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COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA Ac. Caroline Guimarães Arantes Moreira Ac. Eduardo Fonseca Nunes.

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1 COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA Ac. Caroline Guimarães Arantes Moreira Ac. Eduardo Fonseca Nunes

2 Avanços na Medicina e Anestesiologia procedimentos complexos complicações trans e pós-operatórias. Fatores que aumentam risco de complicações perioperatórias: - Realização de procedimentos invasivos; - Fármacos potencialmente letais; - Trauma cirúrgico; - Condições prévias do paciente.

3 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS 75% devidas a falha na ventilação e dificuldade ou falha na intubação traqueal. Hipoxemia e hipercapnia são os sinais mais importantes.

4 Hipoxemia Redução da PaO2 abaixo do valor considerado normal para o paciente: PaO2 = (0,3 x idade em anos) PaO2 gradiente de pressão passagem do oxigênio do sangue para os tecidos. PaO2 < 38 mmHg capitação de O2 pelo cérebro fica comprometida.

5 Com diminuição da PAO2 Redução da PAO2 por: - Diminuição da FiO2: falhas mecânicas no fornecimento de O2; - Redução da ventilação alveolar. Períodos: Pós-anestésico: hipoventilação; Transoperatório: - Ventilação espontânea: depressão anestésica; - Ventilação controlada: falhas no equipamento.

6 Sem diminuição da PAO2 PAO2 – PaO2 = 30 mmHg, com FiO2 de 1. Mistura venosa: - Defeito na difusão da membrana alveolocapilar; - Alteração na relação V/Q: alterada pela indução anestésica – anestésicos inalatórios: bloqueiam a resposta vasoconstritora da circulação pulmonar à hipóxia. Redução da CRF que ocorre no início da anestesia: mudança da posição; obesos, idosos, gestantes, pneumopatas e cardiopatia congestiva. Redução da CRF que ocorre no início da anestesia: mudança da posição; obesos, idosos, gestantes, pneumopatas e cardiopatia congestiva. Hipoxemia no pós-operatório: obesidade, idade avançada, dor, distensão abdominal, hipotermia e pneumopatias. Hipoxemia no pós-operatório: obesidade, idade avançada, dor, distensão abdominal, hipotermia e pneumopatias. Cirurgias torácicas e abdome superior. Cirurgias torácicas e abdome superior.

7 Hipóxia de difusão: óxido nitroso: final da anestesia rápida passagem da circulação pro alvéolo reduzir PAO2 diminuição da PaO2. Hipóxia de difusão: óxido nitroso: final da anestesia rápida passagem da circulação pro alvéolo reduzir PAO2 diminuição da PaO2. O2 a 100% no final da anestesia. Cianose: Hb reduzida >5g%; SaO2 5g%; SaO2<85%; PaO2 entre 45 e 50 mmHg. Hipoxemia leve a moderada: predomínio da resposta simpática: taquicardia, hipertensão; e hiperventilação. Hipoxemia leve a moderada: predomínio da resposta simpática: taquicardia, hipertensão; e hiperventilação. Hipoxemia grave: predomínio vagal: bradicardia e hipotensão. Hipoxemia grave: predomínio vagal: bradicardia e hipotensão. OBS: Pacientes pediátricos.

8 Aumentar FiO2. Aumentar FiO2. Ventilação deve ser revisada. Ventilação deve ser revisada. Aspiração de secreções pulmonares. Aspiração de secreções pulmonares. Manter DC. Manter DC. Obs: V/Q: realizar ventilação com maior volume corrente (12 a 15 ml/kg) irá aumentar a CRF. Obs: V/Q: realizar ventilação com maior volume corrente (12 a 15 ml/kg) irá aumentar a CRF. CRF: PEEP ventilação e aumento da FiO2 não foram eficazes. CRF: PEEP ventilação e aumento da FiO2 não foram eficazes.

9 Hipercapnia PaCO2 >45 mmHg. Causas: - Aumento produção endógena: febre, sepse, hipertermia maligna, crise convulsiva; - Administração exógena; - Aumento fração inspirada e aumento espaço morto respiratório; - Diminuição da ventilação alveolar; - Depressão respiratória central. No PO imediato: sobredose de anestésicos, hiperventilação exagerada e hipotermia. No PO imediato: sobredose de anestésicos, hiperventilação exagerada e hipotermia.

