Journal of Perinatology 2014, 1–4 Publicação online

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1 Journal of Perinatology 2014, 1–4 Publicação online
Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer The value of routine evaluation of gastric residuals in very low birth weight infants RM Torrazza1, LA Parker2, Y Li3, E Talaga4, J Shuster5 and J Neu1 Journal of Perinatology 2014, 1–4 Publicação online Apresentação: Letícia Sudbrack Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 10 de setembro de 2014

2 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
OBJETIVOS Existem poucas informações relacionadas a avaliação de resíduo gástrico (RG) antes da alimentação em prematuros. A proposta desse estudo é comparar entre as crianças que foram submetidas à rotina de RG e as que não foram: O volume das refeições na segunda e terceira semana de vida, O número de dias para refeições completas, O crescimento e a incidência de complicações Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

3 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
INTRODUÇÃO Nas UTIN o resíduo gástrico (RG) é rotineiramente avaliado antes de uma alimentação em bolus nas crianças de muito baixo peso ao nascer (1). Avaliação rotineira do resíduo gástrico: Medida do volume remanescente no estômago em vários momentos após a alimentação (pode chegar a 8-12 vezes ao dia, na dependência do esquema alimentar) Quando o volume de RG encontrado é maior do que uma determinada porcentagem do volume da alimentação anterior, as próximas alimentações são restringidas ou tem seus volumes diminuídos o que resulta num significante atraso na progressão para alimentação enteral completa (2). O RG é desprezado o que provavelmente acarreta numa perda de enzimas e ácido gástrico essenciais. O ato de aspiração pode causar irritação e lesão da mucosa gástrica. A rotina de avaliação de RG é uma prática muito difundida nas UTIN e não há evidência de que ela melhora o cuidado (3,4) ou previne complicações como sepse, enterocolite necrosante ou intolerâncias alimentares (5-7) Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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INTRODUÇÃO A primeira hipótese deste estudo: As crianças que não foram submetidas à avaliação do RG apresentariam ingesta enteral maior na segunda semana de vida e atingiriam a alimentação completa mais rapidamente do que as crianças que fossem submetidas à avaliação do RG. Resultados secundários: Diferenças na ingesta enteral na 3º semana de vida Índices de crescimento (peso, perímetro cefálico e comprimento) na 3º semana de vida, Número de dias de nutrição parenteral, Necessidade de acesso venoso central, Complicações como sepse, enterocolite necrosante e doenças hepáticas associadas a nutrição parenteral. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

5 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
METODOLOGIA 61 crianças (n=61) nascidas com idade gestacional entre 23 e 32 semanas peso ao nascer menor que 1250g, sem anomalias congênitas, gastrintestinais ou cromossômicas, recebendo nutrição enteral por 48h Consentimento por escrito dos pais, com aprovação do Comitê de Ética Universidade da Flórida e antes de completarem 48h de vida as crianças foram aleatoriamente separadas em dois grupos. Grupo 1 receberia a rotina de avaliação de RG antes de cada refeição. Grupo 2 não receberia a rotina de avaliação de RG antes das refeições. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

