Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde - SAS Departamento de Atenção Básica - DAB Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição – CGAN Junho/2013 Oficina de apoio aos municípios da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil - ANDI

Para refletir... Maria tem 11 meses de idade. Sua mãe trabalha informalmente como diarista em casas de famílias, tendo renda mensal média de R$350,00. Seu pai trabalhava como auxiliar de serviços gerais em uma empresa de serviços terceirizados que faliu e há meses não consegue novo emprego, por isso anda depressivo e fazendo uso abusivo de álcool. Os pais de Maria não concluíram o ensino fundamental, pois moravam na zona rural e o acesso à escola mais próxima exigia uma longa caminhada em estrada de terra. Maria tem mais dois irmãos, um de 4 anos e outro de 5 anos. A família mora em uma casa alugada na periferia da cidade que possui 4 cômodos e não dispõe de saneamento básico. Atualmente a família recebe benefício do Programa Bolsa Família no valor total de R$166,00 (R$ 70,00 de benefício básico e R$96,00 de benefício variável – sendo R$32,00 por cada criança da família). A mãe teve que voltar a trabalhar quando Maria tinha apenas 3 meses, suspendendo o aleitamento materno, deixando a filha com a avó que também cuidava de mais 4 netos. Não há creche pública no bairro onde moram. A avó alimentava a criança com mingau de amido de milho e suco em pó até os 7 meses de idade, só depois começou a inserir outros alimentos depois de muita insistência da enfermeira da equipe de saúde da família. Maria apresenta muito baixo peso e vem se mostrando cada vez mais abatida, sempre com sono e bastante indisposta.

Discussão  De quem é a culpa?  Quais são as possíveis causas da desnutrição?  No seu município, quais as principais causas?  A desnutrição é um problema do SUS?  Quais as responsabilidades do SUS?  Quais as responsabilidades do poder público?

Contextualização da desnutrição  A desnutrição em crianças menores de cinco anos constitui-se um grande desafio dos países em desenvolvimento devido ao impacto no crescimento, desenvolvimento e sobrevivência infantil;  O enfrentamento da desnutrição infantil deve acontecer a partir de: seus determinantes sociais; políticas públicas promotoras da equidade.  A desnutrição consiste em uma doença com determinação multifatorial: peso ao nascer; alimentação; cuidados de saúde e vacinação; moradia; saneamento básico; estimulação psicomotora; relações afetivas, dentre outros.

Atenção Nutricional  Compreende os cuidados relativos à alimentação e nutrição voltados a promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de agravos, que devem estar associados às demais ações de atenção à saúde do SUS, para indivíduos, famílias e comunidades, contribuindo para a conformação de uma rede integrada, resolutiva e humanizada de cuidados. Redes de Atenção à Saúde (RAS) “São arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espaço territorial”.

Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde Relações horizontais entre os pontos de atenção; Atenção Básica (AB) como coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS; AB – “centro de comunicação” pela sua capilaridade e capacidade de identificar as necessidades de saúde da população AB Acolhimento Ampliação do acesso Integralidade da atenção Implantação de diretrizes clínicas Identificação de risco Vinculação

Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil - ANDI Portaria nº de 18 de outubro de 2012 Objetivo : Apoiar municípios com menos de 150 mil habitantes que apresentem altas prevalências de desnutrição infantil (>10% déficit peso/idade em crianças menores de 5 anos de acordo com SISVAN). Por meio: Estruturação e qualificação de ações de atenção à saúde da criança; Organização da atenção nutricional na RAS, em especial no âmbito da Atenção Básica e em consonância com as agendas da Ação Brasil Carinhoso e da Rede Cegonha.

Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil - ANDI  Critério de eleição de municípios:  Grupo I: cobertura populacional de crianças menores de cinco anos no SISVAN igual ou superior a 10%;  Grupo II: cobertura populacional de crianças menores de cinco anos no SISVAN inferior a 10%. Prevalência de desnutrição infantil, déficit ponderal para idade, igual ou superior a 10%;

 Perfil dos municípios - Em geral, pequeno porte (89,1% com menos de 40 mil habitantes); - Distribuição geográfica: Nordeste 42,5%; Norte 29,2%; Sudeste 12,7%; Sul 10,8% e Centro- Oeste 4,7%; - Vulnerabilidade social e econômica: determinantes sociais da desnutrição infantil. Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil - ANDI Indicadores de vulnerabilidade à saúde desses municípios Municípios da ANDIBrasil PIB per capitaR$ 7.739,52R$ ,95 Pop. <1/4 SMPC22,7%13,6% Mortalidade infantil19,715,9 IDEB4,04,5 % domicílios com esgotamento27,0%42,4% % domicílios com abastecimento de água60,3%69,2% % de domicílios com coleta de lixo56,5%70,3%

