Psicopatologia infanto-juvenil Rossano Cabral Lima Psiquiatra infanto-juvenil Mestre e doutorando em Saúde Coletiva (IMS/UERJ)

Psicopatologia: questões iniciais Normalidade e patologia Vantagens e problemas da noção de desenvolvimento Diagnóstico dimensional ou diagnóstico categorial? O significado das co-morbidades Há especificidade ou continuidade com os transtornos dos adultos? A semiologia é geralmente dita por terceiros e muda de expressão/significação com o ambiente e o desenvolvimento

Breve histórico > Séc. XIII: construção da noção moderna de infância 1800-1880: retardamento (idiotismo) como único transtorno 1880-1930: psiquiatria infantil:decalque da clínica do adulto testes psicométricos delinquência juvenil movimento higienista >1930: clínica pedo-psiquiátrica autônoma (influência da psicanálise)

Panorama atual A partir dos anos 1990: Ampliação do número de diagnósticos Avanço dos diagnósticos em direção ao que era considerado “normalidade” Ampliação do número de quadros passíveis de intervenção medicamentosa

Psicopatologia infanto-juvenil Diagnóstico: 4 dimensões sintomáticas Sintomas emocionais ou seus “equivalentes somáticos”: ansiedade, fobias, humor rebaixado Problemas de conduta: comportamento desafiador/irritabilidade/raiva; agressão; comportamentos anti-sociais Atrasos no desenvolvimento: atenção e atividade; fala e linguagem; brincadeira; habilidade motora; controle de esfíncteres; aprendizagem (leitura, escrita e matemática) Dificuldades de relacionamento: indiferença e distanciamento; passividade; inabilidade e pouca empatia; desinibição e conduta inoportuna/inadequada

Psicopatologia infanto-juvenil Diagnóstico: 5 questões básicas Que limitações, prejuízos ou mal-estar os sintomas provocam para a criança e seu ambiente? Que fatores predispõem, desencadeiam ou mantêm os sintomas? Há psicopatologia, dificuldades na criação ou problemas relacionais envolvendo as figuras parentais? Há indícios de que a criança pode estar reagindo a eventos ou ambiente desfavoráveis? O que a criança está dizendo com seu sintoma?

Grupos diagnósticos TRANSTORNOS EMOCIONAIS (internalizantes) Transtornos de ansiedade Fobias TOC Depressão Mutismo eletivo

Grupos diagnósticos TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO DISRUPTIVO (externalizantes): Transtorno de conduta/Transtorno desafiador de oposição TDA/H

Grupos diagnósticos TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO Transtornos da linguagem e da aprendizagem (atraso na fala/linguagem/leitura) Espectro autista (Transtornos globais do desenvolvimento) Retardo mental

Grupos diagnósticos TRANSTORNOS DA CORPOREIDADE: Transtornos alimentares Transtornos devidos ao uso de substâncias psicoativas Transtornos psicossomáticos ou somatoformes Transtornos de tiques Enurese e encoprese

Grupos diagnósticos OUTROS: Esquizofrenia Transtorno Bipolar do Humor

Para concluir Ainda há crianças normais? A armadilha nosológica.

Retardo Mental/Deficiência intelectual: histórico Idiotia (ou idiotismo congênito): marca a pré-história da psiquiatria infantil Esquirol: “Não se trata de uma doença, mas de um estado no qual faculdades intelectuais nunca se manifestaram, ou não puderam desenvolver-se o bastante (...). Nada poderia dar, mesmo que por alguns instantes, mais razão ou mais inteligência aos infelizes idiotas”

Retardo Mental/Deficiência intelectual: definição Deficiência intelectual + prejuízo social: “Condição de desenvolvimento interrompido ou incompleto da mente (...) caracterizada por comprometimento de (...) aptidões cognitivas, de linguagem, motoras e sociais” (CID 10 - OMS)

Retardo Mental/Deficiência intelectual: definição Continuum de estados ou modelo das 2 populações (leve x grave)? Caráter descritivo, não etiológico Representam o estágio final de processos patogênicos diversos

Aspectos psiquiátricos O RM é fator de risco para sintomas e transtornos psiquiátricos São 3 a 4 vezes mais freqüentes em RM que na população geral Presentes em 1/3 das crianças com RM leve e metade das com RM grave

Aspectos psiquiátricos Na verdade, é mais comum a presença de sintomas ou síndromes parciais que transtornos psiquiátricos completos RM leve: transtornos emocionais/ansiosos, alterações de conduta (irritabilidade, episódios de agressividade, retraimento excessivo), hipercinesia (4 a 11 % dos RM)

Aspectos psiquiátricos RM grave: além dos acima, transtornos autísticos ou suas variantes parciais (estereotipias, inquietude grave), auto- agressões ou auto-mutilações, distúrbios do sono, auto-negligência, pica, mericismo, enurese e encoprese, masturbação excessiva. Transtornos de conduta são mais freqüentes quanto mais grave o RM.

