Teste Diagnósticos Avaliação

Testes diagnósticos – Para que? Rastreamento de um fator de risco Medida de colesterol Diagnóstico de doença Radiografia de pulmão Estimativa de prognóstico Busca de metástases

O teste é útil? Qual a reprodutibilidade? Qual a acurácia? Os resultados alteram as decisões clínicas? Qual aceitabilidade e riscos ? A realização do teste melhora o desfecho clínico? Qual o papel do novo teste?

Reprodutibilidade Variação depende de quando, como e por quem é realizado o exame. Variação intra-observador Falta de reprodutibilidade quando um mesmo observador ou laboratório realiza o teste repetida vezes Variação interobservador Falta de reprodutibilidade entre dois ou mais observadores

Reprodutibilidade Teste com baixa reprodutibilidade intra e interobservador Pouca utilidade clínica

Reprodutibilidade Tipo de estudo – transversal Comparar resultados do teste em uma amostra de pacientes Testes que dependem de varias etapas Ex: citologia vaginal Coeficiente de concordância

Reprodutibilidade Kappa – grau de concordância além do esperado pelo acaso. -1 + 1 -1 = discordância total 0 = concordância por acaso +1 = concordância total

Acurácia Até que ponto o teste separa os doentes dos não doentes. Comparar o teste com padrão ouro Padrão Ouro – melhor critério diagnóstico disponível, mais invasivo, caro, complexo. Tipo de estudo Caso-controle Transversal

Acurácia Caso-controle Avaliação dos testes em: Casos – doentes Controle – pacientes com quadro compatível cuja doença foi posteriormente descartada Retrospectivo – mais sujeito à viéses Ùtil somente para doenças raras

Acurácia Transversal Pacientes consecutivos com suspeita de um diagnóstico Aplicação dos dois testes Melhor tipo de estudo pois inclui amplo espectro de pacientes Prospectivo – menos víes Questão ética – teste de screening. Ex: mamografia

Acurácia Desenho híbrido

Acurácia Padrão Ouro Teste Doença Não Doença Positivo Verdadeiro Falso Negativo Padrão Ouro

Sensibilidade e Especificidade Probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença. Especificidade: Probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.

Sensibilidade e Especificidade ND T+ T- Sensibilidade = a + c Especificidade = b + d

Valor Preditivo Valor Preditivo Positivo: Valor Preditivo Negativo: Probabilidade de existir a doença, dado que o teste foi positivo. Valor Preditivo Negativo: Probabilidade de não existir a doença, dado que o teste foi negativo.

Valor Preditivo b c d a VPP + = a + b VPN - = c + d D ND T+ T-

Os resultados alteram a decisão clínica? Teste oferece ou não outras informações que mudem a conduta: Exemplos Rx seios da face em criança Ultrassom para suspeita de apendicite Estudo antes e depois sobre tomada de decisão

Estudos aceitabilidade e risco O teste é aceitável para a população? Colonoscopia para detecção de câncer de cólon Quais os potenciais riscos Falso positivo – screening neonatal Verdadeiro positivo – densitometria óssea Falso negativo Do próprio exame – utilização de contraste

Efeito do teste no desfecho Os pacientes testados tem um desfecho melhor – sobrevida Ensaio clínico randomizado – PSA e câncer de próstata Estudos observacionais

Qual o papel do novo teste? Comparar apenas com padrão ouro pode ser insuficiente Verificar se o teste: Substituir exames existentes Utilizado em triagem Adicionado aos exames existentes

Substituição Exemplo: Diagnóstico de hérnia de disco Mielografia – Teste existente, mais invasivo Ressonância Magnética – Novo teste, menos invasivo

Triagem Mais simples, rápido e barato

Triagem Dor abdominal aguda em fossa ilíaca direita Teste de triagem – Escore de Alvarado

Triagem Escore de Alvarado >= 5 Sensibilidade de 93% Especificidade de 64% VP+ =86%

Triagem

Adicionar novo exame Mais caro, difícil ou invasivo

Adicionar novo exame

Avaliação Crítica de Artigos de Teste Diagnóstico

Os pacientes do estudos eram representativos? Incluir pacientes com suspeita da doença, para quem o teste será utilizado Exemplo – antígeno carcinoembriônico (CEA) e câncer de cólon Se compararmos pacientes com câncer avançado e pacientes sem câncer o CEA parece ser sensível Se incluirmos pacientes não graves e outros tipos e câncer ou doença gastrointestinal – sensibilidade cai drasticamente

Foi utilizado um padrão ouro Padrão ouro adequado Aplicado de maneira “cega” e de forma semelhante nos dois grupos Exemplo: Após ecocardiografia passar a escutar um sopro antes não percebido Após tomografia “localizar” o nódulo pulmonar no RX simples

Quais os resultados? Sensibilidade Especificidade Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo

Posso aplicar nos meus pacientes? Reprodutibilidade Disponível O teste pode alterar minha prática clínica? O paciente pode ser beneficiado com o resultado?