VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03

Apresentação em tema: "VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03"— Transcrição da apresentação:

1 VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03
X Simpósio de Intervenção Percutânea para o Clínico IAM em Centros sem Cardiologia Intervencionista: Importância da Telemedicina e Transporte Roberto Botelho M.D. PhD. Instituto do Coração do Triângulo Araguari, Uberlândia e Ituiutaba- MG Belo Horizonte, 8 de Abril de 2011 Amanda GMR Sousa

2 conflito de Interesse para essa apresentação ACIONISTA DA GLOBAL TELEMED

3 Doença de Regiões Carentes
A doença cardiovascular é a principal causa de morte em países em desenvolvimento1. Nestes países a mortalidade cardiovascular é o dobro daquela dos países desenvolvidos1. Quanto menor a renda percapta e o nível educacional, maior a incidência de IAM7. Estima-se aumento de 80% da mortalidade por IAM em mulheres e de 100% em homens até o ano 2020, principalmente na Áfria, América Latina e Ásia1.

4 Má Distribuição do Atendimento
Quanto menor o PIB percapta, menos médicos6. Há mil cidades brasileiras sem médicos6. Quanto mais pobre uma região, menos leitos hospitalares6. A maioria das instituições hospitalares públicas não têm leitos6.

5 Médicos e PIB per capta6 Estado PIB percapta Médicos/1000 hab DF
3,42 RJ R$ ,00 3,35 SP R$ ,00 2,23 RS R$ 9.958,00 2,02 AP R$ 4.996,00 0,82 TO R$ 2.931,00 0,97 PI R$ 2.113,00 0,78 MA R$ 1.949,00 0,56

6 Estabelecimentos de Saúde
População:184 Mi Municípios: 5.564 Estabelecimentos de Saúde: (Mil) Estabelecimentos Públicos 38.347 Estabelecimentos com Internação 7.397 Estabelecimentos sem Internação 46.428 (Mil) (Mil) FONTE: Censo IBGE 2002 População Projeção 2.005 FONTE: Censo IBGE 2000 – (*) valores estimados

7 A Dor Torácica É a principal causa de procura de pronto-atendimento11.
Cerca de 70% dos pacientes não apresentam doença cardiovascular11. Até 5% dos pacientes são liberados de bons hospitais com infarto não diagnosticado11. A presença de cardiologista melhora a sensibilidade e especificidade do sistema13 São gastos 8 bilhões de dólares por ano devido à má triagem12. É a principal motivação de processos médicos nos Estados Unidos da América42.

8 O Tele-eletrocardiograma
Desde 1960 missões espaciais da NASA aplicavam telemetria28. Em 1970 a telemetria começava a ser aplicada na clínica diária29. Em 1987 houve a primeira transmissão de um ECG 12 derivações de uma ambulância27. Atualmente, a maioria dos eletrocardiógrafos são digitais, automáticos, com softwares de medidas dos intervalos, amplitudes e interpretação imediata14.

9 Tele-eletrocardiografia
DECISION DATA 330 ICP DRUG 850

10 7 IAM/ DIA !!!! ECG/ano

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15 Infarto Agudo do Miocárdio
LFT - ICP Angina Instavel Infarto Agudo do Miocárdio Evolução em duas décadas AIR-PAMI PRAGUE DANAMI REACT CARESS –in-AMI TRANSFER-AMI PAMI-1 Zwolle Mayo Clinic Metanalise 10 randomizados Mundo Real NRMI - C-PORT 2002 / 2007 Hospitais sem PCI Eletiva Alto e médio volumes MORTALIDADE Baixo volume AVC MORTE/ REINFARTO MORTE AVC JACC Vol. 54, No. 23, 2009

16 Mortalidade Hospitalar no IAM
N. Engl. J. Med.,1996;334:

17 O Problema Pré-Hospitalar
N. Engl. J. Med.1996;334: J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651

18 Mortalidade DATASUS-1999

19 Tele-ECG in Acute Myocardial Infarction.
P<0,001 N=66995 P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001 Fib delay Mort Atc J Am Coll Cardiol 1997 Mar 29:

