Bárbara Cabaleiro França Enfermeira Intensivista

Apresentação em tema: "Bárbara Cabaleiro França Enfermeira Intensivista"— Transcrição da apresentação:

1 Bárbara Cabaleiro França Enfermeira Intensivista
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Pré, Per e Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca Bárbara Cabaleiro França Enfermeira Intensivista

2 No Brasil: 50. 000 procedimentos por ano
No Brasil: procedimentos por ano. Avanços na cirurgia e nos cuidados pré e pós operatórios reduziram a taxa de mortalidade para 3% em relação à população geral. Mudança do perfil dos pacientes . idade avançada . função ventricular deprimida . comorbidades múltiplas . CRVM prévia . falha dos procedimentos hemodinâmicos invasivos

3 Cirurgia cardíaca:  tratamento cirúrgico com o objetivo de restabelecer a capacidade funcional do coração de forma a reduzir a sintomatologia  tipos de cirurgias: - corretoras (CIA, CIV) - reconstrutoras (CRVM, plastias) - substitutivas (trocas valvares, transplante) (GALDEANO, 2006)

4 Assistência de Enfermagem Pré e Per-Operatório

5 Objetivos na avaliação Pré-operatória
Objetivos na avaliação Pré-operatória . Confirmação do diagnóstico cardíaco primário . Identificação de condições clínicas relevantes . Determinação da capacidade do paciente de suportar o procedimento . Orientação, apoio e esclarecimento de dúvidas . Prevenção de possíveis complicações

6 CATE

7 Per-operatório . Na véspera são esclarecidos ao paciente os detalhes da operação à qual será submetido. . Na sala de operações: . Instalação de PIA, PVC, Swan-Ganz e SVD . Iniciada anestesia geral balanceada

8 Posicionamento do paciente. Antissepsia. Montagem mesa cirúrgica
. Posicionamento do paciente . Antissepsia . Montagem mesa cirúrgica . Colocação dos campos estéreis . Montagem do circuito de circulação extra-corpórea Incisão cirúrgica

9 Heparinização sistêmica. Entrada em CEC com hipotermia
. Heparinização sistêmica . Entrada em CEC com hipotermia Clampamento da Aorta . Cardioplegia intermitente . Tempo cirúrgico principal . Saída de CEC com normotermia . Paciente encaminhado ao CTI

10 Mesa cirúrgica

11 Monitorização

12 Monitorização

13 Aparelho de anestesia

14 Reservatório de Cardiotomia e Oxigenador

15 Esternotomia Mediana

16 Esternotomia mediana

17 Safenectomia magna

18 Safenectomia magna E

19 Canulação Ao, AD e Cardioplegia

20 Hipotermia tópica

21 CRVM

22 Anastomose distal Sf-Ao

23 Saída de CEC

24 Esternorrafia

25 Aspecto final

26 CEC . A fase moderna da cirurgia cardíaca teve início com o advento da circulaçao extra-corpórea John e Mary Gibbons em 1953 correção de CIA com CEC.

27 Função do coração é substituída por uma bomba mecânica
. Função do coração é substituída por uma bomba mecânica . Função do pulmão é substituída por uma membrana trocadora de gases . Permutador de calor . Conexão entre o paciente e o sistema se faz através de tubos plásticos

28 Esquema da CEC Sangue venoso desviado
Coletado no reservatório de cardiotomia Amostras para exames Adição de drogas Trocas gasosas no oxigenador Retorno para circulação arterial

29 Máquina de perfusão

30 Biopump e bomba de cardioplegia

31 Cardiotomia e oxigenador de membrana
Conexão venosa Aspiradores Oxigenador Conexão arterial

32 Oxigenador de Membrana
. Sistema mais sofisticado de troca de gases. . Composto por fibras sintéticas ocas com diâmetro interno em torno de 40 microns e espessura da parede de 30 microns. . Simula a ventilação alveolar ao não permitir o contato gás-sangue

33 Permite controle independente da PO2 e da PCO2 no sangue arterial
. Permite controle independente da PO2 e da PCO2 no sangue arterial São ventilados com uma mistura de ar e Oxigênio . A PO2 é controlada pela concetração de O2 e a PCO2 pelo fluxo fornecido no blender

34 Equipe Cirúrgica

35 Assistência de Enfermagem Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

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39 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
Coleta de dados:  etiologia da cardiopatia  comorbidades prévias  informações do ato cirúrgico procedimento, intercorrências, tempo CEC, CLAMP, volume recebido, diurese, dificuldade de intubação, uso de aminas.

