MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES E RESISTÊNCIA BACTERIANA Ligiane Stabullo Soares Farm. Bioquímica–Microbiologia- HRMS

Cronograma da Aula Agentes mais comuns em IHs Resistência Bacteriana Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde.

1. Agentes mais comuns em IHs Conceitos básicos: O que é importante saber... Bacterioscopia x Coloração de gram Bacterioscopia = EXAME Coloração de Gram = Técnica usada para realização do exame Por diferenças na parede celular ou membrana citoplasmática podemos diferenciá-las microscopicamente.

1. Agentes mais comuns em IHs Em bactérias Gram Positivas: Podem ser cocos ou bacilos. EX: Enterococcus spp. , Staphylococcus spp. Streptococcus spp. etc E bactérias Gram Negativas: Podem ser cocos ou bacilos. Ex: Enterobactérias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. E outros.

1. Agentes mais comuns em IHs II) Cocos gram positivos de MAIOR importância – Três gêneros principais: Enterococcus spp. : Representado por várias espécies , sendo duas principais que causam a maioria das IHs : E. faecalis e E. faecium Mais frequente no Brasil E. faecalis.

1. Agentes mais comuns em IHs Alguns hospitais a prevalência é maior do E. faecium.* Importantes causadores de infecções do trato urinário, hemoculturas, feridas (operatória e escaras); encontrado também com frequência em biópsias de tecidos necrótico. Agente encontrado também colonizando pacientes, profissionais de saúde e até mesmo artigos hospitalares.

1. Agentes mais comuns em IHs Atualmente a maior preocupação é o Enterococcus spp. Resistente à vancomicina ( VRE).* As unidades que mais apresentam pacientes colonizados/infectados por VRE são: Unidades de transplantes, oncológicas e principalmente nas UTI’s*

1. Agentes mais comuns em IHs Staphyloccocus spp. Identificados no laboratório em dois grupos principais: S. Aureus x S.C.N ( não aureus- várias espécies) S. aureus é de maior impor- tância por ser mais patogênico e, ser o principal agente causador de infecções de corrente sanguínea.

1. Agentes mais comuns em IHs Infeccões relacionadas a catéter Infecções de pele e partes moles Sendo também um agente frequentemente encontrado em pneumonias. Uma vez diagnosticados é descartada a possibilidade de ser um agente contaminante e/ou colonizante.* S. aureus tem a característica de ser mais sensível em relação aos SCN, mas isso não quer dizer que seja menos patogênico.*

1. Agentes mais comuns em IHs Atualmente a maior preocupação é o surgimento de cepas de S. aureus resistentes à Oxacilina (MARSA) e intermedárias à vancomicina (VISA), resistências estas que também não tornam as cepas sensíveis menos patogênicas.* SCN Bactérias frequentemente encontradas colonizando pele* (importância da coleta)e mucosas nasais de pacientes e profissionais de saúde.

1. Agentes mais comuns em IHs Mas podem causar principalmente infecções de corrente sanguínea e relacionadas a catéter em pacientes imunodeprimidos. Algumas espécies são importantes causadores de infecções urinárias (S. saprophyticus e S. epidermidis). No laboratório a resistência a Oxacilina chega a ser comum, mais de 70% das cepas isoladas (no HRMS).

1. Agentes mais comuns em IHs Logo o tratamento deve ser determinado somente mediante avaliação do clínico, levando em consideração, estado geral do paciente, coleta e sítio onde foi isolada a cepa. Preocupação quanto aos SCNs é o surgimento de cepas intermediárias à vancomicina, lembrando que são naturalmente , mais resistentes que S. aureus logo os métodos de determinação de resistência dos mesmos são diferentes.*

1. Agentes mais comuns em IHs Streptococcus spp Cocos gram positivos dispostos aos pares ou em cadeia, Classificados de acordo com a capacidade de causar lise em eritrócitos em:

1. Agentes mais comuns em IHs Alfa-hemolítico (hemólise incompleta), beta-hemolítico (hemólise total) ou gama-hemolítico (nenhuma hemolise). Logo são cultivados em meios contendo sangue. São agentes causadores comuns de infecções como penumonias, otites, sinusites e meningites, onde o principal agente é o S. pneumoniae. Sendo que o S. pyogenes e o S. agalactiae* também possuem importância clínica.

1. Agentes mais comuns em IHs Quanto à resistência à atenção está voltadaao S. pneumoniae resistente à penicilina. Há relatos de cepas resistentes a penicilinas já, logo devemos ficar atentos.* O aparecimento destas deve ser enviado à laboratório de referência para confirmação.