20 Tele-ecg / Ambulância n= 356 p
44% chegaram por conta própria 56% através de ambulância 26% de redução do tempo Porta-Balão( p<0,004) 62% de redução do tempo Porta-sala(p<0,001) 66% de redução do tempo ECG-sala(p<0,001) McCabe J M ACC 2011

21 O Contexto A maioria dos IAMs atendidos em centros menores
Um quarto dos IAMs são transferidos A maioria dos transferidos é excluída dos estudos Transferir é um problema econômico e LOGÍSTICO Transferir é benéfico no mundo real? Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

22 Retardo Porta-Balão e Mortalidade n= 43801p NCDR
3,5% 3% Rathore SS BMJ. 2009;338:b1807

23 Desfechos Adversos Principais – 30 dias
Transferência ICP Primária ou Fibrinólise Imediata? Metanálise de Seis Estudos Rand. (n= 3,750) Desfechos Adversos Principais – 30 dias * Retardo p/ transferência = 70 minutos até 3 horas Dalby M. Circulation 2003;108:1809

24 Recomendações Classe I
Time organizado: serviços de emergência- Hospital sem PCI/ Hospital com PCI Processo para identificação e ativação Protocolo de destinação para centros recebedores Protocolo de transferência para centros de origem JACC Vol. 54, No. 23, 2009

25 Farmaco invasiva x Facilitada
Farmaco invasiva: o tempo p/ o cat é longo, por isso, administra-se o lítico sempre e depois se decide se invasivo ou não. Facilitada: O tempo p/ transferência é viável e o paciente irá para o cath. Se facilitado ou não, é discutível.

26 Opções Transferir direto para ICP
Trombolizar e transferir rápido para ICP Trombolizar e estraticar p/ transferir Facilitar alto risco e transferir para ICP JACC Vol. 54, No. 23, 2009

27 Reperfusão no Infarto do Miocárdio
4 Perguntas para Selecionar a Estratégia Qual o tempo do início dos sintomas ? Dois divisores marcantes: <1 hora ou >3 horas Qual o risco estimado de óbito ? Aplicação rápida dos escores de risco a beira do leito Qual o risco da aplicação da fibrinólise ? Maior prevalência: idosos, baixo peso e mulheres Qual o tempo estimado para transferir ? Menor ou maior que 90 minutos (tempo total máximo = 2 hrs)

28 Como e Quando Transferir
1º Pergunta = Qual o Retardo DOR até o ECG ? Transferência ICP Primária (se a perda de tempo estimada <3 horas) Lítico 3 12 (horas) Transferir Rápido Se: Insucesso (Resgate) Alto-risco (ST>4mm, IAM/CIR Prévio) Isquemia Recorrente ou Transferir TODOS SIAM-3 Trial (JACC 2003:42:634) Mas Uma Pergunta Permanece: Apresentação Precoce <3hrs (líticos) versus Transferência Rápida <1 hr (ECG-transfer-ICP)

29 Como e Quando Transferir
2º Pergunta = Qual o Tempo Estimado para Transferir ? Transferir !!!!! 3 Farmacoinvasiva 6 (horas) Facilitar o alto risco FINESSE HIGH RISK ADMIRAL ACE ISAR-2 EUROTRANSFER TRANSFER-MI CARESS-in-AMI Am Heart J 2009;158:569-75

30 Estratégias de Reperfusão no IAM ST Supra
IAM ST Supra <12 hrs de Sintomas Hospital com Hemodinâmica ICP Primária Hospital sem Hemodinâmica Duração Dor >3-12 hrs <3 hrs* Fibrinolítico Insucesso Sucesso ICP <24-72 hrs ICP Resgate * CI lítico e transfer < 30 min Transfer minutos

31 Conclusões No mundo real, 5% dos IAM são tratados
Metade dos óbitos ocorrem antes do hospital A telemedicina pode aumentar e melhorar o diagnóstico, reduzindo a mortalidade. A logística pode otimizar a rede de hemodinâmica A maioria dos pacientes deve ser transferida A transferência deve ser estruturada

32 Obrigado! robertobotelho@mac.com
“It is not enough that we do our best; sometimes we have to do what is required” Sir Winston Churchill Obrigado!