40 Patofisiologia. Resposta endócrino-metabólica ao trauma
Patofisiologia . Resposta endócrino-metabólica ao trauma Resposta inflamatória sistêmica à circulação extra-corpórea com desvio cardiopulmonar

41 Patofisiologia. Recuperação anestésica. Disfunção transitória de VE
Patofisiologia . Recuperação anestésica . Disfunção transitória de VE . Extravasamento capilar . Reaquecimento corporal . Sangramento mediastinal

42 Disfunção transitória de VE. Função ventricular deprimida 2h após CEC
. Disfunção transitória de VE . Função ventricular deprimida 2h após CEC . Recuperação total em 24-48h . Sem relação com tempo de CEC, número de pontes, drogas pré-operatórias ou hipotermia

43 Síndrome de extravasamento capilar. Depende do tempo de CEC
. Síndrome de extravasamento capilar . Depende do tempo de CEC . Duração de até 2 dias . Resposta inflamatória  alteração de permeabilidade endotélio vascular  edema

44 Reaquecimento corporal. Hipotermia.  RVS   hipertensão
. Reaquecimento corporal . Hipotermia  RVS   hipertensão  calafrios  aumento consumo O  DC e alterações na coagulação

45 Sangramento mediastinal. Sangramento intenso em 3-5%
. Sangramento mediastinal . Sangramento intenso em 3-5% . 1/2 dos re-explorados cirurgicamente apresentam hemostasia incompleta . O restante apresenta distúrbios da coagulação . Hemodiluição, alteração plaquetária, depleção fatores coagulação, hipotermia, hipertensão, efeito residual da heparina

46 Sangramento mediastinal
. Sangramento mediastinal . Critério para reoperar adultos com mais de 50 kg. Ritmo de débito dos drenos: 1a hora 500 ml 2a hora 400 ml + 2 horas consecutivas 3a hora 300 ml + 3 horas consecutivas 4a hora 1000 ml e 5a hora 1200 ml ou 10 ml/kg/h em 1 hora 5 ml/kg/h em 3 horas consecutivas 100 ml/h em 4 horas

47 Cuidados dos subsistemas no pós-operatório
Cardíaco Respiratório Renal Trato gastrointestinal Metabólico Neurológico

48 Reserva Cardíaca. DC = FC x VS. Fatores determinantes:. Pré-carga
. Reserva Cardíaca . DC = FC x VS . Fatores determinantes: . Pré-carga Pós-carga Contratilidade FC . Objetivos: I.C. 2,5 – 3,5 l.min-1.m F.C bpm VO2 155 ml. min-1.m-2 a 37ºC PvO2 >30 mmHg SvO2 >65%

49 Abordagem de Problemas Cardiovasculares. Síndrome de baixo débito
Abordagem de Problemas Cardiovasculares Síndrome de baixo débito . Hipertensão . Arritmias

50 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco. Queda na pré-carga de VE
. Síndrome de Baixo Débito Cardíaco Queda na pré-carga de VE . Hipovolemia . Tamponamento cardíaco . Disfunção de VD . Diminuição da contratilidade . Função de VE  pré-operatório . Isquemia ou infarto per ou pós-operatório

51 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco. Taqui e bradiarritmias
. Síndrome de Baixo Débito Cardíaco Taqui e bradiarritmias .  da pré-carga .  sístoles efetivas por minuto . Aumento da resistência vascular sistêmica .  volume de ejeção do VE .  do débito cardíaco

52 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco. Sépsis e anafilaxia
. Síndrome de Baixo Débito Cardíaco . Sépsis e anafilaxia . Produção fatores depressores do miocárdio  vasodilatação  hipotensão  redução na perfusão coronariana . Anemia . baixa viscosidade sanguínea (RVS)  hipotensão

53 Tratamento. Otimizar a pré-carga, pós-carga, contratilidade e a F. C
. Tratamento Otimizar a pré-carga, pós-carga, contratilidade e a F.C Reposição volêmica, uso de drogas inotrópicas, cronotrópicas, dromotrópicas, vasodilatoras, vasopressoras, uso do balão intraaórtico e dos dispositivos de assistência ventricular

54 Arritmias. Mais comum é a taquicardia sinusal
. Arritmias . Mais comum é a taquicardia sinusal Arritmias supraventriculares FA e flutter atrial em 10-30% dos pacientes, maioria no 2o dpo . Fatores: idade >70 anos, sexo masculino, oclusão >70% de CD % convertidas em 1-3 dias com amiodarona, 10% cardioversão elétrica . Profilaxia com Beta-bloqueadores

55 Aparelho Respiratório. Maior causa de morbidade. Atelectasias
. Aparelho Respiratório . Maior causa de morbidade . Atelectasias Complicação mais comum .  complacência torácica e pulmonar após toracotomia . colapso e reexpansão pulmonar . Desencontro na relação de ventilação e perfusão

56 Oligúria e Insuficiência Renal
. Oligúria e Insuficiência Renal . Disfunção renal em até 30% com resolução em 75% Objetivo: diurese 0,5 – 1 ml/kg/h . Relação com tempo de CEC . Uso de drogas renoprotetoras . Manitol (na solução de prime) . Furosemida . Dopamina a 1-2 mcg/Kg/min

