IX CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO

Apresentação em tema: "IX CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO"— Transcrição da apresentação:

1 IX CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO
EM PNEUMOLOGIA O ESTADO ATUAL DA ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE Dr Adalberto Sperb Rubin Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre

2 Epidemiologia da Asma no Brasil
A asma é uma doença crônica que compromete 10 a 20% da população brasileira Responsável por hospitalizações anuais pelo SUS É a quarta causa de hospitalização pelo SUS Cerca de óbitos/ano são devidos a crises de asma III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma J Pneumol. 2002;28(Supl 1):S1-28.

3 Asma Não Controlada Estudo AIRLA (Asma na América Latina): 5% a 15% dos pacientes apresentam sintomas graves e 40% a 77% precisam ser atendidos em centros hospitalares Estima-se que 5% da população asmática tem ADC Bousquet J e cols. J Allergy Clin Immunol 2001, 108: S

4 Definições de Asma de Difícil Controle
Definição Grupo, consenso ou normativa Asma mal controlada, com sintomas crônicos, exacerbações episódicas, obstrução aérea persistente ou variável e necessidade permanente de β2-agonistas, apesar de o paciente receber corticosteróides inalatórios nas doses recomendadas. European Respiratory Society Task Force: Difficult/Therapy-resistant Asthma. 1999 Pacientes que: 1) precisam de altas doses de medicamentos para manter um controle adequado e 2) apresentam persistência de sintomas, exacerbações ou obstrução das vias respiratórias, apesar do uso de altas doses de medicamentos. Proceedings of the American Thoracic Society Workshop of Regractory Asthma. 2000 Asma que não responde adequadamente ao tratamento habitual. Esta é a razão de também ser conhecida como "asma refratária". As causas que lhe dão origem são desconhecidas. Guia Espanhol para o Manejo da Asma (GEMA). 2003 Asma insuficientemente (ou mal) controlada, apesar de uma estratégia terapêutica adequada e ajustada para a gravidade clínica SEPAR: Diretrizes para a Asma de Difícil Controle, 2005 Global Initiative for Asthma (GINA) Workshop Report Updated October Chung KF e cols. ERS Task Force on Difficult/therapy-resistant asthma. ERS. Eur Respir J 1999, 13: ATS Proceedings of the ATS Workshop on refractory asthma. Current understanding, recommendations and unanswered questions. AJRCCM 2000, 162:

5 Definição de Asma de Difícil Controle segundo o Consenso Latino-Americano
Caracterizada por: Existência de sintomas da doença Exacerbações Necessidade de usar medicação de resgate Restrições à prática de atividade física habitual Função pulmonar anormal Aparecimento de efeitos adversos relacionados ao tratamento Consenso Latino-Americano sobre a Asma de Difícil Controle. Drugs of Today 2006, vol. 42, Supl X/BR

6 Critérios Diagnósticos da Asma de Difícil Controle
Ao menos um critério maior Altas doses de CI beclometasona > mcg/dia, budesonida > mcg/dia, fluticasona > mcg/dia Corticóides orais > 50% dos dias do ano Ao menos dois critérios menores Necessidade de outro medicamento diário além dos CI LABA, anti-leucotrienos, teofilina Necessidade diária ou quase diária de beta-2 agonistas de curta duração Obstrução persistente do fluxo aéreo VEF1 < 80% do previsto, variação diurna do pico de fluxo expiratório > 20% Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida a pronto-socorro por ano Três ou mais cursos de CO por ano Piora rápida após redução de, pelo menos, 25% da dose de CO ou CI História anterior de exacerbação de asma quase fatal IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006; 32(Supl 7):S 447-S 474

7 “Difficult to treat asthma”
Pacientes não alcançam nível adequado de controle na quarta etapa Reduzir Aumentar Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapas do tratamento

8 CASO CLÍNICO 1 VUA 32 anos, branca, secretária
Asmática severa não controlada Exacerbações frequentes e restrição física Despertar noturno - beta 2 resgate Três internações no último ano por exacerbação Atopia (teste cutâneo positivo + rinite) Sem comorbidades Função Pulmonar : CVF VEF VEF1/CVF ,26 (72%) ,81 (65%) % ,20 (69%) ,57 (56%) % ,01 (63%) ,17 (41%) % IgE sérica : UI Tratamento : Salmeterol 50 /Fluticasona X dia Deflazacort mg / dia Budesonida nasal 64 mcg 2 X dia

