A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04 Isquemia Mesentérica Diego Teixeira Alves Rangel.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04 Isquemia Mesentérica Diego Teixeira Alves Rangel."— Transcrição da apresentação:

1 HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04 Isquemia Mesentérica Diego Teixeira Alves Rangel

2 Caso Clínico Isquemia Mesentérica Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ. Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento irregular. Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento irregular. Ao exame físico: Ao exame físico: Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm. Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm. Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em andar superior, sem descompressão dolorosa. Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em andar superior, sem descompressão dolorosa. Laboratório: Laboratório: Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10 Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10 Rotina de abdome agudo: sem alterações. Rotina de abdome agudo: sem alterações. 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório: Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8. 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório: Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8.

3 Caso Clínico Isquemia Mesentérica 08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900; Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; K:3,6. Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; K:3,6. Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado ciprofloxacin e metronidazol. Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado ciprofloxacin e metronidazol. Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências. Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências. Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose. Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose. Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis. Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis.

4 Caso Clínico Isquemia Mesentérica Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de coagulopatias. Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de coagulopatias. Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína. Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína.

5 Fator V Leiden Isquemia Mesentérica Histórico. Histórico. Mutação na posição 1691 do gene do fator V. Mutação na posição 1691 do gene do fator V. Substituição de aminoácido arginina por glutamina. Substituição de aminoácido arginina por glutamina. Fator V resistente à ação da proteína C ativada. Fator V resistente à ação da proteína C ativada.

6

7

8

9

10 Fator V Leiden Isquemia Mesentérica Fator de risco Prevalência População Pacientes c/ trombose RR Deficiência de proteína C 0,2 – 0,4%3%6,5 Deficiência de proteína S 0,03 – 0,13%1 – 2%6,2 Fator V Leiden2 – 15%20%6,6 a Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N AM 2003;17:37-61

11 Isquemia Mesentérica Insuficiência circulatória, aguda ou crônica, em que a demanda de aporte sangüíneo pelo intestino suplanta o suprimento oferecido pelo mesentério.

12 Anatomia

13

14

15

16

17

18

19

20 Isquemia Mesentérica Incidência: 1:1000 admissões hospitalares (EUA). 1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA). Mortalidade : 70%. Atraso no diagnóstico, idade avançada, comorbidades.

21 Mortalidade Isquemia Mesentérica Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:

22 Mortalidade Isquemia Mesentérica EtiologiaMortalidade Êmbolo em AMS70 – 90% Trombose em MAS70 – 100% Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO) 60 – 70% Trombose em VMS40%

23 Etiologia Isquemia Mesentérica EtiologiaPrevalência Êmbolo em AMS50% Trombose em MAS25% Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO) 20 – 15% Trombose em VMS10%

24 Fatores de Risco Isquemia Mesentérica EtiologiaFatores de Risco Êmbolo em AMS Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia, hist. prévia embolia, vasculite. Trombose em MAS Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica, TRH, ACO, DM, HAS. Isquemia Mesentérica Não- Oclusiva Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfa- adrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise, alimentação precoce após estresse cirúrgico. Trombose em VMS TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse.

25 Diagnótico Isquemia Mesentérica Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a mortalidade na isquemia mesentérica. Início dos sinais e sintomas (horas) Viabilidade intestinal (%) < > 2418 Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4.

26 Diagnótico Isquemia Mesentérica Êmbolo em AMS: agudo, dor súbita intensa + esvaziamento intestinal (vômitos, diarréia). Trombose em AMS: começo insidioso que evolui para dor súbita intensa + esvaziamento intestinal. História de angina intestinal. IMNO: pacientes graves, comorbidades, distensão abdominal sem dor (25%). Trombose em VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente, duração de dias ou semanas (5 – 14 dias). Manifestações Clínicas Exame físico sem alterações no início. Dissociação entre história e exame físico. Presença de distenão abdominal, ausência de peristalse, descompressão dolorosa sinal de gravidade, possível necrose de alça intestinal.

27 Diagnótico Isquemia Mesentérica Leucocitose > com de bastões. Hemoconcentração. Acidose metabólica com hiato aniônico ( lactato). amilase, LDH, TGO, CPK = isquemia grave, fase avançada. Futuro: proteína intestinal ligadora de ácido graxo na urina quando há isquemia de enterócitos (12hs para resultado). Exames Laboratoriais

28 Diagnótico Isquemia Mesentérica Radiografia simples de abdome: exame inicial, exclusão de outras doenças. 25% RX abdome são normais. Imagem Normal 29% mortalidade Alterado 78% mortalidade Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8.

29 Diagnótico

30

31

32 Ultra-som de abdome Tomografia Computadorizada: Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%. Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77: 2: Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério, pneumatosis intestinalis, gás na veia porta, distenção de alças Imagem Isquemia Mesentérica

33 Diagnótico

34

35

36

37 Isquemia Mesentérica Método – ouro de diagnóstico: INMO EAMS TAMS Terapêutico: papaverina, trombolíticos. Angiografia

38 Diagnótico Angiografia de rotina na suspeita de IMA Estudos (ano)N° pacientes Sens (%) Espec (%) Mortalidade Boley et al (1997) Boos (1992) Bottger et al(1994) Clark et al(1984) Czerny et al (1997) Kaufman et al (1997) Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:

39 Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior

40

41 Trombose em Artéria Mesentérica Superior

42 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva Isquemia Mesentérica

43 Trombose em Veia Mesentérica Superior

44 Tratamento Isquemia Mesentérica Ressucitação volêmica. Descompressão intestinal com CNG. Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores). Antibioticoterapia de amplo espectro. Anticoagulação plena: heparina (PTT INR: 2,0) Sinal de irritação peritonial = laparotomia exploradora. Medidas Gerais

45 Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior Isquemia Mesentérica S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial Infusão contínua de papaverina Repetir Angiograma Uso de trombolíticos Repetir Angiograma e possível relaparotomia Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Embolectomia e/ou Ressecção cirúrgica Infusão contínua de papaverina no pré- operatório C/ irritação peritonial CI a cirurgia Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:

46 Trombose em Artéria Mesentérica Superior S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial Observação Repetir Angiograma e possível relaparotomia Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Enchimento de AMS ausente ou pobre S/ evidência Angiográfica de colatreais C/ irritação peritonial Revascularização e/ou Ressecção cirúrgica C/ evidência Angiográfica de colatreais Bom enchimento de AMS Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:

47 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva Isquemia Mesentérica S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial Infusão contínua de papaverina Repetir Angiograma Observar e possível relaparotomia Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Laparotomia c/ ou s/ Ressecção cirúrgica Infusão contínua de papaverina no pré- operatório C/ irritação peritonial Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:

48 Trombose de Veia Mesentérica S/ irritação peritonial Heparina c/ ou s/ trombolítico Relaparotomia c/ ou s/ ressecção Trombectomia,Heparina Viável Laparotomia C/ irritação peritonial Ressecção Heparina WarfarinTrombolíticoNâo-Viável Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:

49 Anticoagulação Fator V Leiden Isquemia Mesentérica Trombose recorrente. Trombose com risco de vida. Homozigotos para a mutação (RR: 80). Heterozigoto para Fator V Leiden associado a outras coagulopatias. Trombose única sem risco de vida. Heterozigotos sem outras coagulopatias associadas. Anticoagulação a longo prazo Anticoagulação em situações de risco


Carregar ppt "HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04 Isquemia Mesentérica Diego Teixeira Alves Rangel."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google