Drenagem Torácica e Traqueostomia

Apresentação em tema: "Drenagem Torácica e Traqueostomia"— Transcrição da apresentação:

1 Drenagem Torácica e Traqueostomia
Seminário de Cirugia Geral I Drenagem Torácica e Traqueostomia Alunas: Paula Marques Lourenço Vivian Quintella Rutherford Malta Niterói, Janeiro de 2010 1

2 Introdução de dreno tubular no tórax para drenagem de líquido ou ar acumulado na cavidade pleural.
Quando há acúmulo de líquido ou ar no espaço pleural, a expansibilidade pulmonar é prejudicada e surge desconforto ou insuficiência respiratória. 2

3 A Pleura: Folheto contínuo, formado por camada única de células mesoteliais, que a liga à superfície pulmonar externa, à parede mediastinal, à superfície torácica do diafragma e à superfície interna da caixa torácica. Pode ser dividida em visceral, que recobre pulmões e cissuras interlobares, e parietal nos demais trajetos. O espaço pleural é real, contém líquido límpido e incolor (0,1-0,2 ml/kg), proteínas e 1500 células/mm3 (monócitos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares). 3

4 Classificação: transudatos e exsudatos:
Transudativos decorrem da alteração do equilíbrio hídrico do espaço pleural sendo na maioria das vezes benignos Exsudativos decorrem da perda da integridade da pleura ou dos linfáticos, sendo as doenças malignas causa comum Classificados de acordo com a concentração de proteínas e de desidrogenase lática do líquido Critérios para derrame exsudativo: Proteína do líquido pleura/proteína sérica >0,5 LDH líquido pleural/LDH sérica >0,6 LDH líquido pleural 1,67 vez a do soro normal

5 Tipo mais frequente é o empiema pleural - infecção piogênica do espaço pleural que geralmente resulta da extensão de uma infecção ou inflamação devido a uma pneumonia, podendo também decorrer de trauma torácico, disseminação hematológica ou ruptura de abscesso intrapulmonar. Fases: Aguda/exsudativa Transicional/fibrinopurulenta Crônica/organizacional

6 - Pneumonias bacterianas - Embolia pulmonar - Pancreatite
EXSUDATOS: -Neoplasia primária ou metastática - Tuberculose pleural - Pneumonias bacterianas - Embolia pulmonar - Pancreatite - Pleurite urêmica - Colagenoses (artrite reumatóide e lupus eritematoso sistêmico)‏ TRANSUDATOS: -ICC - Embolia pulmonar - Síndrome nefrótica - Cirrose hepática - Desnutrição -Enteropatia perdedora de proteínas 6

7 - Obstrução ao retorno venoso central (trombose de grandes vasos)‏
QUILOTÓRAX: - Rotura traumática do ducto torácico - Obstrução ao retorno venoso central (trombose de grandes vasos)‏ - Obstrução do ducto torácico (linfomas, aneurisma de aorta, tuberculose, filariose, fibrose mediastinal)‏ - Doenças do sistema vascular linfático (linfomas, linfangiomatose, linfangioleiomiomatose)‏ DERRAME PLEURAL HEMORRÁGICO: - Traumatismo torácico - Neoplasias -Embolia pulmonar com ou sem infarto pulmonar - Pancreatite - Insuficiência cardíaca 7

8 O Quadro Clínico depende da doença de base (infeccioso
ou não), extensão do acometimento e comorbidades do paciente: - Dor torácica Macicez à percussão - Tosse Febre alta - Dispnéia Mal-estar - Taquicardia Sudorese - Cianose Hemoptise - Diminuiçao da expansibilidade - Redução do murmúrio vesicular 8

9 Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, na parte
RX: Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, na parte inferior do hemitórax, obliterando o seio costofrênico (curva de Damoiseau), neste caso no mínimo 300mL. Pode haver desvio do mediastino para o lado oposto, proporcional ao volume do derrame. RX em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell) auxilia a detecção de líquido livre nos casos duvidosos. 9

10 US: Ajuda no diagnóstico, evolução e conduta e pode dirigir a toracocentese.
- Examinador depedente. - Avalia volume, localização e presença de debris, septações ou loculações que podem indicar uma toracoscopia. TC: Indicada em casos arrastados, empiemas crônicos ou com suspeita de encarceramento pulmonar. - Permite avaliar mais detalhadamente pulmões, pleura e mediastino. - Ajuda a diferenciar a densidade de pus, debris e exsudatos, além de excluir outras afecções como: tumores, malformações, etc. 10