10 Hipercapnia moderada: bem tolerada Hipercapnia moderada: bem tolerada Hipercapnia grave: acidose respiratória, arritmias e alteração do nível de consciência. Hipercapnia grave: acidose respiratória, arritmias e alteração do nível de consciência. Não existem sinais clínicos específicos de hipercapnia. Não existem sinais clínicos específicos de hipercapnia. Paciente acordado: inotropismo, da FC, do VS e da RVP. A anestesia geral e bloqueio espinhal alto diminuem intensidade dessa reaposta. Paciente acordado: inotropismo, da FC, do VS e da RVP. A anestesia geral e bloqueio espinhal alto diminuem intensidade dessa reaposta. Diagnóstico: gasometria arterial, capnografia e capnometria. Diagnóstico: gasometria arterial, capnografia e capnometria. Conduta básica: ventilação adequada. Conduta básica: ventilação adequada. Se causada por fármacos, usar antagonistas (naloxona, flumazenil, atropina e neostigmina). Se causada por fármacos, usar antagonistas (naloxona, flumazenil, atropina e neostigmina).

11 Obstrução respiratória alta Queda da língua hiperextensão do pescoço, cânulas oro e nasofaríngeas (cuidado: laringoespasmo, tosse, sangramento, vômitos e aspiração). Queda da língua hiperextensão do pescoço, cânulas oro e nasofaríngeas (cuidado: laringoespasmo, tosse, sangramento, vômitos e aspiração). Tumores, corpo estranho. Tumores, corpo estranho. Laringoespasmo: Laringoespasmo: Incidência maior no final da anestesia; Incidência maior no final da anestesia; Estímulos irritativos na região glótica (corpo estranho e secreções). Estímulos irritativos na região glótica (corpo estranho e secreções). Tratamento: Tratamento: Tração da mandíbula; Tração da mandíbula; Aumento de FiO2; Aumento de FiO2; Pressão positiva sob máscara; Pressão positiva sob máscara; Retirada do estímulo irritante; Retirada do estímulo irritante; Aprofundamento do plano anestésico por via venosa ou succinilcolina. Aprofundamento do plano anestésico por via venosa ou succinilcolina.

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13 Intubação difícil Avaliação pré-anestésica é fundamental. Avaliação pré-anestésica é fundamental. Teste de Mallampati; Teste de Mallampati; Escala de Cormack e Lehane; Escala de Cormack e Lehane; Mobilidade cervical; Mobilidade cervical; Distância tireomentoniana: grau de anteriorização da laringe. DTM < 6 cm, dificuldade de intubação. Distância tireomentoniana: grau de anteriorização da laringe. DTM < 6 cm, dificuldade de intubação.

14 Classificação das vias aéreas conforme Malampatti Classe Visualização Direta * Laringoscopia I Palato mole,úvula, pilares amigdalianos Toda a glote II Palato mole, úvula Comissura posterior III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote * paciente sentado, boca aberta sem fonação.

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16 Complicações de intubação traqueal Intubação esofágica Intubação esofágica Trauma de via aérea Trauma de via aérea Dentário; Dentário; Epistaxe: frequente na intubação nasal; Epistaxe: frequente na intubação nasal; Lesões na laringe: calibre, consistência, formato do tubo, tempo de permanência, habilidade e delicadeza; Lesões na laringe: calibre, consistência, formato do tubo, tempo de permanência, habilidade e delicadeza; Rouquidão e dor de garganta. Rouquidão e dor de garganta. Broncoespasmo Broncoespasmo resistência vias aéreas por espasmo da musculatura lisa bronquiolar, edema da mucosa e hipersecreção de muco. resistência vias aéreas por espasmo da musculatura lisa bronquiolar, edema da mucosa e hipersecreção de muco. Diagnósticos diferenciais: doença broncoconstritora prévia, broncoespasmo desencadeado pela anestesia e situações que simulam broncoespasmo. Diagnósticos diferenciais: doença broncoconstritora prévia, broncoespasmo desencadeado pela anestesia e situações que simulam broncoespasmo. 6 vezes maior no asmático; 6 vezes maior no asmático; Bloqueadores β-adrenérgicos e bloqueadores H2. Bloqueadores β-adrenérgicos e bloqueadores H2.

