Assistência ao parto no Brasil: evidências e direitos Mortalidade e morbidade materna, e near miss: informação, prevenção e manejo Assistência ao parto no Brasil: evidências e direitos Aula para graduação em Saúde Pública – profa. Simone G. Diniz - Saúde e Ciclos de Vida I – 2015

Perguntas norteadoras Defina mortalidade materna Descreva a situação atual deste indicador no Brasil e explique porque não atingiremos esta Meta do Milênio Descreva as principais causas de morte materna no Brasil e em São Paulo Defina morbidade materna e near miss materno Descreva as principais distorções da assistência ao parto no Brasil, com base nas evidências científicas Quais os direitos das mulheres no parto, e porque tem sido desconsiderados Defina violência obstétrica, e as principais propostas para sua superação Justifique a importância do modo de nascer para a Saúde Pública – questões de curto e longo prazo

Mortalidade materna " A morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devidas a causas acidentais ou incidentais.” (OMS, CID-10) É a morte de qualquer mulher em idade fértil durante a gestação, durante o parto ou durante o puerpério (até 1 (um) ano do parto ou aborto)

CONCEITOS RMM = MORTE MATERNA OBSTÉTRICA MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA DIRETA INDIRETA TARDIA ATÉ 42 DIAS DE PUERPÉRIO DE 43 DIAS ATÉ 1 ANO DE PUERPÉRIO MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA RAZÃO DE MORTE MATERNA CASOS POSITIVOS NASCIDOS VIVOS X 100.000 RMM = CMMMSP

DEFINIÇÕES INTERNACIONAIS DE MORTALIDADE MATERNA

RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA RMM= casos diretos e indiretos X 100.000 Nascidos Vivos CID - 10 Revisão

número de casos não declarados número de casos declarados MORTALIDADE MATERNA SUB-NOTIFICAÇÃO número de casos não declarados número de casos declarados X 100 CMMMSP

PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA MUNDO

Tendência mortalidade materna - mundo

Tendência mortalidade materna - mundo

Mortalidade Materna- no mundo Pandemia silenciosa Alta Magnitude e transcendência 1990- 546.000 óbitos- RMM 320/100.000 nv 2008- 358.000 óbitos- RMM 260/100.000 nv 2010- 287.000 óbitos- RMM 210/100.000 nv 99% nos países em desenvolvimento Lenta redução - Declínio global 2,3% ao ano Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. Geneva: WHO; 2010

ODM- Mundo Durante o período de 1990 a 2008, em 147 países houve um declínio na taxa de mortalidade materna, mas o progresso não alcançou o mínimo necessário para reduzir as mortes em 5,5% ao ano, o que permitiria alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio de reduzir estes óbitos em 75%até 2015.

ODM- Mundo As agências envolvidas (ONU, UNICEF,UNFPA) acreditam que os progressos nesta área têm sido modestos, embora haja alguns casos encorajadores, mas ainda requerem maiores esforços.

Nova tendência: aumento da MM nos países desenvolvidos

PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA BRASIL

Indicadores de Morte materna Razão de Mortalidade Materna BRASIL: 1990-120/100.000 NV 2010- 56/100.000NV (4%/ano- 1800óbitos/ano) 2015- 35/100.000NV(meta) CANADÁ: 3 para 100.000 n.v. SUÉCIA: 1 para 100.000 n.v.

Diferenciais étnico-raciais na mortalidade materna

Mortalidade materna – universalização do cuidado e o paradoxo perinatal

RMM=77,2 DATASUS - IDB, 2008

Dados do Paraná – melhor investigação de MM do Brasil CÁLCULO DA SUBNOTIFICAÇÃO E FATOR CORREÇÃO DA MM-PR Ano OM Declarado % OM Não Declarado Total Fator de correção 2009 47 54,7 39 45,3 86 1,8 2010 59 64,8 32 35,2 91 1,5 2011 52 61,5 27 38,5 79 1,6 2012 36 69,2 16 30.8 1,7

Razão e Tendência de Morte Materna. Paraná, 1990 a 2011* Lenta redução da mortalidade materna no estado desde 1990, apenas 2% ao ano ou 28% no total Taxas ainda permanecem acima do recomendado- 20/10000Nv

Últimos 12 anos as taxas se estabilizaram, ou seja não houve nenhum impacto das ações de saúde na redução da MM Paraná não atingirá meta ODM- chegar a 32,12/10000NV ( ou seja 75% redução em relação a RMM 1990)

Proporção nascimentos x mortes maternas

MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010 16.655 casos 2.723 mortes durante a gravidez, parto ou puerpério 1953 devido a causas diretas ou indiretas CMMMSP

1.953 casos diretos ou indiretos MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010 1.953 casos diretos ou indiretos 1000 diretos 953 indiretos Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia Hemorragias Abortos Infecção Puerperal Alterações Cardiovasculares Hipertensão Arterial Crônica Broncopneumonia Tromboembolia CMMMSP

FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO Declaração De Óbito (≈3500 a 4000/ano) Seleção dos casos 1200 encaminhados 2300 descartados visitas domiciliar , UBS, Ambulatório de AR e hospitalar descartados cruzamento DNV X DO confirmados confirmados descartados CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

QUALQUER PROGRAMA DE COMBATE À MORTALIDADE MATERNA DEVE INCLUIR MINIMAMENTE: Parto hospitalar com acesso ao banco de sangue. Parto humanizado com acompanhante Detecção e tratamento pré-natal das infecções gênito-urinárias. Educação médica para combate ao uso abusivo da cesariana. Detecção pré-natal das gestantes com HAS, e cardiopatias com referência das pacientes aos hospitais de atenção terciária. Detecção precoce e tratamento do Trabalho de Parto disfuncional com uso de partogramas. Uso de protocolo e das evidências para tratamento das emergências obstétricas. OMS,OPAS,MS