1. Agentes mais comuns em IHs III ) Bactérias Gram Negativas de maior importância em IHs* Neste grupo temos o principal problema dos hospitais brasileiros atualmente. Onde se encontra o maior número de agentes causadores de infecções. Infectam diversos sítios. Mas o principal problema está relacionado à elevadas taxas de resistência a antimicrobianos de última geração disponíveis.

1. Agentes mais comuns em IHs Dividos em dois grupos-Quanto a fermentação de glicose em : Fermentadores e Não fermentadores. Fermentadores: Família Enterobacteriacea (Enterobactérias em geral). Não Fermentadores: BGNNFs como por ex. P. aeruginosa, S. maltophylia, B. cepacia ( complex), e um CGNNF Acinetobacter spp. (complex)

1. Agentes mais comuns em IHs Enterobactérias Envolvidas em quase todas as infecções adqui ridas em UTIs. Particularmente em infecções respiratórias e urinárias. Têm sido relatadas em muitos hospitais taxas de resistência elevadas a uma gama de antimicrobianos por diversos mecanismos de resistência diferentes. Destacando-se resistência aos beta-lactâmicos, aminoglicosídeos e até carbapenens.

1. Agentes mais comuns em IHs Os principais agentes deste grupo por apresentarem altos índices de prevalência e resistência são: Mecanismos de resistência associados à produção de enzimas como beta-lactamases e carbapenemases. Enterobacter spp. E. coli Klebsiella spp. Serratia spp. Citrobacter spp. Proteus spp.

1. Agentes mais comuns em IHs Bacilos Gram-negativos não fermentadores São eles: Os principais P. aeruginosa S. maltophylia. B. cepacia Acinetobacter spp. Chryseobacterium meningosepticum

1. Agentes mais comuns em IHs Bacilos Gram-negativos não fermentadores As duas espécies de maior importância no contexto das IHs são: P. aeruginosa e Acinetobacter spp. Ambos são agentes de IHs em especial as do trato respiratório. Sobrevivem em água e outros ambientes com baixa de nutrientes, logo colonizam coleções de água relacionadas ao aparato de ventilação mecânica (PAVs).

1. Agentes mais comuns em IHs Bacilos Gram-negativos não fermentadores Os principais mecanismos de resistência estão associados à produção de enzimas como beta-lactamases , metalo-beta-lactamases ( que confere resistência aos carbapenens). A espécie Acinetobacter baumanni complex é a mais importante na clínica; se apresentam sob a forma de cocos ou cocobacilos gram negativos.

1. Agentes mais comuns em IHs Bacilos Gram-negativos não fermentadores Também são não fermentadores. E as cepas de Acinetobacter baumanni complex na sua maioria são bem resistentes aos antimicrobianos. Agentes causadores comuns de PAVs Alta prevalência em Pacientes de CTIs

2. Resistência Bacteriana Definição: “ Mecanismo pelo qual um microorganismo ‘encontra’ para sobreviver inativando a ação de um determinado antimicrobiano mantendo assim sua ação patogênica no hospedeiro.” Uma bactéria é resistente quando é capaz de crescer/continuar se mutiplicando em presença de concentração inibitória que esta droga atinge no sangue = Falha terapêutica.

2. Resistência Bacteriana II) Padronizações seguidas: No Brasil a padronização seguida é o CLSI “Clinical and Laboratory Standards Institute” Comitê internacional que se reúne anualmente e com bases em dados como: Testes microbiológicos Testes de farmacocinética Testes de farmacodinâmica Dados clínicos

2. Resistência Bacteriana De posse de todos os dados chegam a conclusões que determinam os breakpoints-BP (pontos de corte) para halos e MICs de antibióticos de diversos microorganismos determinando o que é sensível, resistente ou intermediário. Tudo é desenvolvido em tabelas, estas, que nós usamos na rotina para dizer o que é sensível ou resistente . No Brasil é atualizado uma vez por ano em SP. Representante brasileira no CLSI é a Dra. Flávia Rossi do HC-FMUSP.

2. Resistência Bacteriana III) Principais mecanismos de resistência encontrados em unidades hospitalares A resistência é um fenòmeno genético,onde os genes codificam diferentes mecanismos que impedem à ação dos antibióticos estes mecanismos podem ser por: Produção de enzimas*: Impermeabilidade da parede celular: Alteração de porinas Alteração do sítio de ação do antibiótico: Alteração de PBPs Bombas de efluxo: Resistência das Pseudomonas spp. À IMP .