17 Hipoxemia é comum; hipercapnia é sinal de alerta. Hipoxemia é comum; hipercapnia é sinal de alerta. Diagnóstico: pressão via aérea, sibilos, alteração curva de CO2 na capnografia e da SaO2. Diagnóstico: pressão via aérea, sibilos, alteração curva de CO2 na capnografia e da SaO2. Tratamento: Tratamento: Aprofundamento do plano de anestesia; Aprofundamento do plano de anestesia; Aumento da FiO2; Aumento da FiO2; Agonista β-adrenérgico, anticolinérgicos e corticóides. Agonista β-adrenérgico, anticolinérgicos e corticóides.

18 Embolia pulmonar Gasosa: neurocirurgias de fossa posterior com o paciente na posição sentada. Gasosa: neurocirurgias de fossa posterior com o paciente na posição sentada. Tromboembolismo Tromboembolismo Fatores de risco: tipo de procedimento cirúrgico, doenças associadas, neoplasia e imobilização. Fatores de risco: tipo de procedimento cirúrgico, doenças associadas, neoplasia e imobilização. Gordurosa: fraturas de ossos longos Gordurosa: fraturas de ossos longos Líquido amniótico: cesarianas ou parto vaginal Líquido amniótico: cesarianas ou parto vaginal

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20 Pneumotórax Causas iatrogênicas: punção veia central, cateterismo artéria pulmonar, uso prolongado de ventilação mecânica... Causas iatrogênicas: punção veia central, cateterismo artéria pulmonar, uso prolongado de ventilação mecânica... Ruptura alveolar, lesão da pleura visceral e lesão da pleura parietal. Ruptura alveolar, lesão da pleura visceral e lesão da pleura parietal. Colabamento pulmonar X Pneumotórax hipertensivo. Colabamento pulmonar X Pneumotórax hipertensivo. colapso pulmonar desvio do mediastino redução do débito cardíaco colapso cardiovascular. colapso pulmonar desvio do mediastino redução do débito cardíaco colapso cardiovascular. Taquicardia, tosse e dor torácica, redução de ruídos respiratórios, crepitação, sibilos, enfisema subcutâneo e diminuição movimentos respiratórios Dispnéia, cianose, perda da consciência e colapso cardiovascular. Taquicardia, tosse e dor torácica, redução de ruídos respiratórios, crepitação, sibilos, enfisema subcutâneo e diminuição movimentos respiratórios Dispnéia, cianose, perda da consciência e colapso cardiovascular.

21 Diagnóstico precoce difícil hipotensão e bradicardia. Diagnóstico precoce difícil hipotensão e bradicardia. Diagnóstico confirmatório: Raio-X tórax Diagnóstico confirmatório: Raio-X tórax Interromper N2O; drenagem torácica. Interromper N2O; drenagem torácica. < 20% do hemitórax e assintomático observação clínica. < 20% do hemitórax e assintomático observação clínica. Se ventilação mecânica drenagem de tórax previamente. Se ventilação mecânica drenagem de tórax previamente.

22 Edema pulmonar produzido por pressão negativa Esforço inspiratório com glote fechada pressão negativa intratorácica transitória interstício movimentação de líquido da circulação para espaço alveolar edema pulmonar de origem não-cardíaca. Esforço inspiratório com glote fechada pressão negativa intratorácica transitória interstício movimentação de líquido da circulação para espaço alveolar edema pulmonar de origem não-cardíaca. Causa mais frequente: laringoespasmo Causa mais frequente: laringoespasmo Dispnéia, cianose, sibilos, SpO2, presença abundante de secreção espumosa rósea. Dispnéia, cianose, sibilos, SpO2, presença abundante de secreção espumosa rósea.

23 Diagnóstico diferencial: aspiração de conteúdo gástrico, SARA, hiper-hidratação, IC e reação anafilática. Diagnóstico diferencial: aspiração de conteúdo gástrico, SARA, hiper-hidratação, IC e reação anafilática. Conservador; 24 horas. Rápido e efetivo tratamento da obstrução da via aérea alta. Conservador; 24 horas. Rápido e efetivo tratamento da obstrução da via aérea alta.

