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Choque Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia do Trauma.

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1 Choque Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia do Trauma

2 Choque Objetivos Definir choque Reconhecer o estado de choque Determinar a causa Aplicar os princípios de tratamento Reconhecer a importância de identificar e controlar precocemente a hemorragia Intervir conforme a resposta do paciente

3 Choque QUESTÕES-CHAVE O que é choque ? O paciente esta em choque ? Qual a causa do choque ? O que pode ser feito ? Qual a resposta do paciente ? Quais as ciladas ?

4 Choque INTRODUÇÃO  Convergência de várias situações Cell structure with nucleus Cell structure with nucleusDate: 04/03/2006 Owner: Chemistrypictures.org

5 Choque O QUE É CHOQUE ? Estado de hipoperfusão generalizada Oferta inadequada de substrato ao tecido Catecolaminas e outras respostas Metabolismo anaeróbico Disfunção celular Morte celular Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Alterações celulares

6 Choque O QUE É CHOQUE ? Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Estado de hipoperfusão generalizada Oferta inadequada de sangue oxigenado ao tecido Metabolismo anaeróbico Disfunção celular Morte celular

7 Choque FISIOLOGIA CARDÍACA Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

8 Choque COMO RECONHECER O CHOQUE ? Alteração nível consciência, ansiedade Taquipnéia, respiração superficial Taquicardia Pele fria, diaforética ↓Débito urinário Hipotensão Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

9 Choque QUAIS AS CAUSAS ? HEMORRÁGICO Perda sangue Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 NÃO HEMORRÁGICO Pneumotórax hipertensivo Tamponamento Cardíaco Cardiogênico Neurogênico Séptico

10  ↓ murmúrio vesicular lado afetado  Desconforto respiratório  Distensão veias pescoço  Desvio traqueia  Timpanismo  Cianose (tardia) PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Choque

11 – PEEP – Lesão parede – Pulmão PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO  Mecanismo valvular  Colapso pulmão afetado  Ventilação pulmão oposto  Retorno venoso Causas Choque Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

12  Diagnóstico clínico, não radiológico ↓  Descompressão imediata ↓  Drenagem tórax PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Choque

13  ↓Pressão arterial  Distensão veias pescoço  Abafamento bulhas cardíacas  Atividade elétrica sem pulso (AESP) TAMPONAMENTO CARDÍACO Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Choque Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

14 TAMPONAMENTO CARDÍACO A Permeabilidade vias aéreas / intubação B Ventilação, oxigenação C USG (FAST) / Pericardiocentese Cirurgia (se for demorar, deixar o cateter de punção no local) Choque

15 USG ABDOME Focused Abdominal Sonography on Trauma ( FAST) Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Choque

16 Via Aérea Pérvia Reposição Volêmica Pericardiocentese Pericardiotomia Toracotomia Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 TAMPONAMENTO CARDÍACO Choque

17 Ferrada R. Choque.Trauma, 2010

18  Espectro de lesões  Alterações eletrocardiograma  Monitorizar alterações  Ecocardiograma  IAM / Arritmia CONTUSÃO MIOCÁRDICA Tratar Arritmias Perfusão Complicações Choque

19  Hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea  Alterações eletrocardiograma  Monitorizar alterações  Ecocardiograma  IAM / Arritmia NEUROGENICO Tratar Arritmias Perfusão Complicações Choque

20  Ferimentos penetrantes em abdome com contaminação peritoneal  Alterações eletrocardiograma  Monitorizar alterações  Ecocardiograma  IAM / Arritmia SEPSE Tratar Arritmias Perfusão Complicações Choque

21 Perda sanguínea – manifesta ou não Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia Hemorrágico Choque

22 COMO LOCALIZAR O SANGRAMENTO ? História Pré-hospitalar Exame Físico Medidas diagnósticas auxiliares exame primário Rx tórax Ultra-sonografia (FAST ) Lavado peritoneal (LPD) Rx bacia antero-posterior Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

23  Ruptura vasos circulação sistêmica / pulmonar  Perda sangue > 1500ml  Macicez percussão  Distensão veias pescoço ou não  Choque  Murmúrio vesicular (-) HEMOTÓRAX MACIÇO Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Choque

24  Restauração rápida volemia circulação sistêmica / pulmonar  Descompressão tórax / Rx  Autotransfusão  Cirurgia HEMOTÓRAX MACIÇO Choque

25 Mecanismo aceleração / desaceleração rápida Alto índice suspeita Consultar o cirurgião RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Choque

26 Borramento botão aorta Brônquio esq. (↓) Esôfago e traqueia - desvio dir. Janela aorto-pulm.-apagamento Hemotórax maciço esq. Fratura 1* costela RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA Choque