Mortes Maternas- Tragédia anunciada   As mulheres fazem pré natal - + de 6 consultas -pouca qualidade Recebem alta precoce do pré- natal - sem identificação do risco. São referenciadas a serviços pouco resolutivos  Perdem o vínculo com a UBS de origem- após a referência São atendidas por equipes pouco treinadas em emergências obstétrica

Mortes Maternas- Tragédia anunciada   O parto é hospitalar- são submetidas a cesárea sem indicação (riscos acrescidos) A anestesia é feita por clínicos que fazem a cesárea. O parto normal é intervencionista – deshumanização Morrem por DHEG- sem sulfatação - medo ou insegurança 

Mortes Maternas- Tragédia anunciada   Morrem por hemorragias pós-parto-demora no diagnóstico- transfusão sanguínea - histerectomia Morrem de infecção puerperal pós-cesárea, morrem  por aborto por falta de métodos. As Mulheres morrem de causa evitáveis e por falhas na assistência. Morrem por falta de garantia dos direitos humanos e direitos sexuais e reprodutivos

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO PRÉ NATAL Vinculação da gestante no pré-natal e ao serviço que atenderá ao parto Identificação das gestantes de risco e referência resolutiva; Estimular a busca ativa de gestantes faltosas / monitoramento Ações de suporte social para gestante de risco; Orientar gestantes sobre seus direitos

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO PARTO Assegurar o direito ao acompanhante participante no pré-parto, parto e pós-parto

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO PARTO Capacitação dos profissionais para a assistência não- agressiva (harm-free care, assistência livre de dano) Regionalização da assistência ao parto, de forma hierarquizada; Qualificação de maternidades e hospitais -Critérios mínimos para o funcionamento de maternidades”; Cumprimento da Resolução ANVISA RCD 36/2008-,- regulamenta os serviços de atenção obstétrica e neonatal

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO PARTO REDUÇÃO DOS DANOS ASSOCIADOS À ASSISTÊNCIA Inclusão nos novos contratos de gestão com hospitalais a adesão das Boas Práticas na Atenção Obstétrica e Política Nacional de Humanização(MS, OMS)- e sua monitorização. Garantia da qualidade e ampliação de serviços de atenção ao abortamento legal. Campanhas estaduais na mídia de incentivo ao parto normal.

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO PARTO Criação do centros de partos normais. Contratação de enfermeiras obstetras pelo estado e municípios.

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS Garantia de leitos de UTI, e transferência em situação de risco gestacional e puerperal; Expansão da rede de hemoderivados;

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS Utilização de protocolos de assistência padronizados; Reavaliação dos hospitais qualificados como referência para gravidez de alto risco; Cumprimento de critérios de referência regional.

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DO PUERPÉRIO Intensificação do cuidado hospitalar e domiciliar do recém-nascido e da puérpera na primeira semana após o parto; Vigilância e busca ativa sistemática da puérpera e do RN de risco. Implementação de ações de contracepção, estabelecendo protocolos de atendimento efetivo; Garantir a oferta de métodos contraceptivos ; Atividades educativas para utilização correta do método escolhido;

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS Formação Universitária compatível com as iniciativas do Ministério da Saúde. Educação permanente dos profissionais envolvidos com a atenção obstétrica e neonatal. Ampliar da formação de enfermeiras obstétricas. Qualificação de doulas. Capacitação de recursos Humanos para atenção as urgências obstétricas e neonatais.

AÇÕES PARA QUALIFICAÇÃO DAS INFORMAÇÕES Fortalecimento dos Comitês de vigilância de Morte Materna- Municipais e Hospitalares. Implementação e agilização de serviços de verificação do óbito em todas as RS. Readequação do sistema de vigilância dos óbitos maternos de acordo com a resolução 1119/Gm de 05 de junho de 2008. Campanha sobre preenchimento adequado da declaração de óbito corrigindo as subnotificações

MORBIDADE MATERNA GRAVE (NEAR-MISS) “A morbidade materna é um continuum que se inicia com a ocorrência de uma complicação durante a gestação, parto ou puerpério, e que termina na morte, podendo-se reconhecer, separadamente, um grupo de extrema gravidade, conhecido como ‘near miss’.” (AMARAL et al, 2007)

Assistência não prejudicial (HARM FREE CARE) Estratégia do NHS para deixar de lidar com as questões de segurança isoladamente e pensar sobre as complicações do ponto de vista do paciente. - NHS Safety Thermometer (Termômetro de Segurança do NHS): instrumento de pesquisa do cuidado, desenvolvido pelo NHS para o NHS, e que oferece um "exame de temperatura" do dano. http://harmfreecare.org/

Termômetro de segurança materna Maternity Safety Thermometer “O NHS ´Maternity Safety Thermometer´ permite às equipes das maternidades ´checarem a temperatura´ dos danos e registrar a proporção de mães que receberam “harm free care”, mas também registra o número de dano(s) associado aos cuidados na assistência obstétrica. O “Maternity Safety Thermometer” mede dano perineal e/ou trauma abdominal, hemorragia pós-parto, infecção, separação mãe- bebê e segurança emocional.” (NHS, 2013 – tradução livre) http://www.safetythermometer.nhs.uk/

Termômetro de Segurança Materna (morbidade) Dano perineal: laceração e episiotomia Trauma abdominal: cesárea ou laparotomia Hemorragia pós-parto: Infecção: trato urinário, mastite, ferida perineal, cesárea, laparotomia, uterina Bebê: apgar <7 (5º min), transferência, UTI neonatal Segurança emocional: separação mãe-bebê, deixada sozinha pela equipe quando preocupada, preocupação sobre segurança durante assistência levada em consideração, dúvida que não foi sanada.