11 Extravasamento de ar para o espaço pleural. Pode ser
espontâneo ou ocorrer secundariamente a um evento traumático, infeccioso ou iatrogênico. O ar comprime o tecido pulmonar, reduz a elasticidade, os volumes ventilatórios e a capacidade de difusão do pulmão. Pneumotórax hipertensivo: causado pela entrada de ar no espaço pleural de forma repetida, havendo acúmulo, que gera uma pressão positiva, causando compressão pulmonar, comprometimento respiratório e colapso hemodinâmico.

12 PROCEDIMENTOS INVASIVOS: PNEUMOPATIAS:
ESPONTÂNEO: Primário ou idiopático, enfisema bolhoso,grande esforço inspiratório. INFECCIOSO: Pneumonia necrotizante, abscesso pulmonar, tuberculose (caverna), pneumocistose. PÓS-CIRURGIA/ PROCEDIMENTOS INVASIVOS: Punção venosa central, BX pulmonar, renal ou hepática, broncoscopia, pericardiocentese, toracoscopia, traqueostomia, pós cirurgia torácica ou cardíaca. PNEUMOPATIAS: Asma, embolia e infarto pulmonar, pneumatocele, DPOC, fibrose cística, SARA, cistos congênitos COMPLICAÇÃO DE VENTILAÇÃO ASSISTIDA: Barotrauma, volutrauma, auto peep, sedação inadequada OUTROS: Corpo estranho, trauma de tórax, perfuração por fratura de costela, perfuração de esôfago. 12

13 - Dor torácica Pacientes com pneumotórax pequeno (<20%) podem ser
assintomáticos. Quando volumoso, a redução da complacência pulmonar e do volume ventilatório, causa insuficiência ventilatória aguda. No moderado (20-40%) e no grande (>40%) pode ocorrer: - Dor torácica - Aparecimento ou piora súbita da dispnéia - Piora dos parâmetros ventilatórios - Queda da saturação ou cianose - Desvio do ictus - Hipersonoridade à percussão - Redução murmúrio vesicular 13

14 Área de hipertransparência
Rx: Área de hipertransparência pulmonar, sem trama vasobrônquica. Dependendo do tamanho do pneumotórax e se for hipertensivo, pode haver desvio do mediastino, da traquéia e rebaixamento diafragmático. Nos casos em que se associam pneumotórax e derrame, nota-se a imagem do derrame com nível hidroaéreo. 14

15 Toracocentese: Indicada para a retirada de
líquido pleural para diagnóstico ou para evitar restrição respiratória nos derrames volumosos (punção de alívio)‏ Material necessário: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30 x 7 mm e 25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool iodado, campos e luvas estéreis. 15

16 Com o paciente sentado, procura-se a interseção da linha axilar posterior com uma linha que circunde o hemitórax na altura do apêndice xifóide (aproximadamente sobre o 6°espaço intercostal). Deve-se margear a borda superior da costela para evitar lesão do feixe vasculonervoso. 16

17 Faz-se anestesia local e em seguida punciona-se o espaço pleural e colhe-se 50 ml de líquido para exames. Dependendo do volume do derrame, deve ser feita uma drenagem de alívio. Em casos de pneumotórax, a punção deve ser feita no 2° ou 3° EIC na linha hemiclavicular.

18 Interpretação dos resultados:
Processamento do material: o líquido coletado para exame deverá ser enviado para análise bioquímica, bacteriológica, cultura, e para citologia diferencial e exame citopatológico. Interpretação dos resultados: 18

19 Drenagem Torácica Fechada:
Em geral a drenagem em selo d'água está sempre indicada no caso de empiema e pneumotórax. No hemotórax fazer somente quando o volume de sangue for suficiente para causar instabilidade respiratória ou for decorrente de trauma torácico aberto. A drenagem não deve ser realizada de rotina em caso de transudatos ou derrames pleurais não purulentos. 19

20 Incisão oblíqua, no 5º ou 6º EIC, na linha axilar média, de 1-2cm.
Com uma pinça hemostática, abre-se o espaço intercostal, separando a musculatura intercostal próximo à borda superior da costela, para evitar lesões dos vasos e nervos intercostais. Quando a pleura é ultrapassada, há uma perda de resistência, e saída de ar ou líquido pleural. 20

21 O dreno é inserido na cavidade pleural e sua ponta é direcionada para a região posterior em caso de empiema ou ântero-apical, em caso de pneumotórax. Manter as fenestrações do dreno dentro da cavidade pleural O dreno é fixado à pele com fio de sutura resistente, com um ou dois pontos em bolsa e fixado com nós de zigue-zague (sapatilha de bailarina)‏ Após a fixação e feito curativo, deve-se verificar a posição do dreno com Rx de tórax, inclusive em perfil, para observar o posicionamento anterior ou posterior da ponta do dreno.