Aspectos psiquiátricos Transtornos completos: Transtornos do humor não seriam muito mais freqüentes que na população em geral Transtornos psicóticos ou esquizofrenia Transtornos ansiosos (TAG, fobias simples, fobias sociais, pânico): 26 % dos RM leves Alzheimer: risco aumentado em S.Down

Autismo (TID) CID 10 e DSM-IV Autismo infantil (Transtorno autista) Síndrome de Asperger Transtorno de Rett Transtorno Desintegrativo Autismo Atípico

Autismo infantil Idade de início: antes dos 3 anos de idade Sexo: 4 meninos: 1 menina Prejuízos na interação social recíproca, na comunicação e um padrão de comportamento, interesses e atividades restrito e estereotipado.

Síndrome de Asperger Sexo: 8 meninos: 1 menina Características: as mesmas do autismo, mas não há atraso no desenvolvimento cognitivo ou de linguagem

Síndrome de Rett Atinge meninas Início entre 7 e 24 meses de idade Perda total ou parcial das habilidades manuais adquiridas e da fala, estereotipias de mãos, hiperventilação, além de desaceleração no crescimento do crânio

Transtorno desintegrativo Desenvolvimento normal até os 2 anos Perda definitiva, no curso de poucos meses, de habilidades de linguagem, sociais, adaptativas e lúdicas Presença de maneirismos motores repetitivos e estereotipados Pode haver perda no controle vesical ou intestinal

Transtornos de conduta Quadro psicopatológico ou problema social? “Padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora” (CID-10-OMS) “Fracasso consistente em controlar adequadamente o comportamento dentro de regras socialmente definidas” (Goodman e Scott, 2004)

Transtornos de conduta Subtipos: TC restrito ao contexto familiar TC socializado TC não socializado Transtorno Desafiador de Oposição ou TC de início na infância x TC de início na adolescência

Transtornos de conduta Mais freqüente em meninos (3:1), em famílias grandes, baixa renda, ambiente familiar instável, presença de doenças mentais graves em parentes, presença de abuso físico e sexual Mau prognóstico: início precoce, muitos sintomas, em muitas situações, alta gravidade e frequência, baixo nível intelectual, hiperatividade, transtorno psiquiátrico ou criminalidade nos pais, hostilidade e desarmonia familiar focada na criança

Depressão infantil Critérios baseados no desenvolvimento: Perturbação do sono e do apetite, culpa e falta de esperança são menos comuns em crianças que em adolescentes ou adultos; seus planos de suicídio são menos letais que os desses últimos

Depressão infantil Critérios baseados no desenvolvimento: Na infância, pode-se observar recusa ou relutância em freqüentar a escola, irritabilidade e sintomas somáticos variados (dor abdominal, náuseas e vômitos, dor de cabeça, etc.)

TRANSTORNOS ALIMENTARES ANOREXIA NERVOSA Busca deliberada pela magreza Medo intenso de ganhar peso Distúrbios na imagem corporal Amenorréia Tipo restritivo e compulsivo/purgativo Sintomas depressivos e obsessivos associados

TRANSTORNOS ALIMENTARES ANOREXIA NERVOSA Peso: abaixo de 85% do esperado Idade: início entre 13 e 18 anos Sexo: 10 mulheres: 1 homem 50% se recuperam, 30% melhoram parcialmente e 20 % têm curso crônico. Mortalidade menor que 5%

TRANSTORNOS ALIMENTARES BULIMIA NERVOSA Impulso irresistível de comer em excesso Indução de vômitos ou uso de purgantes é comum Medo de engordar Peso próximo ao normal Idade: pico aos 18 anos (12 -25) Sexo: 90% mulheres