33 Eurotransfer Registry N= 1650 TIMI risk >3/ Δ>30 min
Am Heart J 2009;158:569-75

34 Estratégia Invasiva Precoce Metanálise 1235 p
Am Heart J 2008;156: e2

35 CARESS-in-AMI Lancet 2008; 371: 559–68

36 TRANSFER-AMI n engl j med 360;26

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38 OBRIGADO! Roberto Botelho

39 ATC Primária vs Trombólise
Meta-Análise: Influência do ∆t Sintoma-Tratamento Mortalidade (%) Tempo de Evolução (horas) Angioplastia Primária Trombólise P=0,6 P=0,0001 Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al., for the PCAT collaboration. Eur Heart J. 2002;23:550–557.

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41 VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03
Transferência para Angioplastia Primária? Dificuldades Logísticas Retardo de apresentação em nosso meio Retardo da transferência + 4 horas 67 min 30 min 43 min DANAMI - 2 (Dinamarca) PRAGUE - 2 (Rep. Tcheca) AIR PAMI Tempo porta-balão < 120 min é associado ao aumento de sobrevivência Amanda GMR Sousa

42 Perfil de Risco Semelhante
Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

43 Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

44 Correlação AIH – Prontuário Sistema de informações administrativo
22 hospitais, 391 prontuários e 1936 AIHs Claudia Escosteguy. RevSaúdePública2002;36(4):491-9

45 Mortalidade Hospitalar
- Stents farm - Bivalirudina Fondaparinux Plasugrel Cangrelor, Ticagrelor Acesso Radial Trombo aspiração Telemedicina N. Engl. J. Med.,1996;334:

46 Evolução da Reperfusão no IAM NRMI 1990-2002
fibrinolítico ATC 1ª outras estratégias* s/ reperfusão * CRM 97% NRMI 4. Peterson et al, AHA 2002 Rogers WJ, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36(7): NRMI Database, 2003

47 Reperfusão do IAM no Brasil 2002
Pacientes *** ** * (16%) * Censo ** Vendas *** Estimativa

48 Público x Privado Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

49 ICP reduz a diferença n= 56.275( sus 2007)
Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

50 GRACE Reperfusão Brasil/Argentina
*P<0.01 (Chi Square test) Eagle KA, Goodman SG, Avezum A. Lancet 2002:359:

51 Entretanto, o pré-hospitalar…
N. Engl. J. Med.1996;334: J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651

52 Momento do Óbito IAM DATASUS-1999

53 Telemedicina no Triângulo Mineiro

54 Reperfusão no Mundo Real
4% (127/3187) p Itms do Brasil 2010

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58 30 Km 120 Km

59 Síndromes Coronárias Agudas
LFT - ICP Angina Instavel Síndromes Coronárias Agudas Evolução em duas décadas TYPHOON PASSION MISSION PLATO PLATFORM SESAMI BASKET-AMI HORIZONS, TIMI lllB VANQUISH OASIS / PAMI 2002 / 2007 - Stents farmacológicos - Bivalirudina Fondaparinux Plasugrel Cangrelor, Ticagrelor - Stents Inibidores GP IIb / IIIa HBPM - Clopidogrel - AAS - Heparina - Balão

60 Mortalidade 30 dias Restabelecimento do Fluxo Normal TIMI-3
Reperfusão Farmacológica versus Mecânica The GUSTO Angiographic Investigators N Engl J Med, 1993;329:1615 ASSENT 3, Lancet 2001; 358:605 e CENIC Registry Data, SCAI 2005

61 VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03
ICP Primária vs. Fibrinólise: Metanálise (n= 7.739) Desfechos Adversos Principais = 30/45 dias RR: 47% p<0,0001 RR: 54% p=0,0004 RR: 65%;p<0,0001 RR: 27% p=0,0002 RR: 30% p=0,0003 Keeley E, Lancet 2003;361:13 Amanda GMR Sousa