27 Avaliação  Inspeção  Palpação da próstata  Anel pélvico  Assimetria no tamanho dos membros inf., rotação externa  Dor à palpação da bacia  Rx ântero-posterior FRATURA PÉLVICA Choque

28 Tratamento Transferir / estabilizar bacia: lençol, cinta Determinar a presença de sangramento intraperitoneal Possível arteriografia Controle da hemorragia Fixação Reanimar Cirurgia FRATURA PÉLVICA Choque

29 FRATURA PÉLVICA Tratamento Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Choque

30  Forças de grande intensidade  Lesão associadas  Sangramento pélvico  Extremidades ósseas  Musculaturas  Veias / artérias FRATURA PÉLVICA Choque Campos JM, Hospital da Restauração, 1999 CASO CLÍNICO

31 TRAUMA ESPLÊNICO Campos JM, Hospital Getúlio Vargas, 1997 Choque

32 TRAUMA HEPÁTICO Maricevich P., Hospital Restauração. Trauma.org, 2009 Liver gunshot - ballon tamponade Choque

33 TRAUMA HEPÁTICO Choque Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Manifestação da Insuficiência hepática Hipoglicemia persistente Acidose láctica persistente Icterícia

34 Insuficiência Renal Aguda Choque Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007 Temporária ou permanente Células tubos renais – sensíveis à isquemia (morrem sem oferta de O 2 por mais de 45 a 60 min) Rins não funcionam – sobrecarga de volume ↓ excreção ocasiona: acidose metabólica e hipercalemia

35 Choque O QUE PODE SER FEITO ? Suprir a célula com sangue oxigenado!!! Reposição volêmica(cateter, locais punção) – Vasopressor não Parar o sangramento – Compressão direta – Redução volume pélvico – Imobilização fraturas – Cirurgia Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Monitorar resposta Prevenir hipotermia

36 Choque Acessos venosos Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 O QUE PODE SER FEITO ?

37 Choque Acessos venosos Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 O QUE PODE SER FEITO ?

38 Choque COMO AVALIAR A RESPOSTA ? IDENTIFICAR A MELHORA FUNÇÃO ORGÂNICA SNC: Melhora nível consciência Renal: ↑ débito urinário Pele: Quente, enchimento capilar Respiração: Melhora frequencia e da profundidade Sinais vitais: volta ao normal Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

39 Choque QUAL A RESPOSTA DO PACIENTE ? RELACIONADA COM O VOLUME SANGUE PERDIDO OU A PERSISTÊNCIA SANGRAMENTO Resposta rápida Resposta transitória Sem resposta REPOSIÇÃO: 1:3 (perda:reposição) Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

40 Choque HEMORRAGIA CLASSE I RESPOSTA RÁPIDA Perda < 750ml (<15%) Ansiedade muito discreta Respiração 14-20/min Diurese 30ml/h Frequencia cardíaca < 100ml PA estável CRISTALÓIDES Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

41 Choque HEMORRAGIA CLASSE II RESPOSTA RÁPIDA Perda: ml (15-30%) Ansiedade leve Respiração 20-30/min Diurese 20-30ml/h Frequencia cardíaca > 100ml PA estável Pressão pulso ↓ CRISTALÓIDES, SANGUE? Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

42 Choque HEMORRAGIA CLASSE III RESPOSTA TRANSITÓRIA OU SEM RESPOSTA Perda: ml (30-40%) Confusão, ansiedade Respiração 30-40/min Diurese 5-15ml/h Frequência cardíaca > 120ml PA ↓↓ Pressão pulso ↓↓ CRISTALÓIDES, SANGUE, CIRURGIA Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

43 Choque HEMORRAGIA CLASSE IV SEM RESPOSTA Perda: 40%) Confusão, letargia Respiração:> 35/min Diurese desprezível Frequência cardíaca > 140ml PA ↓↓↓ Pressão pulso ↓↓↓ REPOSIÇÃO RÁPIDA VOLUME, SANGUE, CIRURGIA Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

44 QUAIS SÃO AS CILADAS ? Considerar pressão arterial igual a débito cardíaco Níveis de Hb e de Ht Extremos de idade Idoso Hipotermia Atletas Gravidez Medicamentos, marca-passo Choque

45 CONTROVÉRSIAS Reposição volêmica precoce (antes da hemostasia) Soluções hipertônicas Autotransfusão Testemunhas de Jeová Coagulopatia – reposição conjunta de plasma e plaquetas

46 Choque Atendim Pre-Hospitalar COMO SE PREPARAR ? Ativar a equipe trauma Organizar equipamento Precauções-padrão Aquecer ambiente soluções Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008


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