2. Resistência Bacteriana A resistência pode ser : Natural: Quando os genes já fazem parte do código genético de determinada bactéria. P.ex: Algumas espécies de Enterococcus que são naturalmente resistentes à vancomicina. Adquirida:Quando a informação genética de resistência não está normalmente presente e esta adquire por meio de mutações durante seu processo reprodutivo . Plasmidiais ( bactérias trocam plasmídios de resistência entre si- “se cominicam”) Cromossômicas (dependem de mutação espontânea, evento raro, logo impacto clínico é menor.

2. Resistência Bacteriana MRSA S. aureus - RR à Meticilina ( Oxacilina) Presença do gen Mec-A A partir de 2009 convencionou-se usar a CFO como marcador de RR à OXA.*, ou marcador do gen mec-a, pois em geral apresenta resistência intrínseca à BTL,CFL e AMG. Neste caso (MRSA) não pode ser usado nenhum beta –lactâmico e cefalosporinas tb.

2. Resistência Bacteriana MRSA Como a CFO é marcador ela não é liberada no laudo. Mas a CFO é marcador somente do gen mec-A, logo se houver resistência à OXA por outro mec. (Ex.MOD-SA) ela pode dar sensível e mesmo assim a cepa em questão não deixa de ser resistente. Logo usamos os dois a OXA e a CFO e seguimos o seguinte esquema:

2. Resistência Bacteriana MRSA Oxacilina Cefoxitina Mec A Beta-lactâmicos Cefalosporinas RR Sim Não deve ser Usado *cefarolina e cefoxiprol* SS Não Respondem bem às cefalosporinas

2. Resistência Bacteriana MRSA Pacientes de risco para infecção ou colonização por MARSA: 1. De longa permanência Hospitalar 2. Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro 3.Internação em UTIs ou unidades de queimados 4. Ter infecção de sítio cirúrgico 5. Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado

2. Resistência Bacteriana VISA ou hVISA Disco de vancomicina* (2009)- àgar screen de van -E-test O disco de TEC tem sido usado para detectar cepas I= VAN Já existem relatos de algumas cepas que foram I= VAN (mic 4 a 8), mas a grande maioria das populações de Staphylococcus ainda é SS à Vancomicina (mic <= 2,0). Mas no caso de cepas intermediárias ou se houver populações com MICs intermediários poderá sim haver falha terapêutica.

2. Resistência Bacteriana VISA ou hVISA Nova expressão: “MIC CREEP”- MIC ASSUSTADOR!!! Tem se observado que o MIC para Vancomicina está se “arrastando” ou seja aumentando, pois o normal era encontrarmos MICs < que 1,0; mas atualmente temos visto com frequência MICs acima de 1,0 , este pode estar aumentando gradativamente. E MICs acima de 1,0-1,5 caracterizam infecções com pior desfecho clínico. Ainda não foram encontradas cepas RR à vancomicina.

2. Resistência Bacteriana SCN Para estes os BP são totalmente diferentes devido à sua característica de serem mais resistentes ( Os MICs são mais elevados). SCN RR-Oxa também devem ser considerados mas sempre associado à dados clínicos dos pacientes . Sempre realizar D-teste: determina resistência intrínseca à Clindamicina, azitromicina e eritromicina.

2. Resistência Bacteriana VRE Duas espécies mais prevalentes: E. faecalis e E. faecium Habitam trato gatrointestinal e geniturinário. Podem sobreviver até sete dias em superfícies. Sua prevalência é emergente em hospitais ao redor do mundo e quando agentes infectantes acometem principalmente pacientes imunodeprimidos. Surtos já ocorreram em diversos hospitais. Isolamento

2. Resistência Bacteriana VRE Pacientes colonizados (cultura + porém sem clínica) não devem ser tratados. Tratar qualquer tipo de microorganismo colonizante faz pressão seletiva e acabam ficando só os mais resistentes!!!!

2. Resistência Bacteriana VRE Pacientes de risco para infecção ou colonização por VRE 1. De longa permanência Hospitalar 2. Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro 3.Internação em UTIs ou unidades de queimados/ unidades oncoloógicas 4. Ter infecção de sítio cirúrgico 5. Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado 6. Pacientes Imunodeprimidos 7. Pacientes com Insuficiência Renal 8. Cateterismo vesical ou vascular