57 Disfunção de TGI. Prevalência de 1%, Tx m 50%
. Disfunção de TGI . Prevalência de 1%, Tx m 50% . Maioria se alimentando em 24-48h . Relação com tempo de CEC, transfusões múltiplas e síndrome de baixo débito cardíaco . Hemorragia digestiva, colecistite acalculosa, pancreatite aguda, esofagite, necrose hepática, necrose intestinal, diarréia aquosa

58 Distúrbios metabólicos. Potássio
. Distúrbios metabólicos . Potássio Múltiplos fatores causam mudanças rápidas e extensas nos níveis de potássio . Cardioplegia hipercalêmica, acidose, disfunção renal, hemólise, diabetes, perda renal . Alterações na atividade elétrica do coração

59 Febre. Ocorrer até 6o dpo. Resposta inflamatória e culturas negativas
. Febre . Ocorrer até 6o dpo . Resposta inflamatória e culturas negativas . MMII . 1% das CRVM Mediastinite

60 Mediastinite. Incidência 2 - 8% dos pacientes, mortalidade de 20-70%
Mediastinite . Incidência 2 - 8% dos pacientes, mortalidade de 20-70% . Fatores: tempo CEC, sangramento excessivo, reoperação, uso de duas artérias mamárias, diabetes, uso de corticóide, obesidade, dpoc semanas po, febre, dor, deiscência ferida, culturas positivas, leucocitose  TC torax . Tratamento antibióticos: gram positivos 70-80% cirúrgico: rotação de epíplon

61 Disfunções neurofisiológicas e neurológicas. Mecanismos
. Disfunções neurofisiológicas e neurológicas . Mecanismos . Macroembolização aérea, debris de ateroma aórtico, trombos VE, microêmbolos, hipoperfusão cerebral . AVC incapacitante e morte em 2% . Encefalopatia e delirium ocorre em 30% . Recuperação em 6 meses. Orientação dos familiares

62 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
CUIDADO DIFERENCIADO SISTEMATIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO INSTRUMENTO TEÓRICO-CIENTIFÍCO EVIDÊNCIA DO CUIDADO DIFERENCIADO

63 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
Diagnóstico de Enfermagem: - cuidado dinâmico, sistemático e organizado Plano de cuidado diferenciado: - efetividade do cuidado - otimização dos recursos da unidade - diminuição do tempo/custos (GALDEANO, 2003)

64 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) : Estudos realizados: GALDEANO E ROSSI, 2006 ROCHA, 2006

65 (ROCHA,2006)

66 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
Risco para infecção aumento do risco de invasão de patógenos procedimentos invasivos Risco para constipação diminuição da freqüência normal de evacuação mudanças nos padrões habituais de alimentação, motilidade diminuída no trato gastrointestinal

67 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
Déficit no autocuidado capacidade prejudicada de realizar as atividades de arrumar-se Dor, fraqueza/cansaço Integridade da pele prejudicada alteração da derme e/ou epiderme incisão da cirurgia aumenta a susceptibilidade em adquirir uma lesão perioperatória de posicionamento, paciente acamado na terapia intensiva

68 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
Mobilidade física prejudicada Intolerância à atividade limitação no movimento físico do corpo ou de uma ou mais extremidades dor relacionada ao movimento do tórax Padrão respiratório ineficaz Desobstrução ineficaz das vias aéreas Ventilação espontânea prejudicada presença de dispnéia e o uso da musculatura acessória dor, ansiedade e fadiga da musculatura respiratória

69 Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca
Dor aguda experiência sensorial e emocional desagradável expressão facial ou relato de dor, ao tossir e movimentar Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais ingestão de alimentos insuficientes para satisfazer às necessidades metabólicas

70 A cirurgia cardíaca é um procedimento de grandes repercussões orgânicas promovendo um estado crítico pós- operatório que exige cuidados intensivos, para garantir a recuperação do paciente (JOÃO, 2003) Diagnósticos de enfermagem comuns a um grupo de indivíduos delineiam o perfil deste grupo, permitindo um direcionamento global das intervenções de enfermagem ( GALDEANO, 2003)

71 Conclusão Na cirurgia cardíaca os determinantes primários para o sucesso ocorrem na sala de operações No entanto, pacientes gravemente enfermos podem sobreviver e ter bom resultados a longo prazo quando o pós-operatório é intensivo e apropriado.

72 GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; SANTOS, Cláudia B
GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; SANTOS, Cláudia B. dos  and  DANTAS, Rosana Aparecida S.. Diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2006, vol.40, n.1, pp ISSN   doi: /S GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; NOBRE, Luciane Facio  and  IGNACIO, Daniela Sarreta. Diagnóstico de enfermagem de pacientes no período transoperatório de cirurgia cardíaca. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2003, vol.11, n.2, pp ISSN   doi: /S JOAO, Paulo Ramos David  and  FARIA JUNIOR, Fernando. Cuidados imediatos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2003, vol.79, suppl.2, pp. S213-S222. ISSN   doi: /S NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) Definições e classificação ( ). Tradução de Jeanne Liliane Marlene Michel. Porto Alegre (RS): Artmed; 2003.