ABORDAGEM PERCUTÂNEA DOS PACIENTES MULTIARTERIAIS

Apresentação em tema: "ABORDAGEM PERCUTÂNEA DOS PACIENTES MULTIARTERIAIS"— Transcrição da apresentação:

1 ABORDAGEM PERCUTÂNEA DOS PACIENTES MULTIARTERIAIS
Perspectivas após os estudos SYNTAX e FREEDOM Dr. Carlos Arêas

2 CONFIRM: Revascularização x mortalidade
15223 pacientes estáveis, sem DAC conhecida, submetidos à angio-TC. Revascularização de pacientes com anatomia de alto risco foi associada a 62% de redução de mortalidade em 2,1 anos. Min JK et al. Eur Heart J 2012

3 LANCET 2009;373:

4 ICP X CRVM ANÁLISE DE 10 ESTUDOS
LANCET 2009;373:

5 4% 76% excluídos por critérios clínicos inclusão / exclusão
ESTUDOS RANDOMIZADOS → PACIENTES SELECIONADOS 100% Pacientes submetidos à angiografia 76% excluídos por critérios clínicos inclusão / exclusão 24% Critérios clínicos Inclusão 18% não aceitos por ambos métodos de tratamento (CRVM e Stent) 6% restantes 2% pacientes não aceitam randomização 4% RANDOMIZADOS

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7 Objetivo 1º: MACCE 12 meses Óbito – todas as causas AVC
Infarto do miocárdio Revascularização repetida (ICP e/ou CRVM)

8 Número e localização das lesões
SYNTAX SCORE Syntax SCORE Calcificação Trombos Bifurcação Tortuosidade Oclusão total 3 vasos TCE Número e localização das lesões Dominância Ferramenta angiográfica para graduar a complexidade da doença coronária. Objetivo: Selecionar técnica de revascularização mais adequada (ICP ou CRVM) Syntax score baixo= 0-22 Syntax score intermediario=23-32 Syntax score elevado ≥ 33

9 SYNTAX Trial: DAC 3V Evolução em 5 anos

10 MACCE (5 anos) x Syntax Score
SYNTAX Trial: DAC 3V MACCE (5 anos) x Syntax Score Escore baixo (0-22)

11 MACCE (5 anos) x Syntax Score
SYNTAX Trial: DAC 3V MACCE (5 anos) x Syntax Score Escore intermediário (23-32)

12 MACCE – 3 ANOS X SYNTAX SCORE DAC 3V - SYNTAX SCORE ALTO ( ≥ 33 )

13 - - + SYNTAX TRIAL - PACIENTES MULTIARTERIAIS (3V)
DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES - - +

14 DISTRIBUIÇÃO DE PACIENTES
SYNTAX TRIAL DISTRIBUIÇÃO DE PACIENTES Resultados do syntax trial sugerem que 72% dos pacientes com DAC 3V são melhor tratados com CRVM, entretanto, para os restantes 28%, ICP é uma alternativa à CRVM.

15 SYNTAX TRIAL Diabéticos – 1 ano
Banning AP J Am Coll Cardiol 2010;55:

16 SYNTAX TRIAL – 12 MESES DIABÉTICOS X NÃO DIABÉTICOS
MACCE ÓBITO / AVC / IM NÃO DIABÉTICOS n: 1348 DIABÉTICOS n: 452 NÃO DIABÉTICOS n: 1348 DIABÉTICOS n: 452

17 DIABETES: 2X risco de doença cardiovascular
pacientes (ajustado para idade, sexo, PA, tabagismo e IMC. Evolução Número de casos HR (IC 95%) Diabetes x Não-diabetes DAC: óbito coronário 26.505 2,0 (1,83 – 2,19) DAC: IAM não fatal 11.556 2,31 (2,05 – 2,60) AVC isquêmico 3.799 2,27 (1,95 – 2,65)

18 BARI: Mortalidade em 5 anos
Mortalidade após intervenção coronária em pacientes diabéticos e não diabéticos BARI: Mortalidade em 5 anos N = 1476 N = 353

19 FREEDOM Trial

20 FREEDOM Design (1) Randomized 1:1 MV-Stenting CABG with Drug-eluting
Eligibility: DM patients with MV-CAD eligible for stent or surgery Exclude: Patients with acute STEMI Randomized 1:1 MV-Stenting with Drug-eluting 51%SES ; 43%PES CABG With or Without CPB All concomitant Meds shown to be beneficial were encouraged, including: clopidogrel, ACE inhib., ARBs, b-blockers, statins

21 FREEDOM TRIAL 1900 Pacientes diabéticos com DAC multiarterial randomizados para ICP (SES e PES) x CRVM.

22 FREEDOM TRIAL Óbito, AVC e IAM x Syntax Score.

23 ICP e CRVM: Procedimentos diferentes

24 Risco de AVC com ICP e CRVM: Meta-análise de 8 RCTs: follow up de 30d
Palmerini et al. JACC 2012; 60:

25 FREEDOM TRIAL: AVC 1900 Pacientes diabéticos com DAC multiarterial randomizados para ICP (SES e PES) x CRVM. Farkhou et al. NEJM 2012

26 A ICP evoluiu nos últimos anos
A ICP evoluiu nos últimos anos? Os resultados atuais da ICP são melhores que os da época do SYNTAX e FREEDOM?