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas AMP C Induz a resistência à cefalosporinas de Primeira, segunda e terceira geração, sendo suceptíveis às de quarta geração (cefepime) e aos carbapenens. Mecanismo de resistência plamidial* , e induzível* (inicialmente uma cepa sensível in vitro qdo tratada com esta classe de antibiótico poderá apresentar-se em próximas culturas resistentes havendo falha terapêutica.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- AMP C Nos testes “in vitro” muitas vezes a resistência é intrinseca e não detectável no TSA. Usa-se CFO como marcador São as chamadas bactérias do grupo CESP ou CESP + São elas: Serratia spp. , Enterobacter spp. , Providencia spp., Citrobacter spp... O CLSI não preconiza que se faça teste de rotina p/ AMP C* ( No HRMS usa-se a CFO sempre e qdo RR liberamos CESP +)* CPM liberar como saiu no TSA e se torna uma boa opção de tratamento.*

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas Betalactamases de amplo espectro

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- ESBL+ Bactérias produtoras de Betalactamases de espectro estendido são ditas ESBL+ . Estas são resistentes à TODAS as cefalosporinas de primeira à quarta geração (cefepime)* penicilinas e aztreonan. Estas cepas são detectadas realizando teste fenotípico com aproximação de discos no ATB. Em junho de 2010 o CLSI foi atualizado com novos BP para às cefalosporinas o que dá maior segurança para liberação dos resultados.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- ESBL+

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- ESBL+ O CLSI 2010 não preconiza mais a realização do teste na rotina do LAC-MICRO Continuar realizando para fins epidemiológicos, Isolamento etc.. Segundo CLSI2010 com os novos BP é possível liberar com segurança às RR ou SS das cefalosporinas independente se o teste for positivo ou negativo!!!*** Por quê: O teste é fenotípico, ou seja indica à presença ou ausência do gen; não indica à expressão gênica.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- ESBL+ Pois esse gen que determina a resistência pode estar sendo expresso em baixas quantidades consequentemente produzindo poucas ESBL, pelo MIC e com novos BP podemos saber*. Logo: ESBL MICs (CFp) Expressão gênica Betalactamases - quantidade Uso de Cefalosporinas Positivo Elevados Alta Gde quantidade Não indicado Baixos Baixa Peq. Quantidade Pode ser Usado

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- ESBL x AMP C Cuidados: o Gen Amp C “mascara” o teste de ESBL, como existem bactérias com os dois mecanismos de resistência , nestes casos poderá ocorrer um falso resultado negativo, logo teoricamente o cefepime não serve como opção de tratamento. ( comum em cepas de Enterobacter spp.). Os testes devem ser mantidos para fins epidemiológicos, mesmos com os novos pontos de corte (BP).

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- ESBL x AMP C Ambas necessitam de Isolamento. Não há relatos na literatura de falha terapêutica com CPM no tratamento de Enterobactérias qdo estas se mostram SS no LAC sendo as mesmas ESBL - ou + Se a cepa for ESBL neg. devo liberar os resultados de acordo com os novos BP

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- KPC KPC : Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemases – inicialmente. Já se estendeu para outras enterobactérias. São cepas produtoras de carbapenemases enzimas que degradam os carbapenens! Até então ATBs de escolha para tratar infecções por bactérias CESP+* e ESBL+

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- KPC No LAC é realizado um teste fenotípico altamente sensível para detecção de cepas KPC+. Teste de Hodge Modificado – MHT

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- KPC O MHT possui alta sensibilidade mas não é específico para carbapenemases, pois se a resistência estiver sendo conferidas por outras enzimas que degradam os carbapenens ou uma assoaciação de enzimas e /ou resistências ele pode dar resultados duvidosos ou até mesmo falsos negativos. Logo o que o CLSI preconiza a partir deste ano é : usando os novos pontos de corte para os MIC s e halos de carbapenens, já será suficiente para detectar as resistências aos carbapenens.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- KPC Independente se o MHT for + ou - somente com novos valores conseguiremos detectar se os carbapenens são SS ou RR. O teste poderá continuar sendo realizado na rotina para fins epidemiológicos, E a até mesmo por que vai confirmar os dados e se os novos BP estão de acordo e /ou verificar se os discos estão em perfeito estado de qualidade.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- KPC Relembrando: assim como os m.o ESBL+ os o teste de hodge positivo não deve determinar o tratamento pois o CLSI baixou os pontos de corte dessas cepas multi-RR para que não “passe” nehuma RR. Logo de acordo com a nova padronização se for SS no TSA podemos liberar no laudo traquilamente pois irá responder bem ao tratamento independente se Hodge + ou - ; Isso por que o que realmente conta é a expressão gênica não somente a presença do gen.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas- KPC Opções de tratamento: Tem sido Polimixinas em associações com amicacina ou Tigeciclina. Cuidado pois a TGC não possui ação em infecções do trato urinário, logo para cepas KPC + ou Acinetobacter ssp. Multi-RR na urina não deve ser testadas. Os pacientes acometidos precisam ser isolados.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas Não Fermentadores P. aeruginosa e Acinetobacter baumanni complex: São os principais agentes causadores de Infecções em pacientes de UTI. Principalmente as do trato respiratório por serem frequentemente encontrados colonizando coleções de água relacionadas ao aparato de ventilação mecânica

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas Não Fermentadores Estão presentes no ambiente local, águas, torneiras, equipamentos e colonizando pacientes e profissionais de saúde do setor. Possuem a característica de serem resistentes a uma imensa gama de antimicrobianos conhecidos, em especial aos carbapenens! Alguns dos mecanismos de resistência são: Produção de enzimas ( MBL), Carbapenemases.Bomba de efluxo, perda de porinas etc.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas Não Fermentadores Opções de tratamento: Polimixinas que apesar de não haver mais padronização do CLSI para serem usadas, felizmente as taxas de resistência à polimixina são muito baixas. À tigeciclina ainda não possue os pontos de corte mas dependendo do material tb são uma boa opção de tratamento para os acineto multi-RR. Pacientes portadores de bactérias multi-RR precisam ser isaolados.

2. Resistência Bacteriana Bactérias Gram Negativas Não Fermentadores Devemos destacar que um dos maiores vilões da disseminaçao de cepas de P. aeruginosa e Acinetobacter spp. Multi-RR é o uso indiscriminado de antibióticos!!!!

Culturas de vigilância: 3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde. Culturas de vigilância: Bactéria RR pesquisadas Material Recomendado para pesquisa S. aureus RR-Oxa Pele e secreções P. aeruginosa Secreções traqueal e de orofaringe Acinetobacter spp. VRE Swab anal* ou perianal mais indicado Enterobactérias multi-RR como KPC ,ESBL+ Secreções em geral, culturas retais, pele e secreções traqueal. Todas requerem isolamento precauções de contato, medidas de prevenção e contenção.

3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde. Considerações importantes a respeito das culturas de vigilância: a) Resultados de culturas de vigilância não devem contem os antibiogramas completos pois, esses microorganismos não devem ser tratados! Deve-se liberar somente o material e se a cultura é positiva ou negativa para bactérias resistentes no caso de culturas positivas somente o nome do m.o. deve ser citado.

3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde. Considerações importantes a respeito das culturas de vigilância: b) As culturas de vigilância devem ser solicitadas (pedidas) pela equipe da CCIH de acordo com a necessidade de cada setor, se houver necessidade, exceto às admissões em UTIs como UCO, CTIs AD e PED e UTI-Neo. c) Não deve haver rotinas de cultura de vigilância!

3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde. Considerações importantes a respeito das culturas de vigilância: d) As coletas das culturas devem ser bem feitas e realizadas pela enfermagem do setor, a fim de não comprometer a qualidade dos resultados. e) O acompanhamento, precauções de contato e isolamento desses pacientes também deve ser realizada pela equipe de enfermagem do setor.

Medidas de prevenção e controle: 3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde. Medidas de prevenção e controle: Essas medidas serão eficaz se houver uma equipe multidiciplinar trabalhando junto com o único intuito de combater as IHs , prevenir, tomando medidas importantes de prevenção de disseminação e controle de antimicrobianos. A equipe como um todo é composta por: Lab de Microbiologia: Identifica e realiza os testes de sensibilidade para diagnóstico e orientação do tratamento.

3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde. Medidas de prevenção e controle: CCIH: Estudo dos percentuais de RR da instituição e desenvolve e põe em prática medidas de controle. Equipe de enfermagem: Treinam os funcionários do setor, cobram que as medidas de prevenção e controle sejam executadas corretamente.

Medidas de prevenção e controle: 3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde Medidas de prevenção e controle: Grupo de Infectologistas: Desenvolver a terapia empírica e monitorar as manifestações clínicas dos pacientes. ATBs na dúvida nem pensar!!! Farmácia: Monitorar o controle e cuidar para que as prescrições estejam corretas dentro do prazo, dosagens etc.

3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde Todos precisamos trabalhar juntos para minimizarmos os prejuízos aos pacientes e melhorar o prognóstico dos mesmos.

3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde Assistência de enfermagem: “ A Higienização das mãos e o Uso de EPIs é uma precaução Fundamental.”

3. Culturas de vigilância; Isolamento e Assistência de enfermagem no combate às IHs nas Unidades de saúde Quando você lava suas mãos sugem sorrisos de agradecimento pela Vida!

Microbiologia- HRMS 3378- 2638

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Futuro da Microbiologia!!! Obrigada Pela Atenção.