

11 Forfia, AJRCCM 2006 Ecocardiograma Peacock. Cur Opinion Pulm Med 2010, 16 (s1) CF + Hemodinâmica Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico

12 Distância percorrida x Pressão Pulmonar Miyamoto et al, AJRCCM 2000; 161:

13 ERR 2009 (18) Determinante de risco Baixo riscoAlto risco Evidência clínica de IVD Progressão dos sintomas Classe Funcional TC6M TCPE Ecocardiografia Hemodinâmica BNP Síncope Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico na HAP (ERS)

14 ERR 2009 (18) Determinante de risco Baixo riscoAlto risco Evidência clínica de IVDNãoSim Progressão dos sintomasLentaRápida Classe FuncionalII, IIIIV TC6M> 500 m< 300 m TCPEPeak VO 2 > 15 ml/kg/min Peak VO 2 < 12 ml/kg/min Ecocardiografia TAPSE > 2,0 cm Sem derrame pericárdico TAPSE < 1,5 cm Derrame pericárdico HemodinâmicaPAD 2,5 l/min 2 PAD > 15 mmHg. IC < 2,0 l/min 2 BNP Normal ou Mínimamente elevado Significativamente elevado Em elevação SíncopeNãoSim Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico na HAP (ERS)

15 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividade negativo Iniciar ARE ou iPDE 5 Metas terapêuticas alcançadasMetas terapêuticas não alcançadas Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26: Terapia combinada orientada por metas Alemanha – Hannover Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 meses Metas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal

16 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividade negativo Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 meses Metas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal AdicionariPDE 5 ou ARE Iniciar ARE ou iPDE 5 Metas terapêuticas alcançadasMetas terapêuticas não alcançadas Continuar tratamento Terapia combinada orientada por metas Alemanha – Hannover Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

17 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividade negativo Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 meses Metas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal Adicionar iPDE 5 ou ARE Prostanóides parenterais e/ou inscrição em clinical trials Tx de pulmão de urgência Iniciar ARE ou iPDE 5 Metas terapêuticas alcançadasMetas terapêuticas não alcançadas Continuar tratamento Terapia combinada orientada por metas Alemanha – Hannover Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

18 Indicadores de prognóstico  NIH 1991PAD, IC, PmAP  2006 – 2010 PAD, IC, SvO 2 TC6M BNP, NT-proBNP Ecocardiograma Clínica, QoL  2010 –Capacidade de exercício Função de VD Escores de risco baseados nessas variáveis Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596 The prognostic impact of follow-up assessments in patients with idiopathic PAH

19

20 Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596 Resposta ao tratamento (I-II III-IV) (2,5 l/min/m 2 ) (65%) (1800 ng/l)

21 Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596 Resposta ao tratamento

22 Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596

23 Grupo 1 Grupo 2

24 Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596 Grupo 3 Grupo 4

25 Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596 Grupo 3 Grupo 1 ?

26 Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 1 Grupo 2

27 McLaughlin V. JACC (25) D73-81 VariávelRecomendação Classe FuncionalI e II VD (Eco/RNM)normal ou quase normal HemodinâmicaPAD 2,5 a 3,0 l/min 2 TC6M380 a 440 m TCPEVO2 > 15 l/min/kg Eq ventilatório CO2 < 45ml/min/kg BNPNormal Recomendações do 5º Simpósio HP (Nice)

28 Variáveis para avaliar resposta terapêutica e prognóstico – número de estudos (+) McLaughlin V. JACC (25) D73-81 Variável Prognóstico no diagnóstico Prognóstico na evolução Tolerância ao exercício CF TC6M Consumo do O Hemodinâmica PAD PmAP RVP DC/IC SvO Ecocardiografia (TAPSE)+ Biomarcadores BNP Troponina Ac. Úrico PaCO

29 Utilizar múltiplos parâmetros – Sintomas – Capacidade de exercícios Acompanhamento dos pacientes com HAP

30 Rich et al. WHO Symposium on PPH. Evian, France,1998 Classificação Funcional HP


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