22 Toracoscopia: Indicações: limpeza e desbridamento pleural quando o derrame fibrinopurulento torna-se gelatinoso e espesso demais para ser drenado; nos derrames loculados ou refratários à drenagem adequada. 2-3 trocartes na parede torácica, sendo a introdução da óptica também no 5º-6º espaço intercostal na linha axilar média. O(s) outro(s) são utilizados para introdução de pinças ou do aspirador. Observa-se a reexpansão pulmonar à medida que o derrame pleural é evacuado e as aderências são desfeitas. Após o procedimento, instala-se o dreno em selo d’água.

23 - Atelectasia - Osteomielite de costela
- Laceração pulmonar Lesão Cardíaca - Empiema Crônico - Pericardite - Mediastinite - Enfisema subcutâneo - Condrite - Hemotórax (lesão da a. intercostal)‏ - Neurite intercostal (lesão do nervo)‏ 23

24 Critérios para retirada do dreno
O dreno deve ser retirado quando perder a sua função. Deve-se observar: RX de tórax sem evidência de ar na cavidade pleural Pulmão completamente espandido Não há borbulhamento ou oscilação do sitema em selo d´água Resolução da intercorrência pleural

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26 Derivação externa da luz traqueal através de cânula plástica ou metálica implantada em procedimento cirúrgico ou de emergência. Pode ser eletiva (por técnica percutânea ou cirurgia aberta) ou de emergência (cricotireoideostomia ou traqueostomia rápida)‏ Principal indicação: garantir via aérea pérvia nos casos de obstrução respiratória ou como medida auxiliar na ventilação assistida prolongada. 26

27 Anatomia: Laringe: composta por um esqueleto cartilaginoso rígido
Função: permeio das vias aéreas, fonação, deglutição Cartilagens: ímpares: tireóide, cricóide e epiglótica; pares: aritenóidea, corniculada e cuneiforme. Traquéia: estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até a carina. Parede posterior é membranosa e faz relação com a parede anterior do esôfago. No segundo anel traqueal situa-se o istmo da tireóide. 27

28 Traqueostomia

29 Traqueostomia de urgência:
Só indicada para pacientes portadores de obstrução de vias aéreas superiores. Traumas de face e/ou laringe e faringe associados a edema Aspiração de corpos estranhos (obstrução laríngea)‏ Anomalias congênitas do sistema respiratório superior, como anel laríngeo e deformidades da cartilagem cricóide Edema de glote Disfunção laríngea, por paralisia bilateral do n.recorrente ou por condições que causem espasmos laríngeos 29

30 Traqueostomia eletiva:
Retenção de secreções: quando o paciente não tem condições de manter toalete brônquica adequada Traumatismos torácicos: por diminuir o esforço respiratório ao retirar a resistência das vias aéreas superiores do circuito Ventilação mecânica prolongada

31 Escolha da cânula Cânulas maleáveis (látex, PVC,silicone): usadas para conexão ao circuito de VM ou ao ambu. Assim como o TOT, as mais finas também não têm balonete, sendo usadas em crianças menores. Cânulas metálicas: apresentam mandril que facilita sua inserção na luz traqueal. Úteis para pacientes que não necessitam de VM e não estão hospitalizados. A cânula pode ser retirada diariamente para limpeza 31

32 Traqueostomia percutânea
Procedimento eletivo usado em adultos em ventilação mecânica (5º-7º dias com desmame improvável ou previsão >21 dias). Não deve ser usado em crianças (pequeno lúmen traqueal e anéis cartilaginosos mais frágeis), obesos mórbidos, traqueostomia prévia, distorções anatômicas. 32

