REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Camila Carvalho Vanessa Carrias

É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Eugene Braunwald, 1980

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Síndrome clínica caracterizada por fadiga, dispnéia e grande limitação dos esforços físicos, decorrente de alterações hemodinâmicas e metabólicas provenientes de modificações progressivas no sistema neuro-humoral. (hiperatividade simpática, hipoatividade parassimpatica e ↑ da atividade do sistema renina-angiotensina- aldosterona)

Exercício físico não era recomendado a pacientes com IC. Exercício físico ↑ a tolerância a atividades e melhora o estado clinico de pctes com IC. Exercício físico tornou-se uma opção efetiva de intervenção terapêutica não farmacológica capaz de retardar alt. Centrais e periféricas decorrentes da evolução da IC.

ALTERAÇÕES CENTRAIS Na maioria das formas de IC a perfusão tecidual é manifestada pela intolerância ao exercício físico com pronunciada fadiga e dispnéia tanto durante a atividades diárias normais como esforços intensos. A classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) tem sido utilizada.

A medida do consumo de O2 de pico ótimo método tanto pela eficácia na caracterização da reserva cardíaca e no nivel funcional do pcte, quanto por sua abjetividade e reprodutibilidade. Consumo de O2 = DC - arterio venosa de O2. VO2max determinado por limitações na sua oferta dos tecidos, trocas gasosas e eficiência dos musculos ativos em extraírem e metabolizar o oxigênio. Fatores periféricos podem contribuir para a limitada capacidade física de pacientes com IC.

ALTERAÇÕES PULMONARES Pctes com IC apresentam respostas respiratórias alteradas durante o exercício por ↑ da FR, do espaço morto fisiológico e do equivalente ventilatório de dióxido de carbono (VE/VCO2). A (PO2) e a (PCO2) ficam normais durante o exercício físico, a limitação não deve diretamente a fatores respiratórios.

Explicações alternativas para a hiperventilação ao exercício inclui o desenvolvimento de acidose precoce, resultando em produção ↑ de CO e queda do PH sanguíneo com estimulação dos centros de controle respiratório causando ↑ da ventilação e dispnéia de esforço.

ALTERAÇÕES PERIFÉRICAS A atrofia muscular é um fator comum em pctes com IC → caquexia, as causas estão relacionadas ao ↑ dos níveis plasmáticos de citosinas. Pctes com IC apresentam reduzida utilização da fosfocreatina (PCr) e elevada relação de fosfato inorgânico e fosfocreatina( Pi/PCr), reduzida ressíntese de PCr e menores níveis de pH durante o esforço.

Alterações do músculo esquelético na IC podem contribuir para extração anormal de O2, dessa forma há ↓ da diferença arterio- venosa de oxigênio levando a intolerância ao exercício na IC.

ALTERAÇÕES NEURO-HUMORAIS Os níveis circulantes de argina-vasopressina, estão associados a concentrações elevadas de catecolaminas e renina na IC; Esse aumento é devido a ↓ na sensibilidade de receptores atriais para estiramento do átrio com essa alteração há maior liberação de vasopressina acentuado a vasocontricção e a hiponatremia.

A disfunção endotelial caracteriza-se por ↑ de endotelina do estresse oxidativo e ↓ na produção de acido nítrico essas alterações explicam a deficiente vasodilatação periférica e coronariana em pacientes com IC. As endotelinas alem de potentes vasoconstritores promovem a proliferação de musc liso, miócitos e fibroblastos, ↑ a retenção de sódio e água e ativam o SNS e sistema renina-angiotensina-aldosterona.

EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO

EFEITOS DELETÉRIOS DO REPOUSO PROLONGADO Redução da capacidade funcional Redução da volemia Redução do rendimento cardíaco Alteração dos reflexos cardíacos Predisposição ao tromboembolismo pulmonar Redução da massa muscular Aumento da depressão e ansiedade

EFEITOS BENÉFICOS DO CONDICIONAMENTO FÍSICO Redução da pressão arterial Redução da freqüência cardíaca de repouso e submáxima Aumento da lipoproteína de alta densidade (HDL) Redução de triglicerídeos Auxílio na redução do peso corporal Melhora da intolerância à glicose Redução de catecolaminas circulantes Aumento do leito arterial coronário Diminuição da adesividade plaquetária Promoção de efeitos psicológicos benéficos Redução da ansiedade e depressão

EFEITOS BENÉFICOS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Melhora na relação ventilação/perfusão pulmonar e melhora da função respiratória por fortalecimento da musculatura respiratória. Reverter a disfunção endotelial Aumenta o consumo de oxigênio de pico Aumenta a potência aeróbica máxima Melhora a capacidade oxidativa do músculo esquelético Reduz a exacerbação neuro-humoral. Diretriz de Reabilitação Cardíaca, 2005

ATENÇÃO! A reabilitação cardíaca é contra-indicada em caso de Insuficiência Cardíaca Descompensada

PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NA IC Tipo de exercício Exercícios aeróbicos Movimentos cíclicos que envolvam grandes grupos musculares Exercícios do tipo resistido localizado Duração Gradualmente aumentada de acordo com a resposta clínica. Iniciar com 15 minutos Aumentar semanalmente 5 minutos conforme a tolerância 3-4 séries de 15 repetições ou 60 segundos.

PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NA IC Freqüência Na fase inicial recomenda-se duas sessões diárias. Fase plena uma sessão diária 3-5 vezes por semana. Intensidade Carga de trabalho correspondente a 50-80% do pico de consumo de oxigênio ou da carga máxima % da freqüência cardíaca máxima (FC máxima)

O programa de treinamento aeróbio, contínuo ou intermitente, e exercício resistido produz melhora na capacidade física. Exercício aeróbio x Exercício resistido: maior aumento do consumo de oxigênio no aeróbio O ↑ da capacidade física na IC também foi maior quando houve a associação de ativ. aeróbia e resistida O exercício em piscina é contra-indicado p/ pct com IC Programa de treinamento físico domiciliar monitorizado também pode ser estimulado

Estudo do efeito do treinamento físico na capacidade física de portadores de insuficiência cardíaca O programa de treinamento físico dos pacientes teve duração de 3 meses, com freqüência de três vezes por semana. Cada sessão teve duração de 30 a 60min Baseando-se nos resultados do teste ergométrico inicial, programou-se o treinamento físico individualizado para cada paciente, com uma intensidade variável de 60% à 80% da FC máxima A intensidade foi controlada e monitorizada através de um monitor cardíaco

A freqüência cardíaca alvo foi calculada pela fórmula de Karvonem O treinamento físico constituiu-se de: caminhadas exercícios localizados de flexões e extensões dos MMSS e MMII, com resistência do próprio membro ou com resistência externa (halteres) com realizações de contrações isotônicas exercícios de alongamento dos grandes grupos musculares e flexibilidade das principais articulações (ombro, cotovelo,quadril, joelho e tornozelo)

Os resultados demonstram que programas de treinamento físico podem determinar aumento da capacidade física em pacientes com insuficiência cardíaca. Os benefícios clínicos obtidos, confirmados por outros estudos indicam que programas de treinamento físico devem ser aplicados de rotina para pacientes com insuficiência cardíaca.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, 55 anos, negro, residente de Teresina/PI. Em 10/08/08, após período de intenso exercício físico iniciou quadro de dor torácica localizada, tipo pressão, sem irradiação. Associado à dor torácica, apresentou edema de MMII e dispnéia. Ao dar entrada na emergência foi diagnosticado infarto agudo do miocárdio. Evoluiu gravemente sendo submetido à angioplastia de resgate. Após a alta foi encaminhado a Serviço de reabilitação cardíaca.

O paciente apresentava hipertensão arterial, era tabagista, estressado, obeso e possuía história de doença coronariana na família. Encontrava-se fisicamente limitado para a realização de suas atividades cotidianas, apresentando fadiga precoce durante o esforço. O exame radiológico do tórax mostrou importante cardiomegalia e ao ecocardiograma a fração de ejeção era de 30%.

Como prescrever exercício na insuficiência cardíaca?

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