6 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
METODOLOGIA Protocolo de alimentação A equipe clinica cuidou de todos os assuntos e teve todas as decisões clínicas exceto em relação à rotina de avaliação de RG. Decisões clínicas - Algoritmo institucional de alimentação UTIN (figura 1) Hora de início e hora de descontinuar a nutrição parenteral e enteral, Aumento ou restrição das dietas Tipo de leite, adição de fortificantes para leite materno ou suplementos alimentares, Volume das refeições e Necessidade de radiografias abdominais e avaliações laboratoriais Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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METODOLOGIA Avaliação dos parâmetros dos resultados Resultados primários ingesta enteral na 2ª semana de vida dias necessários para atingir 120ml/kg/ dia de alimentação enteral. Resultados secundários ingesta enteral na 3 ª semana de vida e dias para atingir 150ml/kg/dia, índices de crescimento (peso, perímetro cefálico e comprimento), número de dias de nutrição parenteral e necessidade de acesso venoso central, complicações como sepse, enterocolite necrosante e doenças hepáticas relacionadas a alimentação parenteral. Enterocolite necrosante: pneumatose intestinal, gás na veia porta e/ou pneumoperitônio na radiografia ou evidência cirúrgica. Sepse: sinais clínicos de resposta inflamatória (consenso internacional pediátrico de sepse) (9) e laboratoriais anormais ( taxa de neutrófilos I/M > 20% ou contagem de imaturos > 10% com um sítio de infecção, cultura de sangue, urina, fluídos pulmonares ou cerebrospinais positivas. Doenças hepáticas relacionadas a nutrição parenteral: bilirrubina direta > 2 por mais de duas semanas associadas à enzimas hepáticas elevadas não justificadas por causas infecciosas ou congênitas em crianças recebendo nutrição parenteral por mais de duas semanas. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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METODOLOGIA Análise estatística Os dois grupos foram comparados por um teste do qui-quadrado para variáveis categóricas. Teste-t para os resultados primários. Teste exato de Fisher para os resultados secundários. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante. Determinação do tamanho da amostra Um estudo piloto inicial de 40 indivíduos que utilizaram a rotina de avaliação de RG e tiveram uma média de 72 ml/kg/dia de ingesta em 14 dias. Para atingir 119ml/kg/dia na 2ª semana de vida seria necessário um aumento de 65%. Com um poder de 80% e um p=0,05 seria necessário 31 indivíduos para cada grupo Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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RESULTADOS Características das amostras do estudo De dezembro de 2011 a março de 2013, 61 indivíduos foram submetidos ao estudo. 30 crianças estavam no grupo 1 - receberam a rotina de avaliação do RG 31 crianças estavam no grupo 2 - não receberam a rotina. A média de idade gestacional foi de 27 semanas +- 2,3 semanas A média de peso ao nascer foi de 924g g para ambos os grupos. Não se obteve diferenças significativas entre os grupos para sexo, idade gestacional, peso ao nascer, comprimento e perímetro cefálico ao nascer. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

11 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
RESULTADOS Primeiros resultados A ingesta enteral nas duas primeiras semanas de idade não foi diferente entre os grupos (Tabela1). Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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RESULTADOS Primeiros resultados Ingesta enteral nas duas primeiras semanas de idade: não foi diferente entre os grupos (Tabela1). Dia que atingiram a ingesta de 120ml/kg/dia: não houve diferença estatística relevante entre os grupos (Tabela 2). Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

13 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
RESULTADOS Resultados secundários (Tabela 2) Ingesta diária na 3ª semana de vida: não diferiu nos dois grupos. Índices de crescimento (peso, comprimento e PC) na 3ª semana: não diferiu entre os grupos. A média da duração de nutrição parenteral: 13,8 dias para o grupo 2 e de 15,1 dias para o grupo 1 não diferiu entre os grupos. Tempo para atingir uma ingesta de 150ml/kg/dia: aconteceu 6 dias antes no grupo 2 (22,3 dias - 28,1 dias ). não atingiu significância estatística O tempo com necessidade de acesso venoso central: 1 semana a menos no grupo 2 em comparação com o grupo 1 ( 21,3-15,6) não atingiu significância estatística. Taxas de complicações: também não diferiram entre os grupos. (Tabela3) PNALD:doença hepática associada a nutrição parenteral