9 Assinale a alternativa correta
A paciente ainda não pode ser considerada portadora de Asma de Difícil Controle A progressiva perda funcional e a falta de reversibilidade ao teste broncodilatador são indicativos de má adesão ao tratamento A paciente encontra-se no estágio 5 de tratamento segundo as últimas diretrizes internacionais d) O caso preenche os critérios de indicação de Omalizumab

10 Assinale a alternativa correta
A paciente ainda não pode ser considerada portadora de Asma de Difícil Controle A progressiva perda funcional e a falta de reversibilidade ao teste broncodilatador são indicativos de má adesão ao tratamento A paciente encontra-se no estágio 5 de tratamento segundo as últimas diretrizes internacionais d) O caso preenche os critérios de indicação de Omalizumab

11 Pré-Requisitos para o Diagnóstico da Asma de Difícil Controle
O paciente deve ser asmático Deve-se confirmar a limitação ao fluxo aéreo e classificar sua gravidade a partir da realização de uma espirometria (VEF1, VEF1/CVF), curva fluxo-volume, pico de fluxo expiratório (PFE) ou fluxo expiratório máximo (FEM), volumes pulmonares e capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO)a Considerar outros diagnósticos O paciente deve cumprir adequadamente o tratamento farmacológico e não-farmacológico prescrito O paciente não deve apresentar fatores agravantes ou co-morbidades; caso apresente, esses deverão ser adequadamente identificados e controlados. Além disso, é necessário considerar outros diagnósticos.b a Os pacientes asmáticos podem ter capacidade elevada de difusão de CO2, ao passo que a diminuição da DLCO sugere a presença de enfisema, doença intersticial ou vascular pulmonar. b É necessário identificar e controlar as doenças que possam exacerbar a asma ou confundir-se com ela, como: rinite alérgica, sinusite, refluxo gastroesofágico, DPOC, disfunção das pregas vocais, doença difusa do parênquima pulmonar, obstrução mecânica das vias respiratórias, síndrome de Churg-Strauss, síndrome de hipopnéia/apnéia do sono, bronquiectasia ou fibrose cística, insuficiência cardíaca ou aspergilose broncopulmonar alérgica. Consenso Latino-Americano sobre a Asma de Difícil Controle. Drugs of Today 2006, vol. 42, Supl X/BR

12 Estratégia para o Diagnóstico e Tratamento da Asma de Difícil Controle
Se o paciente cumpre rigorosamente o tratamento, controlar a cada consulta: Se usa medicamentos que possam agravar a asma (beta-bloqueadores, ácido acetil-salicílico ou outros AINEs) Se é fumante. O tabagismo pode induzir e agravar a asma e ocasionar uma resposta diminuída aos corticosteróides inalatórios e sistêmicos Se apresenta co-morbidades (refluxo gastroesofágico, polipose nasal, obesidade e sinusite hiperplásica) Se apresenta doença psiquiátrica, como depressão ou crises de pânico Se consome cocaína, crack ou maconha Se trabalha com substâncias gasosas, líquidas ou em pó Determinar a que alérgenos ambientais está exposto, e impor medidas de evitação 1. Bender B e cols. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4: 2. Tosca MA e cols. Ann Allergy Asthma Immunol 2003, 91: 71- 8

13 Algoritmo para o Diagnóstico de ADC
Suspeita de ADC 1ª consulta Descartar outras doenças utilizando fluxovolume com broncodilatador, volumes pulmonares, DLCO, radiografia e tomografia de tórax, ORL Tratamento adequado e considerar a indicação de prova com prednisolona 40 mg/dia x 15 dias + Não controlada Controlada Não cumprimento do tratamento Cumprimento do tratamento Confirmação diagnóstica de ADC 2ª consulta Reforçar as orientações para assegurar o tratamento Não Tratamento adicional consultas subseqüentes Controlada Sim Seguimento Consenso Latino-Americano sobre a Asma de Difícil Controle. Drugs of Today 2006, vol. 42, Supl X/BR