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25 Síndrome da aspiração de conteúdo gástrico Potencialmente fatal Potencialmente fatal Depressão de reflexos protetores da laringe aspiração passiva ou ativa. Depressão de reflexos protetores da laringe aspiração passiva ou ativa. Gravidade: características físico-químicas Gravidade: características físico-químicas Sólidos: atelectasias; Sólidos: atelectasias; Suco gástrico: > 25 ml e pH 25 ml e pH< 2,5 pneumonite química Obstrução intestinal, abdômen agudo, gestantes, cirurgia de emergência, obesos, TCE, álcool e drogas. Obstrução intestinal, abdômen agudo, gestantes, cirurgia de emergência, obesos, TCE, álcool e drogas. Suspeita clínica, exame físico e achados laboratoriais e radiográficos. Suspeita clínica, exame físico e achados laboratoriais e radiográficos.

26 Dispnéia, cianose, taquipnéia, roncos e sibilos. Dispnéia, cianose, taquipnéia, roncos e sibilos. Anormalidades radiológicas: 90% Anormalidades radiológicas: 90% Lobo inferior direito; comprometimento bilateral Lobo inferior direito; comprometimento bilateral Medidas preventivas: o pH e volume conteúdo gástrico Medidas preventivas: o pH e volume conteúdo gástrico Antagonistas H2; Metoclopramida. Antagonistas H2; Metoclopramida. Com aspiração: terapêutica de suporte: PaO2 > 60 mmHg, aspiração traqueal ou broncoscopia. Com aspiração: terapêutica de suporte: PaO2 > 60 mmHg, aspiração traqueal ou broncoscopia.

27 COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES Múltiplas agressões efeito direto ou indireto agentes anestésicos, alterações respiratórias, temperatura, volume sanguíneo e atividade do SNA. Múltiplas agressões efeito direto ou indireto agentes anestésicos, alterações respiratórias, temperatura, volume sanguíneo e atividade do SNA. Doença CV prévia: descompensação isquemia miocárdica, congestão pulmonar ou arritmias. Doença CV prévia: descompensação isquemia miocárdica, congestão pulmonar ou arritmias. IAM ou recente e IC descompensada maiores determinantes clínicos de risco perioperatório. IAM ou recente e IC descompensada maiores determinantes clínicos de risco perioperatório. Procedimentos de longa duração, grandes perdas hídricas e sanguíneas, caráter de urgência ou emergência maior risco complicações CV. Procedimentos de longa duração, grandes perdas hídricas e sanguíneas, caráter de urgência ou emergência maior risco complicações CV.

28 Manter estável hemodinâmica Manter estável hemodinâmica Monitorização hemodinâmica invasiva em cirurgias de grande porte ou em pacientes de alto risco Monitorização hemodinâmica invasiva em cirurgias de grande porte ou em pacientes de alto risco Peridural ativação adrenérgica PO e atenuando hipercoagulabilidade por efeitos fibrinolíticos eventos CV Peridural ativação adrenérgica PO e atenuando hipercoagulabilidade por efeitos fibrinolíticos eventos CV Combate da hipotermia Combate da hipotermia β-bloqueadores no pré-operatório (FC: 50 a 60 bpm em repouso) isquemia, IAM e morte em pacientes de alto risco. β-bloqueadores no pré-operatório (FC: 50 a 60 bpm em repouso) isquemia, IAM e morte em pacientes de alto risco.

29 Preditores clínicos de risco cardiovascular perioperatório aumentado. Predidores Maiores · Síndromes coronárias instáveis - infarto do miocárdio agudo (menos de 7 dias) ou recente (mais de 7 e menos de 30 dias), risco isquêmico por sintomas clínicos ou estudo não-invasivo - angina instável ou grave (classe funcional III ou IV) · Insuficiência cardíaca descompensada · Arritmias graves - bloqueio atrioventricular de alto grau - arritmias ventriculares sintomáticas na presença de doença cardíaca subjacente - arritmias supraventriculares com frequencia ventricular não controlada · Doença valvar grave Preditores Intermediários · Angina moderada (classe funcional I ou II) · Infarto do miocárdio prévio ou presença de onda Q patológica · Insuficiência cardíaca prévia ou controlada · Diabetes melito · Insuficiência renal Preditores Menores · Idade avançada · ECG anormal (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, anormalidades do segmento ST e da onda T) · Outro ritmo que não o sinusal (por exemplo fibrilação atrial) · Baixa capacidade funcional · História de acidente vascular cerebral · Hipertensão arterial não controlada

30 Estratificação de risco cardíaco (morte e infarto do miocárdio não-fatal) para cirurgia não-cardíaca Risco alto (risco cardíaco superior a 5%) · Cirurgias de emegência e de grande porte, especialmente no paciente idoso · Cirurgias de aorta e outras cirurgias vasculares de grande porte · Cirurgias vasculares periféricas · Procedimentos cirúrgicos prolongados, associados a grandes perdas de sangue e/ou fluidos corporais Risco intermediário (risco cardíaco entre 1% e 5%) · Endarterectomia de carótida · Cirurgias intraperitoneais e torácicas · Cirurgias de cabeça e pescoço · Cirurgias ortopédicas · Cirurgias de próstata Risco baixo (risco cardíaco inferior a 1%) · Procedimentos endoscópicos · Procedimentos superficiais · Extração de catarata · Cirurgias da mama

31 Isquemia miocárdica Redução oferta O2: Redução oferta O2: Obstrução coronariana fixa ou reversível; Obstrução coronariana fixa ou reversível; conteúdo arterial O2; conteúdo arterial O2; Hipotensão arterial; Hipotensão arterial; diástole por FC. diástole por FC. Aumento do consumo: Aumento do consumo: Hipertensão; Hipertensão; Taquicardia; Taquicardia; Hipertrofia ventricular. Hipertrofia ventricular.

32 Sintomas clássicos assintomáticos e anestesia geral Sintomas clássicos assintomáticos e anestesia geral ECG: 25% a 50% normal. Usado para diagnóstico de arritmias. ECG: 25% a 50% normal. Usado para diagnóstico de arritmias. ECG de esforço cardiopatia isquêmica. ECG de esforço cardiopatia isquêmica. Cintilografia e ECO de estresse com dipiridamol grande sensibilidade e especificidade. Cintilografia e ECO de estresse com dipiridamol grande sensibilidade e especificidade. Transoperatória: hipotensão, arritmias e congestão pulmonar por falência de bomba. Transoperatória: hipotensão, arritmias e congestão pulmonar por falência de bomba. catecolaminas estresse cirúrgico, dor, ansiedade, tubo endotraqueal, calafrios, volemia demanda de O2 pelo miocárdio isquemia PO (primeiras 24 hs). catecolaminas estresse cirúrgico, dor, ansiedade, tubo endotraqueal, calafrios, volemia demanda de O2 pelo miocárdio isquemia PO (primeiras 24 hs).

33 ECG: alterações mascaradas por: ECG: alterações mascaradas por: desequilíbrio eletrolítico; desequilíbrio eletrolítico; uso digitálicos; uso digitálicos; bloqueio de ramo esquerdo; bloqueio de ramo esquerdo; hipertrofia ventricular; hipertrofia ventricular; presença de marcapasso. presença de marcapasso. CPK: 1° e no 2° PO e normaliza no 5° - 6° dias. CPK: 1° e no 2° PO e normaliza no 5° - 6° dias. CK-MB: elevação na ausência de isquemia CK-MB: elevação na ausência de isquemia Melhor tto: prevenção. Melhor tto: prevenção. Reconhecimento e tto precoces Reconhecimento e tto precoces Alterações agudas ST transoperatório em suspeita ou história dç coronariana origem isquêmica Alterações agudas ST transoperatório em suspeita ou história dç coronariana origem isquêmica Corrigir causa básica, ECG, enzimas cardíacas e monitorização hemodinâmica invasiva. Corrigir causa básica, ECG, enzimas cardíacas e monitorização hemodinâmica invasiva.

