Asma de Difícil Controle

Apresentação em tema: "Asma de Difícil Controle"— Transcrição da apresentação:

1 Asma de Difícil Controle
Arthus Vilar Deolindo Zanetti Fernanda Mayumi Tengan Marcela de Figueiredo Presti Rodrigo Nóbrega Barbosa Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP Setembro 2009

2 Epidemiologia Doença crônica mais frequente: 300 milhões de pessoas
250 mil mortes por ano Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

3 Epidemiologia Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

4 Epidemiologia Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

5 Epidemiologia Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

6 Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

7 Asma Definição: Transtorno inflamatório crônico das vias respiratórias, acompanhado de obstrução variável ao fluxo de ar e hiper-reatividade brônquica, e que melhora espontaneamente ou por ação do tratamento. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

8 Perda de controle mesmo com medicamento em doses elevadas
Asma Resposta bem sucedida: Ausência de sintomas Função pulmonar normal Perda de controle mesmo com medicamento em doses elevadas Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

9 Asma de Difícil Controle
Tipos: Asma lábil tipo I Asma lábil tipo II Asma resistente (insensível) aos corticosteróides Asma dependente de corticosteróides Asma quase fatal Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

10 Asma lábil tipo I Variabilidade diária do FEM >40%
+ de 50% do tempo Pelo menos 150 dias CI em doses máximas (1500 µg de beclometasona ou equivalente) Crises se desenvolvem em menos de 3 horas Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

11 Asma lábil tipo II Aparentemente bem controlada
Exacerbações súbitas em menos de 3 horas Sem fator desencadeante aparente Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

12 Asma Resistente a os Corticosteróides
VEF1 não melhora mais de 15% após 15 dias de tratamento com 40mg de prednisona e mais 15 dias com dobro da dose. (prova de Brompton) Realizada em pacientes que não estão respondendo aos CI Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

13 Asma Dependente de Corticosteróides
Controle com doses medias/altas de corticosteróides sistêmicos Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

14 Asma Quase Fatal Episódio agudo que obriga o paciente a ser internado numa unidade de tratamento intensivo. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

15 Estratégia para o diagnóstico da ADC
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009 Estratégia para o diagnóstico da ADC

16 Asma de Difícil Controle
Definição: Asma insuficientemente controlada, apesar de uma estratégia terapêutica adequada, ajustada ao nível de gravidade clínica (> nível 4 de GINA), indicada por um especialista e com, pelo menos, 6 meses de duração. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

17 Diagnóstico Fracasso da resposta ao tratamento adequado e ajustado a gravidade clínica. 4 pré-requisitos: Confirmação do Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Co-morbidades e fatores exacerbantes Adesão do tratamento Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

18 Confirmação do Diagnóstico
Espirometria (VEF1, VEF1/CVF) Curva fluxo-volume PFE Provas de broncoprovocação Capacidade de difusão do CO Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

19 Diagnóstico Diferencial
Broncoalveolite alérgica extrínseca Pneumonia eosinofílica crônica Bronquiectasias Embolia pulmonar Corpo estranho DPOC Traqueobronquiomalacia Hiperventilação Fibrose cística Sequelas de TB Insuficiência Cardíaca Disfunção de cordas vocais Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

20 Identificar Co-morbidades e Fatores Exacerbantes
Rinossinusite Pólipos nasais Refluxo gastroesofágico Apnéis obstrutiva durante o sono Obesidade Transtornos psiquiátricos Tabagismo Medicamentos (AINEs, iECA e beta bloqueadores) Ambiente psicossocial Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

21 Garantir Tratamento e Cumprimento Correto
30 a 50% seguem corretamente seu tratamento. Métodos indiretos para avaliar o cumprimento da terapia: Cortisol plasmático Óxido nítrico expirado Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

22 Fatores que podem levar a não adesão
Tipo de dispositivo Via de administração Complexidade dos esquemas terapêuticos Temores com efeitos secundários Elevado custo Equilíbrio emocional (depressão) Sociopatias (alcoolismo, isolamento) Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

23 Critérios Diagnósticos
Critérios Maiores Uso de um CO contínuo ou durante mais de 6 semanas no ano em curso Uso contínuo de corticosteróides inalatórios em doses altas com um agonista β2 de longa duração Critérios Menores VEF1 <80% ou variabilidade do FEM >20% Uso diário de β2 agonista de ação curta Uso de ciclos de corticosteróide oral mais de 3 vezes no ano anterior Uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior Ter apresentado um episódio de asma com risco de morte Deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir o tratamento com um corticosteróide Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

24 Resumo Suspeita de ADC Diagnóstico de asma
Exclusão de outros transtornos com sintomas similares Pesquisa de fatores agravantes Verificar o correto cumprimento e adequação do tratamento Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

25 Suspeita de ADC Descartar outras patologias
Prova com corticóides orais Tratamento adequado Sem resposta Com resposta Sem adesão ao tratamento Tolera a retirada do esteróide oral GINA nível 5 GINA nível 4 Não Sim Adesão ao tratamento. Confirmação de ADC Tratamento adicional Seguimento

26 TRATAMENTO Deve adaptar-se à gravidade de cada caso Controle da doença
Mínimos efeitos indesejáveis ADC e Resistência o tratamento farmacológico A abordagem inclui aspectos farmacológicos e não farmacológicos Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

27 Fatores de risco que podem agravar a doença
TRATAMENTO ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOS Fatores de risco que podem agravar a doença Cumpre o tratamento adequadamente Redução, abandono ou alteração do tratamento – melhora sintomatológica Uso de fármacos que possam agravar a ASMA AAS (Ácido acetil salicílico) AINEs (Anti-inflamatórios não esteroidais) Tabagismo Diminuição da resposta aos corticosteróides (inalatórios/sistêmicos) e principal agente etiológico Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

28 Fatores de risco que podem agravar a doença
TRATAMENTO ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOS Fatores de risco que podem agravar a doença Apresenta co-morbidades RGE (Refluxo gastroesofágico) Polipose nasal Obesidade Transtornos psquiátricos Depressão Ataques de pânico Consumo de drogas ilícitas Ofício com certas substâncias Exposição a alérgenos ambientais

29 ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
TRATAMENTO ASPECTOS FARMACOLÓGICOS Corticosteróides inalatórios Dipropionato de beclometasona > 1000mcg/d Agosnistas β2-adrenérgicos de ação prolongada – 2xdia Corticosteróides orais (2 a 4 semanas) Criança: 1mg/kg/d Adulto: 40mg/kg/d Não há estudos sobre combinações, portanto deve-se testar os medicamentos caso a caso, monitorando os parâmetros clínicos, funcionais e de inflamação. Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

30 CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES
TRATAMENTO CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES Farmacocinético Absorção incompleta – transtornos gastrointestinais Conversão – Prednisona → Prednisolona Rápida depuração (interação com outros fármacos) Anatômico Remodelação brônquica (atividade anti-inflamatória) Molecular Alteração nos receptores (forma e/ou número) Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

31 CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES
TRATAMENTO CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES Inflamatória Aumento de citocinas (IL-2, IL-4, IL-13 e TNF-α) – efeitos moleculares e remodelação Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

32 PROVA DE BROMPTON USO DE CORTICOSTERÓIDE ORAL
VEF1 < 75% com resposta broncodilatadora (+) >15% SEM MELHORA 40mg de prednisona em 2 tomadas por 2 semanas 80mg de prednisona em 2 tomadas por 2 semanas MELHORA MELHORA SEM MELHORA Diminuição gradativa até dose mínima adequada RESISTÊNCIA Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

33 TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
OMALIZUMABE JUSTIFICATIVA Papel central da IgE na inflamação brônquica MECANISMO Diminui a concentração de IgE disponível Reduz a expressão dos receptores para IgE (Mastócitos, Basófilos e Cél. Dendríticas) Inibe a produção de IgE ADVERSIDADE Urticária e reação anafilática em 0,2% dos tratados

34 TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
INIBIDORES DE TNF-α JUSTIFICATIVA Aumento de TNF-α no LBA, sangue periférico e na mucosa brônquica MECANISMO O aumento de TNF-α associa-se à HRB, contração e proliferação da musculatura lisa brônquica e ativação de mastócitos e linfócitos T ADVERSIDADE Aumento de prevalência de infecções (TB) e tumores Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

35 TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
MACROLÍDEOS JUSTIFICATIVA Clamydophila pneumoniae está associada à indução/exacerbação/persistência da asma MECANISMO Anti-infeccioso e possuidor de efeitos anti-inflamatório por redução de IL-5, IL-6, IL-8, IL-12 e TNF-α ADVERSIDADE Hepatotoxidade Reações alérgicas

36 TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
TERMOPLASTIA BRÔNQUICA

37 TRATAMENTO β2 agonista de ação curta/rápida, conforme a necessidade
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL β2 agonista de ação curta/rápida, conforme a necessidade Uso exclusivo do β2 agonista de ação rápida SELECIONE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO ADICIONAR 1 OU MAIS EM RELAÇÃO À ETAPA 3 ADICIONAR 1 OU MAIS EM RELAÇÃO À ETAPA 4 CI Baixa dose CI baixa dose + LABA Moderada ou alta dose de CI + LABA Corticóide Oral dose baixa CI dose moderada ou alta Inibidores de Leucotrieno CI baixa dose + inibidores de leucotrienos Inibidores de Leucotrienos Anti-IgE CI dose baixa + Teofilinas Teofilinas de liberação lenta

38 TRATAMENTO A VERSÃO MAIS RECENTE DE TRATAMENTO
Expert Panel Report 3 do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) – 2007 CORTICÓIDE ORAL APENAS NA ETAPA 6 Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

39 PLANO DE AÇÃO POR ESCRITO
SEGUIMENTO PLANO DE AÇÃO POR ESCRITO 2 a 3 consultas nos primeiros 2 meses 1 consulta a cada 3 meses Adotar sistema de comunicação médico-paciente ágil (telefone, , centro para consultas não programadas) Instrução adequada em âmbito familiar para o autotratamento Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009

40 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Consenso Latino Americano de Asma de difícil controle Consenso Brasileiro de Asma BlackBook de Clínica Médica Cecil - Tratado de Medicina Interna Diapositivos do Dr. Roberto Stirbulov acessado dia 28/09/2009 Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009