33 Traqueostomia percutânea
Técnica: Introduzir broncoscópio flexível pelo TOT Fazer incisão mediana ou transversal entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal Puncionar entre o 2° e o 3° anéis traqueais na linha mediana mantendo aspiração para checar saída de ar Introduzir o fio guia através da agulha e retirá-la Passar o cateter guia duro Passar o dilatador e dilatar até o tamanho desejado Retirar o dilatador e passar a cânula escolhida Retirar o fio e cateter guia Fixar a cânula e encher o balonete

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35 Traqueostomia aberta Técnica Paciente sedado, com anestesia local
Incisão mediana da pele e tecido subcutâneo entre a cartilagem cricóide e o manúbrio esternal Seccionar a fáscia cervical superficial, separar os músculos pré-tireoidianos e afastá-los lateralmente Identificar a traquéia na linha mediana e afastar o ístimo da tireóide Abertura da fáscia pré-traqueal e reparo da traquéia lateralmente 35

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38 Traqueostomia aberta Tracionar parcialmente o TOT e inserir a cânula conectada ao mandril Retirar o mandril e verificar a perviedade Insuflar o balão e fixar a cânula Manter a incisão da pele parcialmente aberta para evitar enfisema subcutâneo Rx de tórax para checar posicionamento e afastar complicações

39 Traqueostomia de urgência
Indicada apenas para pacientes com obstrução de vias aéreas, quando não for indicada a intubação traqueal ou a cricotireoidostomia. Técnica: Paciente em decúbito dorsal com hiperextensão da cabeça Incisão transversal ou mediana da cartilagem cricóide até a fúrcula esternal Imobilizar o segmento traqueal e abrir a parede anterior da traquéia Inserir a cânula insuflar o balonete Fixar a cânula 39

40 Cricotireoidostomia Usada raramente em situações de emergência em adultos, como trauma facial ou da laringe e traquéia. Ganha-se a luz traqueal mais facilmente através da membrana cricotireoidiana do que através da traquéia, por ser recoberta apenas por pele e tecido celular subcutâneo Deve ser evitado em menores de 12 anos pelo risco de lesão da cartilagem cricóide (principal suporte da traquéia superior)‏ Garante oxigenação razoável por cerca de 30min, mas não evita hipercapnia progressiva 40

41 Cricotireoideostomia
Técnica: Palpar as cartilagens tireóide e cricóide e identificar o espaço em meia lua entre elas Puncionar a membrana cricotireoidiana usando cateter venoso curto e calibroso acoplado a uma seringa com soro, mantendo uma pressão negativa Conectar um equipo de oxigênio diretamente à agulha e insuflar com 15L/seg intercalado com 4seg de desconexão

42 Cuidados pós-operatórios
Manter um fio único na extremidade da cartilagem aberta em U, que deverá ser tracionado superiormente para identificação da abertura traqueal Conferir diariamente a pressão do balonete, para evitar lesão da mucosa traqueal Nas traqueostomias permanentes, trocar por cânula metálica 1 semana antes da alta hospitalar Limpar a cânula interna da traqueostomia metálica 3x/dia para evitar obstrução Trocar a cânula metálica a cada 1-2meses e a maleável a cada mês 42

43 Decanulação 1º dia: trocar a cânula para uma de menor calibre
2º dia: ocluir a cânula por 12 horas. Se a respiração estiver adequada, manter a oclusão por mais 12 horas. Se o paciente não tolerar, manter a cânula à noite e repetir no dia seguinte. 3º dia: retirar a cânula e observar o paciente. 4º dia: observação 5º dia: alta hospitalar. 43

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45 Vinháes, J. C. Clínica e Terapêutica Cirúrgicas, segunda edição, ed
Vinháes, J.C. Clínica e Terapêutica Cirúrgicas, segunda edição, ed. Guanabara Koogan- Rio de Janeiro, 2003 Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston Tratado de Cirurgia, 17ª edição, ed. Saunders Elsevier – Rio de Janeiro, 2005 Schwartz, S. I. Princípios de Cirurgia, 4ª edição, ed. Guanabara-Koogan – Rio de Janeiro, 1988 Petroianu,A., Miranda, M.E., Oliveira, R.G. Black Book – Cirurgia, 1ª edição, ed. Black-Book – Belo Horizonte, 2008 Way, L.W., Doherty, G.M. Cirurgia Diagnóstico e Tratamento, 11ª edição, ed. Guanabara-Koogan – Rio de Janeiro, 2004