14 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
DISCUSSÃO Neste estudo foi desafiada a tradição de avaliar o RG rotineiramente antes de todas as refeições em prematuros de muito baixo peso ao nascer e não foram encontrados benefícios em realizar essa rotina. Apesar de não ter tido relevância estatística encontramos crianças que não foram submetidas a rotina, atingirem a ingesta diária de 150ml/kg antes das crianças que foram submetidas, e precisarem de menos dias com acesso central. Apesar de a rotina de avaliação de RG ser uma prática na Neonatologia existem poucas evidências que suportem ou refutem essa prática como rotina. Na avaliação de RG além da demora deve-se considerar a falta de guidelines baseados em evidências. Isto gera uma confusão significativa em relação a valores aceitáveis de volume de RG e ao tratamento quando valores estão aumentados. Essa rotina pode ser maléfica quando pensamos que a pressão negativa necessária para retirar o RG pode irritar ou ferir a mucosa gástrica frágil e enzimas essenciais podem ser desperdiçadas quando o RG é descartado. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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DISCUSSÃO A nutrição do prematuros de muito baixo peso ao nascer é um dos aspectos mais desafiadores dos cuidados neonatais e é de suma importância para que se tenha bons resultados clínicos (8,10,11). Desafios significativos relacionados a alimentação enteral de prematuros: intolerância alimentar e enterocolite necrosante (3,5). É rotina praticar a avaliação do RG nas UTIN para perceber precocemente quando a criança está iniciando um quadro de intolerância alimentar ou um sintoma precoce de uma enterocolite necrosante (3). Como a quantidade de leite remanescente no estômago horas depois da refeição é considerado um indicador de esvaziamento gástrico, uma grande quantidade de RG é colocada como sendo intolerância alimentar. Comparado com crianças a termo, o esvaziamento gástrico é mais lento em prematuros devido a imaturidade do trato gastrintestinal (12) pela incoordenação na sucção e deglutição, redução do tônus e da função esofágica, menor percentagem de ondas elétricas e menor trânsito intestinal (13-16). Shulman et al (17) concluíram que o RG é um confiável indicador que prevê a realização de alimentação por gavagem e não há estudos atuais que relacionam o volume de RG como um indicador de intolerância alimentar (18). Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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DISCUSSÃO Neste estudo foi levantada a hipótese que as crianças que não recebessem a rotina teriam um aumento na ingesta nas 2 primeiras semanas de vida e atingiriam níveis de 120ml/kg/dia mais cedo do que as que fossem submetidas a rotina do resíduo gástrico. Essas crianças não atingiram a significância estatística para a ingesta na 2ª semana ou ingesta de 120ml/kg/dia; no entanto a média de tempo para atingir a taxa de 150ml/kg/dia foi de aproximadamente 6 dias mais cedo neste grupo. Apesar de não ter se encontrado relevância estatística os autores relatam que essa rotina não trás benefícios para crianças prematuras em relação à ingesta enteral ou ao tempo para atingir a dieta completa. Apesar de a amostra ter sido pequena, não foram encontradas evidências de que a rotina ajudaria a prevenir complicações como enterocolite necrosante ou intolerância alimentar. Os achados deste estudo acordam com os de Mihatsh et al (3) que refere que o RG incluindo o resíduo esverdeado é um indicador pobre de intolerância alimentar e sugere que a presença deste não deve atrasar o aumento do volume da ingesta diária na ausência de sintomas e sinais clínicos. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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DISCUSSÃO Apesar dos resultados divergirem de outros estudos relacionados à RG, esses estudos não controlaram bem as variáveis de confusão. Em um caso controle de 844 de crianças de muito baixo peso ao nascer, Bertino et al (19) indicaram que RG era indicativo de intolerância alimentar e predispunha a enterocolite necrosante (EN). Entretanto as crianças que desenvolveram EN também tiveram um alto índice de canal arterial pérvio, que é um conhecido fator de risco para EN. Esta pesquisa sugere que a rotina de avaliação do RG antes de todas as refeições pode ser uma prática desnecessária nas UTIN e ainda que a retirada dessa rotina pode diminuir o tempo para implementação da dieta completa e a menor necessidade de acesso venoso central. Um estudo maior e mais relevante, randomizado e controlado é necessário para determinar se a rotina é uma prática segura e efetiva para os prematuros de muito baixo peso ao nascer. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