Distribuição geográfica e prevalência de desnutrição nos municípios elegíveis : Agenda*Brasil* Desnutrição moderada (baixo peso <5a) 17,0%4,5% Desnutrição grave (muito baixo peso <5a) 4,6%1,1% Baixa estatura em <5a25,4%13,5% Excesso de peso em adultos 52,1%48,5% Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil - ANDI

 Resultados esperados ( ): Metas avaliadas para repasse da segunda parcela em agosto de 2013 e 2014 META 1 Aumentar o acompanhamento do estado nutricional das crianças menores de 5 (cinco) anos no SISVAN META 1 Aumentar o acompanhamento do estado nutricional das crianças menores de 5 (cinco) anos no SISVAN META 2 Investigar os casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil META 2 Investigar os casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil META 3 Aumentar o acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias do PBF META 3 Aumentar o acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias do PBF Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil - ANDI

Metas não vinculadas a repasse de recurso Avaliadas em agosto de 2013 e 2014  Resultados esperados ( ): Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil - ANDI META 4 Implementar ações de incentivo ao aleitamento materno e de promoção da alimentação complementar saudável para crianças de até 2 anos de idade em todas as unidades básicas de saúde do município META 5 Garantia de suplementação de ferro para todas as crianças diagnosticadas com desnutrição META 6 Garantia de suplementação de vitamina A para todas as crianças diagnosticadas com desnutrição

Projeto de Saúde do Território (PST) e Projeto Terapêutico Singular (PTS) Criança com desnutriçã o Condições de saúde idade, estado nutricional, agravos associados * Aspectos familiares composição, relações Aspectos sociais renda familiar, acesso a serviços de saúde, educação, assistência social Aspectos ambientais saneamento básico** e destino do lixo Aspectos culturais hábitos alimentares, costumes, religião O PTS e PST são duas ferramentas que podem contribuir com a construção dos planos de ação e a tomada de decisão pelas equipes. PST > Permite visualizar fatores do território que influenciam na etiologia da desnutrição; PTS > Permite identificar os fatores singulares do indivíduo que contribuem/contribuíram para que o mesmo esteja em estado de desnutrição

META 1 Aumentar o acompanhamento do estado nutricional das crianças menores de 5 anos no SISVAN ATITUDE DE VIGILÂNCIA Destaca-se a necessidade de ter um olhar atento para o estado nutricional e as práticas alimentares da população, permitindo uma ação precoce, quando constatado algum desvio. As informações deverão subsidiar ações voltadas para a promoção e assistência à saúde, em nível individual e coletivo. ATITUDE DE VIGILÂNCIA Destaca-se a necessidade de ter um olhar atento para o estado nutricional e as práticas alimentares da população, permitindo uma ação precoce, quando constatado algum desvio. As informações deverão subsidiar ações voltadas para a promoção e assistência à saúde, em nível individual e coletivo. Se você é coordenador(a) e esse é o seu primeiro acesso, utilize o USUÁRIO E SENHA para acesso aos Sistemas de Informação da PNAN e faça o seu cadastramento. Se você é técnico, verifique com o(a) coordenador(a) se ele(a) já fez o seu cadastro no sistema. Caso não consiga ter acesso, nos procure. Será um prazer poder ajudar. ou (61)

Para desenvolver as ações de VAN é preciso: -Definir o fluxo das ações de avaliação nutricional na UBS; -Ter profissionais capacitados para o atendimento que deverá contar com a realização de avaliações antropométricas e de marcadores de consumo alimentar, e, para a digitação das informações no sistema online (SISVAN Web); -Ter equipamentos antropométricos de qualidade e em quantidade suficiente; -Ter os formulários do SISVAN impressos para registro das informações; -Ter acesso à internet para a digitação dos dados no sistema. Para desenvolver as ações de VAN é preciso: -Definir o fluxo das ações de avaliação nutricional na UBS; -Ter profissionais capacitados para o atendimento que deverá contar com a realização de avaliações antropométricas e de marcadores de consumo alimentar, e, para a digitação das informações no sistema online (SISVAN Web); -Ter equipamentos antropométricos de qualidade e em quantidade suficiente; -Ter os formulários do SISVAN impressos para registro das informações; -Ter acesso à internet para a digitação dos dados no sistema. Periodicidade recomendada de registro no SISVAN Web FASE DO CURSO DA VIDAPERIODICIDADE DO MONITORAMENTO Crianças de 0 a 2 anos Aos 15 dias de vida, 1 mês, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses Indivíduos a partir de 3 anosNo mínimo, 1 registro por ano