27 Paclitaxel X Everolimus
Netherlands Heart Journal, september 2010

28 Plataformas: diferenças

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30 REGISTRO SCAAR (94.384 pacientes)
Risco ajustado de evento adverso em 2 anos. Sarno et al. Eur Heart J 2012

31 SYNTAX TRIAL: Trombose de stent (ARC) 5 anos
TCT Miami – 22 de outubro de 2012

32 FREEDOM TRIAL: IAM 1900 Pacientes diabéticos com DAC multiarterial randomizados para ICP (SES e PES) x CRVM.

33 EVOLUÇÃO DA ICP NOS ÚLTIMOS ANOS

34 FAME TRIAL: Desfecho primário
1005 Pacientes com DAC multiarterial randomizados para ICP (DES) guiada por FFR x guiada por CATE

35 Avaliação funcional x angiográfica das estenoses coronárias
Tonino et al. JACC 2010 De 509 pacientes com DAC multivascular definida por angiografia, somente 46% tinham DAC funcional

36 FAME: Evolução das lesões não tratadas (FFR ≥ 0,80)
509 pacientes guiados por FFR 2 anos 31 IAMs 22 peri-procedimento 9 IAMs tardios 8 devidos a nova lesão ou stent 1 IAM devido a lesão inicial com FFR ≥ 0,80 Somente 1/513 ou 0,2% das lesões não tratadas resultaram em IAM tardio.

37 ICP guiada pelo FFR em pts.c/ DAC multiarterial
possível na prática clínica de rotina. grande ajuda na decisão clínica. frequentemente altera o tratamento. associada a melhor evolução clínica-baseado nos trabalhos clínicos.

38 FLUXOGRAMA Estudo ideal PCI x CRVM
Nascimento, BR, ProEducar SOLACI Abr. 2013, pág. 7

39 Aspectos avaliados em pacientes com DAC multiarterial
Adesão do paciente à terapia antiplaquetária dupla. Possibilidade técnica de revascularizar todos os territórios isquêmicos. Paciente diabético insulino-requerente. Paciente com alto risco cirúrgico. Preferência do paciente. Decisão da equipe médica (Heart Team).

40 REGISTRO: SYNTAX TRIAL
1.275 pacientes (1077 CRVM / 198 ICP) Razões para ICP ser rejeitada: Anatomia complexa (70,9%) OTC não tratável (22%) Incapacidade de utilização de terapia anti-plaquetária dupla (0,9%) Paciente recusou ICP (0,5%) Outros (5,7%) Razões para CRVM ser rejeitada: Co-morbidades (70,7%) Ausência de enxertos (9,1%) Recusa do paciente (5,6%) Vasos distais ruins (1,5%) Outros (13,1%)

41 Diretrizes Européias: Indicações para Revascularização
Diretrizes ESC baseou a maioria das decisões para revascularização no SYNTAX SCORE e na possibilidade de revascularização completa. Wijns et al EHJ 2010

42 NOVA FERRAMENTA PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
SYNTAX SCORE CLÍNICO Syntax Score Clínico Syntax Score Idade = X +1 (se Cr > 2mg%) FEVE EXEMPLO CASO 1: Syntax Score Clínico 36 = 36 X 1 + 0 = CASO 2: Syntax Score Clínico 48 = 16 X 2 + 1 =

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44 CONCLUSÃO RECOMENDAÇÃO PRÁTICA + + Cardiologista Intervencionista
Cardiologista Clínico + Cirurgião + Score clínico – Euroscore Syntax score clínico Syntax score Avaliação do paciente DAC 3V Consenso Melhor Decisão Clínica

45 CONCLUSÃO RECOMENDAÇÃO PRÁTICA + + Cardiologista Intervencionista
Cardiologista Clínico + Cirurgião + Score clínico – Euroscore Syntax score clínico Syntax score Avaliação do paciente DAC 3V Consenso Melhor Decisão Clínica

46 OBRIGADO Carlos Arêas Carlos Arêas