18 O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer
DISCUSSÃO É importante reparar que ao contrário dos estudos publicados anteriormente este é o primeiro a avaliar o valor da rotina de avaliação de RG de uma maneira prospectiva e randomizada. Apesar de não ter tido significância estatística: As crianças que foram submetidas à rotina precisaram de acesso central por uma semana a mais do que as que não foram. Isto pode ser clinicamente significante uma vez que o tempo de uso de acesso central aumenta o risco de infecções sanguíneas, sepse e está relacionada a morbimortalidade em crianças prematuras (20). Mais pesquisas incluindo um estudo controlado e randomizado são necessárias para investigar mais profundamente os potenciais riscos e os benefícios de eliminar a rotina de avaliação do RG. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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CONCLUSÃO Este estudo sugere que a prática da rotina de avaliação de RG pode não trazer vantagens quando comparada à não realização desta rotina em prematuros assintomáticos. Esse estudo provê um patamar para estudos adicionais mais aprofundados, controlados e randomizados que avaliem tanto os benefícios quando os riscos de não avaliar rotineiramente o resíduo gástrico nos prematuros das UTIN. Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication

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21 Referências em forma de links!
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15-Liang J, Co E, Zhang M, Pineda J, Chen JD. Development of gastric slow waves in preterm infants measured by electrogastrography. Am J Physiol1998; 274(3 Pt 1): 503– 508. 16-Berseth CL. Gestational evolution of small intestine motility in preterm and term infants. J Pediatr 1989; 115(4): 646–651. | Article | PubMed | CAS | 17-Shulman RJ, Ou C-N, Smith EOB. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants. Neonatology 2010;99(1): 38– 44. | Article | PubMed | 18-Parker LA, Neu J, Torrazza RM, Li Y. Scientifically based strategies for enteral feeding in premature infants. Neo Rev 2013; 14(7): e350–e359. 19-Bertino E, Giuliani F, Prandi G, Coscia A, Martano C, Fabris C. Necrotizing enterocolitis: risk factor analysis and role of gastric residuals in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48(4): 437–442. | Article | PubMed | 20-Cole CR, Hansen NI, Higgins RD, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR et al. Bloodstream infections in very low birth weight infants with intestinal failure.J Pediatr 2012; 160(1): 54–59 e52. | Article | PubMed |

24 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Estudando juntos!

25 O significado do resíduo gástrico no avanço da dieta enteral precoce em recém-nascido de muito muito baixo peso Mihatsh WA, von Schoenaich P, Fahnenstich, Dehne N, Ebbecke H, Plath C, von Stockhausen H-B, Muche R, Franz A. Resumido por Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira e Paulo R. Margotto             A técnica de aspiração do RG pode ser questionada quanto a acurácia do uso do resíduo gástrico como parâmetro para avaliação de intolerância alimentar (Estudo anterior demonstra subestimação de até 25% do RG de acordo com técnica de aspiração do RG!). Neste estudo, cada 2 horas foi aplicada massagem delicada do abdômen dos RN pelas enfermeiras para a certeza de que a ponta do tubo nasogástrico não estava aderido a parede do estômago enquanto elas estavam aspirando o resíduo gástrico.

26 Na ausência de outros sinais clínicos ou sintomas, o RG esverdeado isoladamente em volume < 2ml/3ml não é significativo de intolerância alimentar. Um certo grau de refluxo duodeno – gástrico parece ser normal (apenas 30%da variabilidade do volume no dia 14 foi predicta pelo RG e sua cor). RG esverdeado não se correlacionou negativamente com V₁₄ e não deve diminuir a velocidade de avanço dos volumes da dieta na ausência de outros sinais e sintomas clínicos

27 Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010) Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA), Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto        Resíduo gástrico: pode ser usado como avaliação gastrintestinal do RN quanto ao risco de apresentar uma doença? Despreza ou joga fora ou se reintroduz? Joseph Neu (EUA): Não sei qual seria o número em mL que me diz que seria um resíduo gástrico (RG) significativo. Alguns anos atrás fiz um dos primeiros estudos sobre nutrição enteral mínima e durante 14 dias tínhamos RN sem alimentação enteral no grupo com nutrição parenteral isoladamente. Eventualmente estes RN apresentaram 2-3 mL de resíduo gástrico. Mesmo sem alimentação tinham RG. Alguns consideram RG significativo mais da metade do que você administra (dar 5 e vem 2,5 ml, é o RG significativo). Suspender a dieta? Não acredito que seja uma boa conduta. Já há muitas UTI que não mais medem RG. No entanto, há necessidade de estudos de boa qualidade sobre os benefícios do conhecimento do RG. O que recomendo, é não descartar o RG, pois aquele RG tem muitas enzimas importantes para a decomposição dos alimentos. São mais necessários estudos para esta área.

28 MOTIVOS PARA SUSPENDER A DIETA: SÃO MUITOS!
Estratégias para a alimentação do pretermo: intravenoso e oral. Quando e como? Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto        MOTIVOS PARA SUSPENDER A DIETA: SÃO MUITOS! Devemos administrar os nutrientes suficientes de maneira que o recém-nascido (RN) pré-termo tenha um crescimento adequado na mesma velocidade caso tenha nascido a termo. Esta é a meta, porém, quase 100% destes RN pré-termos chegam a termo com déficits bastante acentuados em termos de teor proteico, independente do regime agressivo ou convencional. Qual é o principal motivo para que isto ocorra? Na verdade, são muitos os motivos que atrasam o início da nutrição enteral (foram citados 24!). -distensão abdominal: não conheço nenhum RN prematuro que em algum momento não tenha alguma distensão abdominal -aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral -uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição -Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia, hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia (só porque precisa de cirurgia não vamos deixar o recém-nascido passar fome), baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador (como o ventilador diminui a absorção de nutrientes pelo intestino e sua utilização para o metabolismo normal?), o recém-nascido não parece estar bem e outras desculpas que continuam amontanhando-se (nunca termina!).

29 Então,.... Existem poucas informações relacionadas à avaliação de resíduo gástrico (RG) antes da alimentação em prematuros. A proposta desse estudo é comparar entre as crianças que foram submetidas à rotina de RG e as que não foram: O volume das dietas na segunda e terceira semana de vida; O número de dias para a nutrição enteral completa; O crescimento e a incidência de complicações. O RG é desprezado o que provavelmente acarreta numa perda de enzimas e ácidos gástricos essenciais. O ato de aspiração pode causar irritação e lesão da mucosa gástrica. A rotina de avaliação de RG é uma prática muito difundida nas UTIN e não há evidência de que ela melhora o cuidado ou previne complicações como sepse, enterocolite necrosante ou intolerâncias alimentares. O presente estudo mostrou que abolindo esta prática, se consegue mais rapidamente atingir a nutrição enteral plena (6 dias antes!) e 7 dias a menos no cateter central. Não se evidenciou benefício em manter esta prática, podendo inclusive ser maléfica uma vez que a pressão negativa necessária para retirar o RG pode irritar ou ferir a mucosa gástrica frágil e enzimas essenciais podem ser desperdiçadas quando o RG é descartado. Lembrar que o esvaziamento gástrico é mais lento no pré-termo e não há estudos atuais que relacionam o volume de RG como um indicador de intolerância alimentar. A rotina de avaliação do RG antes de todas as refeições pode ser uma prática desnecessária nas UTIN e ainda que a retirada dessa rotina pode diminuir o tempo para implementação da dieta completa e a menor necessidade de acesso venoso central. Quanto ao aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral. O presente estudo sugere que a prática da rotina de avaliação de RG pode não trazer vantagens quando comparada à não realização desta rotina em prematuros assintomáticos.

30 OBRIGADA! Dda Joyce, Dda Ludmila, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Amanda e Dda. Letícia