META 2 Investigar os casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil  Identificar os possíveis atrasos no desenvolvimento físico e intelectual das crianças;  Investir na promoção e acompanhamento de seu desenvolvimento integral, articulando ações intra e intersetoriais, para apoiar e complementar o cuidado ofertado pela família, considerando os marcos de desenvolvimento na infância;  Incluir a avaliação das condições sociais das crianças e suas famílias de modo a identificar a presença de situações de vulnerabilidade social que podem ser determinantes para o desenvolvimento da desnutrição infantil;

META 2 Investigar os casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil  Como realizar? Anamnese; Exame físico; Dados Antropométricos; Avaliação dos marcadores de consumo alimentar; Avaliação de vulnerabilidade social.  A vulnerabilidade social que pode ser determinante para o desenvolvimento da desnutrição infantil : Ciclo de vida ; Deficiência (auditiva, física, mental, visual, múltiplas); Discriminação por etnia, gênero, orientação sexual/opção pessoal, faixa etária; Violência (física e/ou psicológica), abuso sexual, maus tratos, negligência; Abandono; Exploração sexual; Conflito com a lei; Perda total ou parcial dos bens – vítima de sinistros (desabamento/enchente/incêndio); Problemas de subsistência, situação de mendicância, ausência de acessibilidade às demais políticas sociais; Inserção precária ou não inserção no mercado de trabalho formal e informal

META 2 Investigar os casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil A meta Investigação dos casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil será avaliada no SISVAN, na página de “Acompanhamento Nutricional” e no bloco de questões “Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil”. Esse campo de informação será exclusivo para os municípios da ANDI, para as crianças menores de 5 anos diagnosticadas com baixo peso ou muito baixo peso, segundo indicador Peso por Idade, que deverá ser obrigatoriamente respondido.  Monitoramento da meta:

META 2 Investigar os casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil  Monitoramento da meta:

META 3 Aumentar o acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias do PBF  O PBF é um programa federal para superação da pobreza que alia a transferência direta de renda ao apoio às famílias no acesso aos serviços de saúde, educação e assistência social ;  Compreende as ações relacionadas às condicionalidades:  Público alvo: as famílias beneficiárias com gestantes, nutrizes e crianças menores de sete anos de idade; Os municípios assumiram o compromisso de aumentar o acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família.

META 3  Monitoramento da meta:  O acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF em No menu “Relatórios consolidados”, existe o relatório “ Percentual de cobertura com base nas famílias totalmente acompanhadas”, que informa o resultado alcançado pelo município e que será avaliado para verificação do cumprimento da meta pactuada. É necessário selecionar a vigência, estado e município.

META 4 Implementar ações de incentivo ao aleitamento materno e de promoção da alimentação complementar saudável para crianças de até 2 anos de idade em todas as unidades básicas de saúde do município  Na primeira infância, a desnutrição pode estar associada à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e à introdução da alimentação complementar de forma inadequada; Essas práticas devem fazer parte do trabalho dos profissionais de saúde. os cuidados com saúde da dupla mãe-bebê; as técnicas de amamentação; formas adequadas da alimentação complementar; alimentação saudável para as crianças maiores de dois anos.

 Para apoiar a qualificação das práticas dos profissionais de saúde atuantes na Atenção Básica para promoção do aleitamento e alimentação complementar saudável, o Ministério da Saúde criou a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil; Essa estratégia é uma grande janela de oportunidade para que os municípios participantes da Agenda de Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil (ANDI) invistam na qualificação dos seus profissionais da Atenção Básica O tutor é responsável por: apoiar, fortalecer, planejar acompanhar e avaliar Oficinas de formação de tutores Oficinas de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde Tutor  Implementação da Estratégia:

 Monitoramento da meta:  Esta meta será monitorada apenas em Agosto/2014, tendo em vista que as oficinas estaduais de formação dos tutores da estratégia serão realizadas ao longo de  Será priorizada a participação de profissionais atuantes nos municípios que aderiram à ANDI.  O registro de informações relativas à implementação dessa estratégia será realizado em sistema próprio, que estará disponível a partir de Abril/2013.  Será monitorado o número de UBS que implementaram a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, de acordo com o quantitativo de UBS pactuadas no termo de compromisso.