34 Arritmias Incidência alta, mesmo sem dç cardíaca prévia Incidência alta, mesmo sem dç cardíaca prévia Clinicamente significativas: menos de 5% Clinicamente significativas: menos de 5% Arritmogênese: alterações eletrólitos, respiração, equilíbrio ácido-básico, hemodinâmicas e isquemia miocárdica. Arritmogênese: alterações eletrólitos, respiração, equilíbrio ácido-básico, hemodinâmicas e isquemia miocárdica. Doença cardíaca e arritmias prévias, idade avançada, pc ventilando espontaneamente, uso digitálicos, + 3 hs duração, intubação e extubação. Doença cardíaca e arritmias prévias, idade avançada, pc ventilando espontaneamente, uso digitálicos, + 3 hs duração, intubação e extubação.

35 Opióides FC e prolongam condução nó AV (exceto meperidina) limiar fibrilação ventricular vantajoso em arritmias graves. Opióides FC e prolongam condução nó AV (exceto meperidina) limiar fibrilação ventricular vantajoso em arritmias graves. Pesquisa de tonturas, dispnéia, síncope ou angina avaliar repercussão hemodinâmica. Pesquisa de tonturas, dispnéia, síncope ou angina avaliar repercussão hemodinâmica.

36 Hipotensão arterial Complicação mais comum Complicação mais comum Causas: Causas: Redução da pré-carga; Redução da pré-carga; Menor contratilidade cardíaca; Menor contratilidade cardíaca; Diminuição da RVS (sepse, anafilaxia). Diminuição da RVS (sepse, anafilaxia). Causa + frequente perioperatório: hipovolemia Causa + frequente perioperatório: hipovolemia Sangramento cirúrgico; Sangramento cirúrgico; Reposição inadequada de líquidos no transoperatório; Reposição inadequada de líquidos no transoperatório; Desvios para terceiro espaço; Desvios para terceiro espaço; OBS: desidratação prévia. OBS: desidratação prévia. Hígidos: PA 10% a 15% dos valores basais logo após indução da anestesia efeito depressor cardíaco e RVS. Hígidos: PA 10% a 15% dos valores basais logo após indução da anestesia efeito depressor cardíaco e RVS.

37 Tratamento: Tratamento: Suspender ou anestésicos inalatórios; Suspender ou anestésicos inalatórios; Certificar-se de oxigenação adequada; Certificar-se de oxigenação adequada; Reconhecimento e correção da causa básica; Reconhecimento e correção da causa básica; Reposição de líquidos; Reposição de líquidos; Vasopressores. Vasopressores. Mudanças na posição para melhorar RV. Mudanças na posição para melhorar RV.

38 Hipertensão arterial É frequente É frequente Disfunção CV prévia demanda miocárdica de O2 isquemias, arritmias, IV com edema agudo de pulmão. Disfunção CV prévia demanda miocárdica de O2 isquemias, arritmias, IV com edema agudo de pulmão. Ruptura de aneurismas e hemorragia cerebral Ruptura de aneurismas e hemorragia cerebral Transoperatório: Transoperatório: Anestesia superficial; Anestesia superficial; HAS prévia essencial ou secundária; HAS prévia essencial ou secundária; Hipoxemia e/ou hipercapnia; Hipoxemia e/ou hipercapnia; Manuseio cirúrgico de feocromocitoma; Manuseio cirúrgico de feocromocitoma; Fármacos utilizados; Fármacos utilizados; Hipertermia maligna. Hipertermia maligna.

39 Adiamento cirurgia: controle da PA em não tratados, malcontrolados e PD >110 mmHg Adiamento cirurgia: controle da PA em não tratados, malcontrolados e PD >110 mmHg Laringoscopia hipertensão, arritmias e isquemia miocárdica plano inadequado de anestesia e má ventilação. Laringoscopia hipertensão, arritmias e isquemia miocárdica plano inadequado de anestesia e má ventilação. Sala de recuperação: Sala de recuperação: Dor; Dor; Hipoxemia e Hipercapnia; Hipoxemia e Hipercapnia; Hipervolemia; Hipervolemia; HAS prévia. HAS prévia. Correção da causa básica Correção da causa básica Aprofundamento do plano anestésico e fármacos anti-hipertensivos de ação rápida (nitroprussiato, nitroglicerina, esmolol). Aprofundamento do plano anestésico e fármacos anti-hipertensivos de ação rápida (nitroprussiato, nitroglicerina, esmolol).


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