14 Assinale a alternativa correta
A paciente ainda não pode ser considerada portadora de Asma de Difícil Controle A progressiva perda funcional e a falta de reversibilidade ao teste broncodilatador são indicativos de má adesão ao tratamento A paciente encontra-se no estágio 5 de tratamento segundo as últimas diretrizes internacionais d) O caso preenche os critérios de indicação de Omalizumab

15

16

17 Assinale a alternativa correta
A paciente ainda não pode ser considerada portadora de Asma de Difícil Controle A progressiva perda funcional e a falta de reversibilidade ao teste broncodilatador são indicativos de má adesão ao tratamento A paciente encontra-se no estágio 5 de tratamento segundo as últimas diretrizes internacionais d) O caso preenche os critérios de indicação de Omalizumab

18 Manejo Simplificado Escalonado Baseado no Controle
ETAPAS DO TRATAMENTO REDUZIR AUMENTAR Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Educação em asma, controle ambiental Β2-agonista de ação rápida, sn Opções de controle Selecione um Adicione um ou + Adicione um/ambos Baixa dose de CI Baixa dose de CI+LABA Média ou alta dose de CI+LABA CO (dose baixa) Anti-leucotrienos Média ou alta dose de CI Anti-leucotrieno Tratamento anti-IgE Baixa dose de CI+anti-leucotrienos Teofilina de liberação lenta Baixa dose de CI+teofilina de liberação lenta

19 28 agosto

20

21 Assinale a alternativa correta
A paciente ainda não pode ser considerada portadora de Asma de Difícil Controle A progressiva perda funcional e a falta de reversibilidade ao teste broncodilatador são indicativos de má adesão ao tratamento A paciente encontra-se no estágio 5 de tratamento segundo as últimas diretrizes internacionais d) O caso preenche os critérios de indicação de Omalizumab

22 Tratando para Atingir o Controle da Asma
Etapa 6 (ex 5) : medicação de alívio associada a opções adicionais de medicações de controle Adição de um corticóide oral a outras medicações de controle pode ser efetiva (Evidência D) mas está associada a efeitos adversos graves (Evidência A) Adição da terapia anti-IgE a outras medicações de controle melhora o controle da asma alérgica quando o controle não foi alcançado com outras medicações (Evidência A)

23 Omalizumabe - indicações
Omalizumabe está indicado para adultos e adolescentes (12 anos ou mais) Com asma de difícil controle Com história clínica sugestiva de componente alérgico ou teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno perene Cujos sintomas estejam inadequadamente controlados (mesmo com doses otimizadas de corticosteróides inalados) IgE sérica entre 30 e 700 UI/mL Xolair® (Omalizumab for Subcutaneous Use) is indicated for adults and adolescents (12 years of age and above) with moderate to severe persistent asthma who have a positive skin test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen and whose symptoms are inadequately controlled with inhaled corticosteroids. omalizumabe has been shown to decrease the incidence of asthma exacerbations in these patients. Safety and efficacy have not been established in other allergic conditions. omalizumabe should not be administered to patients who have experienced a severe hypersensitivity reaction to omalizumabe (see WARNINGS: Anaphylaxis).

24 CASO CLÍNICO 2 ABP 25 anos, branca, universitária
Asmática severa não controlada Crises freqüentes com uso corticóide oral a cada meses Despertar noturno e piora com exercício - beta 2 resgate Duas internações no último ano por exacerbação História familiar e pessoal de atopia (teste cutâneo positivo) Função Pulmonar : CVF ,93 (58 %) VEF ,08 (41 %) resposta % VEF 1/CVF % CPT % DCO % Hemograma : ,3 % eosinófilos IgE sérica : UI Tratamento : Formoterol 12/Budesonida 400 mcg X dia

25 CASO CLÍNICO 2 ABP 25 anos, branca, universitária
Portadora de Asma de Difícil Controle Iniciou Omalizumab em maio de 2007 Boa melhora clínica Sem novas exacerbações Não fez uso de corticóide oral Bom controle da asma Interrupção do tratamento em início de dezembro/07

26 2. Assinale a alternativa correta
A causa mais frequente de interrupção do Omalizumab consiste na pouca resposta terapêutica Os efeitos adversos do Omalizumab são causa frequente de interrupção do tratamento O tempo mínimo necessário para avaliar a resposta ao Omalizumab é de 10 semanas A falta de adesão ao tratamento é frequente em qualquer estágio da asma.

27 Assinale a alternativa correta
A causa mais frequente de interrupção do Omalizumab consiste na pouca resposta terapêutica Os efeitos adversos do Omalizumab são causa frequente de interrupção do tratamento O tempo mínimo necessário para avaliar a resposta ao Omalizumab é de 10 semanas A falta de adesão ao tratamento é frequente em qualquer estágio da asma.

28 Mecanismo de Ação do Omalizumabe
Reduz os receptores de alta afinidade Reduz a liberação de mediadores Reduz as exacerbações e os sintomas da asma Liga- se à IgE livre, reduzindo a IgE ligada às células Linfócito B Inflamação alérgica: eosinófilos e linfócitos Mediadores alérgicos transformação Plasmócito Alérgenos Liberação de IgE Exacerbação da asma omalizumabe Mastócitos Basófilos

29 Redução das Exacerbações da Asma
Fase de esteróide estável (16 semanas) Fase de redução do esteróide (12 semanas) p=0,006 p0,001 p=0,003 p0,001 Média de exacerbações por paciente Média de exacerbações por paciente Omalizumabe Placebo * Estudo 1: Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108: ** Estudo 2: Solèr M, et al. Eur Respir J. 2001;18: Adaptado de Buhl R. Resp Medicine 2003; 97:

30 Controle da Asma nos Parâmetros Convencionais
Sintomas noturnos (pontuações) Sintomas diurnos (pontuações) 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 *** 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 *** ** * Medicação de resgate (puffs/dia) VEF1 (% do previsto) 5 4 3 2 1 *** 8 12 16 20 24 28 ** 75 70 65 * *** 4 8 12 16 20 24 28 ** Semana *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 vs. placebo Omalizumabe Placebo Adaptado de Solèr M, et al. Eur Respir J. 2001;18:

31 Redução das Hospitalizações
Taxa de hospitalizações* Placebo Omalizumabe p0,01 * Taxa de eventos por 100 pacientes-ano (no de eventos/total de pacientes-ano em risco) nos 3 estudos Adaptado de Corren J et al. J Allergy Clin Immunol. jan 2003.

32 Consultas Médicas e Visitas ao PS
Taxa de consultas médicas não programadas* Taxa de tratamentos em PS* p0,01 p=0,05 Placebo Omalizumabe * Taxa de eventos por 100 pacientes-ano (no de eventos/total de pacientes-ano em risco) nos 3 estudos Adaptado de Corren J et al. J Allergy Clin Immunol. jan 2003.

33 Redução Consistente na Taxa de Exacerbações de Asma Entre os Estudos
Meta-análise de 7 estudos controlados Total de 4308 pacientes Asma alérgica grave em 93% Redução na taxa de exacerbações em 38% Redução da taxa de atendimentos de emergência em 47% Adaptado de Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:

34 Omalizumab = pac nnt Antihipertensivo Vacina antiinfluenza 23 Estatina

35

36

37 Assinale a alternativa correta
A causa mais frequente de interrupção do Omalizumab consiste na pouca resposta terapêutica Os efeitos adversos do Omalizumab são causa frequente de interrupção do tratamento O tempo mínimo necessário para avaliar a resposta ao Omalizumab é de 10 semanas A falta de adesão ao tratamento é frequente em qualquer estágio da asma.

38 Adultos e adolescentes >5300 pacientes receberam omalizumabe
Phase I, II, III >7500 pacientes Adultos e adolescentes >5300 pacientes receberam omalizumabe Buhl. R Eur Respir Rev 2007; 104, 73-77

39 SEGURANÇA E TOLERABILIDADE
Eventos Adversos 74,8% pacientes omalizumabe versus 75,2% pacientes controle Eventos Adversos Sérios 4,2% pacientes omalizumabe versus 3,8% pacientes controle Buhl. R Eur Respir Rev 2007; 104, 73-77

40 SEGURANÇA E TOLERABILIDADE
Nasofaringite, IVAS, cefaléia, e sinusite foram os eventos mais frequentes Grau de gravidade: Moderados a leve e de curta duração Descontinuação devido a AEs foi pequeno 2% omalizumabe X 1% controle Pós lançamento: ~ pacientes foram semelhantes aos dados dos clinical trials Buhl. R Eur Respir Rev 2007; 104, 73-77

41 Hipersenbilidade Nenhum paciente desenvolveu anticorpos anti-omalizumabe Urticária: reação alérgica mais comum Similar nos dois grupos 1,1% X 1,2% Hipersensilbilidade sistêmica grave foi de 0,1% em ambos os grupos Nenhum grupo desenvolveu imunocomplexo nos trials Buhl. R Eur Respir Rev 2007; 104, 73-77

42 Hipersenbilidade Junho 2003 a Dezembro de 2006 ~ 57 300 pacientes
anafilaxia com omalizumabe 0,2% (EUA) Como precaução pacientes devem ser avaliados e observados após administração Buhl. R Eur Respir Rev 2007; 104, 73-77

43 Assinale a alternativa correta
A causa mais frequente de interrupção do Omalizumab consiste na pouca resposta terapêutica Os efeitos adversos do Omalizumab são causa frequente de interrupção do tratamento O tempo mínimo necessário para avaliar a resposta ao Omalizumab é de 10 semanas A falta de adesão ao tratamento é frequente em qualquer estágio da asma.

44 Prevendo Quais Pacientes Respondem ao Tratamento com Omalizumabe
Melhor margem de resposta: Visita de emergência nos últimos 12 meses Necessidade de dose alta de CSi VEF1 baixo (≤ 65%) Proporção de resposta entre os que responderam em 16 semanas: 61% em 4 semanas 87% em 12 semanas VEF1 inicial (litros) Probabilidade de resposta Omalizumabe Placebo Bousquet et al. Chest 2004; 125:

45 Critérios para predizer resposta : pouco seguros

46 Assinale a alternativa correta
A causa mais frequente de interrupção do Omalizumab consiste na pouca resposta terapêutica Os efeitos adversos do Omalizumab são causa frequente de interrupção do tratamento O tempo mínimo necessário para avaliar a resposta ao Omalizumab é de 10 semanas A falta de adesão ao tratamento é frequente em qualquer estágio da asma.

47 Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle
Certificar-se quanto ao tratamento adequado Somente 30 a 50% dos pacientes seguem corretamente a terapia, devido aos efeitos dos fármacos empregados ou por características próprias do paciente. A via inalatória requer treinamento, que deve ser fornecido pela equipe de saúde.

48 CASO CLÍNICO 3 PRC 51 anos, branco, pedreiro
Asma severa não controlada Ex-fumante ( 5 anos/maço) Despertar noturno - beta 2 resgate Três hospitalizações no último ano por exacerbação Visitas mensais à emergência e faltas ao trabalho Atopia (teste cutâneo positivo ) HAS, obesidade Função Pulmonar : CVF ,50 (70%) VEF ,08 (40 %) resposta % VEF 1/CVF % CPT % DCO % IgE : 110 UI Tratamento : Formoterol X dia Budesonida X dia Prednisona 20 mg / dias alternados

49 Qual a alternativa mais correta na tentativa de obter o
controle da asma neste paciente ? a) Indicar anti-IgE (omalizumab) b) Pesquisar co-morbidades a adesão do paciente ao tratamento c) Avaliar o controle ambiental e outros fatores desencadeantes d) Analisar a possibilidade futura do emprego da termoplastia brônquica e) Todas alternativas acima

50 Termoplastia Brônquica
Redução da musculatura lisa Redução da capacidade de broncoconstrição Redução na Frequência e Intensidade de Sintomas Melhora na Qualidade de Vida A termoplastia brônquica com o sistema Alair® reduz a musculatura lisa brônquica através da liberação controlada de calor nas vias aéreas.

51 The Alair System O cateter Alair é um tubo flexível onde está inserido um fio de aço com a presença de uma cesta expansiva na porção distal O Gerador de Radiofrequência Alair fornece energia através do cateter Alair para aquecer a parede da via aérea March 2004

52

53

54 Musculatura Lisa de Vias Aéreas após 12 semanas de tratamento
ASM NÃO TRATADO: Musculatura Lisa Presente TRATADO: Musculatura Lisa ausente

55 Redução do Estreitamento das Vias Aéreas
Via Aérea tratada a esquerda. Não-tratada a direita. Teste Local com Metacolina ATS CJ Danek et al. BT Reduces Canine Airway Responsiveness

56

57

58 March 2004

59

60 10 Exacerbaçoes a menos/ano

61 + 39 l/min (placebo = max 17 //min)
PFE MATINAL + 39 l/min (placebo = max 17 //min) Cox et al. NEJM. 2007; 356:

62 20 jatos para 11 jatos/semana
PUFFS/DAY 20 jatos para 11 jatos/semana Cox et al. NEJM. 2007; 356:

63 DIAS LIVRES DE SINTOMAS ESCORE DE SINTOMAS
MAIS 86 DIAS/LIVRE DE SINTOMAS - ANO Cox et al. NEJM. 2007; 356:

64 AQLQ QUESTIONÁRIO JUNIPER QUESTIONÁRIO (6 questões) (32 questões)
+ 0,69 pontos em 12 meses 0,5 = melhora clínica Cox et al. NEJM. 2007; 356:

65 Subgrupo de Alta Dose de CI ( > 1000 mcg beclometasona)
AIR Trial Subgrupo de Alta Dose de CI ( > 1000 mcg beclometasona) 16 termoplastia 16 controle

66 Subgrupo de Altas Doses de CI : MCh PC20

67 TERMOPLASTIA BRÔNQUICA
50 % Redução em crises asma leve/moderada 2.6 vezes mais dias livres de sintomas 45 % redução medicação de resgate 20 jatos/sem para 11 jatos/semana

68 32 asma severa persistente
Fluticasona > 750 mcg

69 RISA Trial: Rescue Medication Use (22 weeks)
Niven, J Allergy Clin Immunol. 119(1):S1

70 RISA Trial: FEV1 (22 weeks)
Niven, J Allergy Clin Immunol. 119(1):S1

71 RISA Trial: AQLQ Score (22 weeks)
Niven, J Allergy Clin Immunol. 119(1):S1

72 RISA Trial: ACQ Score (22 weeks)
Niven, J Allergy Clin Immunol. 119(1):S1

73 RISA Trial: Resultados sobre a segurança
Efeitos adversos respiratórios – fase tratamento 49% leves, 41% moderados, 10% severos Mais comuns: sibilância, tosse, desconforto respiratório,dispnéia, tosse produtiva Maioria em 1 dia após o tratamento Média de 7 dias de recuperação após o início do evento Número de internacões maior que no AIR 1 Sem diferenças em efeitos adversos após a fase de tratamento (6 semanas – 12 meses) Niven, J Allergy Clin Immunol. 119(1):S1

74 RISA Trial: Conclusões
Pacientes com asma severa toleraram a termoplastia brônquica A Termoplastia Brônquica está associada a efeitos adversos primariamente relacionadas a piora dos sintomas de asma no período imediatamente após o tratamento . Pacientes submetidos a termoplastia brônquica apresentaram significativa melhora da função pulmonar, qualidade de vida e controle da asma, com menos uso de medicação de resgate.

75

76

77 Bronchial Thermoplasty Clinical Studies
Asthma Severity Study Name Mild Moderate Severe Feasibility (N=16) AIR (N=109) RISA (N=32) AIR2 (N= 297) Cox et al. AJRCCM 2006 Cox et al. NEJM 2007 Pavord et al . AJRCCM 2007

78 Number of BT Treated Asthma Patients
Clinical Experience to Date Number of BT Treated Asthma Patients Today 278 300 200 100 > 700 Procedures Performed > 30 Clinical Sites > 10 Publications Pivotal Study AIR2: n≈192 treated patients at 30 Sites 86 71 RISA: n=15 AIR: n=55 (Cox, NEJM 2007) 16 Feasibility: n=16 (Cox, AJRCCM 2006) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

79 OBRIGADO !