META 5 Garantir a suplementação de ferro para todas as crianças diagnosticadas com desnutrição  Aproximadamente 20% das crianças brasileiras apresentam anemia e/ou deficiência de vitamina A. Em crianças com desnutrição o risco da ocorrência de deficiências nutricionais é mais elevado.  As deficiências nutricionais prejudicam o desenvolvimento da criança com repercussões para toda a vida que implicam na menor capacidade de aprendizagem na escola e na menor capacidade produtiva quando adultos. A OMS e o Ministério da Saúde recomendam a suplementação preventiva de ferro para todas as crianças. Programa Nacional de Suplementação de Ferro - Crianças de 06 a 24 meses

 Necessidade de garantir os suplementos em todas as Unidades Básicas de Saúde.  Programa Nacional de Suplementação de Ferro Até 2012 – insumos comprados pelo Ministério da Saúde A partir de 2013 – insumos comprados pelos municípios  Importante: Suplementar as crianças de acordo com as condutas do programa. Casos diagnosticados de anemia deverão ser tratadas com dosagem terapêutica. META 5

 O monitoramento da suplementação das crianças será feito no SISVAN WEB, por meio de campo específico: META 5

META 6 Garantir a suplementação de vitamina A para todas as crianças diagnosticadas com desnutrição  Necessidade de garantir os suplementos em todas as Unidades Básicas de Saúde;  Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A: Insumos adquiridos pelos Ministério da Saúde

META 6  Monitoramento da meta: Será avaliada no SISVAN WEB, no bloco de questões “Atenção nutricional à Desnutrição infantil”.

Planejamento municipal para a agenda de intensificação da atenção nutricional à desnutrição infantil  O planejamento municipal irá sistematizar o conjunto de proposições técnicas e políticas da gestão municipal para cumprimento dos compromissos mínimos da ANDI; Diagnóstico local Diagnóstico local Definir as prioridades Definir as prioridades Plano de Ação Metas Plano de Ação Metas Estratégias Estratégias Resultados Resultados  Os resultados das ações e atividades desenvolvidas com os recursos financeiros relativos a esta agenda sejam apresentados no Relatório Anual de Gestão. Plano anual de saúde Conselho Municipal de Saúde

 Passos para o planejamento municipal: Definição da Equipe de trabalho; Análise da situação do município com relação à desnutrição infantil; Análise da capacidade da Rede Municipal de Saúde para o cuidado integral à criança desnutrida; Definição de estratégias, monitoramento e avaliação. Planejamento municipal para a agenda de intensificação da atenção nutricional à desnutrição infantil

 É preciso inserir no sistema de adesão simplificada, até o dia 02 de agosto de 2013 as informações sobre o documento comprobatório: nº/data/local/página da ata;  Junto ao Conselho Municipal de Saúde OU Comissão Intergestores Regional OU Comissão Intergestores Bipartite;  O não envio dessa informação até a data estipulada ocasionará o CANCELAMENTO da adesão. Planejamento municipal para a agenda de intensificação da atenção nutricional à desnutrição infantil

 Bloco de Financiamento da Gestão do SUS? Tem a finalidade de apoiar a implementação de ações e serviços que contribuem para a organização e eficiência do SUS. É constituído de dois componentes: Componente para a Qualificação da Gestão do SUS; Componente para a Implantação de Ações e Serviços de Saúde.  Foram disponibilizados de acordo com as Portarias: Portaria 27/11/2012, pago em 20/12/2012; Portaria nº1355 de 07/12/2012, pago em 01/02/2013; Orientações sobre a utilização do recurso

 O recurso da ANDI está disponível apenas para a modalidade de custeio, não podendo, portanto, ser utilizado para a compra de equipamentos e materiais permanentes. As despesas de custeio são destinadas à manutenção, e correspondem entre outros gastos, os relacionados a recursos humanos (porém não para executar o serviço de forma contínua), material de consumo, serviços de terceiros e gastos com obras de conservação e adaptação de bens imóveis. Lei nº de 17/03/1964; Portaria 29/01/1977 Orientações sobre a utilização do recurso

Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição CGAN/ DAB / SAS Ministério da Saúde SAF Sul, Quadra 2, Lote 5/6, Edifício Premium - Torre II, Auditório, Sala Brasília-DF 55 (61) Página da CGAN: Redenutri: