XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DE PACIENTES SUBMETIDOS A TRATAMENTO DE PÉ TORTO CONGÊNITO IDIOPÁTICO PELO MÉTODO DE PONSETI Antonio Luiz Gonçalves Brandão

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica INTRODUÇÃO OBJETIVOS DO TRATAMENTO: Redução concêntrica luxação ou sub-luxação da talocalcaneonavicular. Manter a redução Restaurar alinhamento articular normal tarso-tornozelo Estabelecer equilíbrio muscular Proporcionar pé funcional FUNDAMENTOS DO PONSETI: ★ Correção com supinação ★ Gesso inguinopodálico ★ Tenotomia percutânea do Aquiles ★ Manutenção com órtese de abdução Ponseti IV. Congenital clubfoot – fundamentals of treatment.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica RACIONAL TEÓRICO As avaliações clínicas sugerem subjetividade. Escalas de graduação. Necessidade de quantificar, buscando a objetividade. Utilização de exames de imagens: Ultrassonografia, Radiografia ou Ressonância Magnética. Pirani (2000), Herbsthofer (1998) e Rakonjac (2014) A radiografia simples dos pés em suas posições padrão seria um método alternativo útil para a avaliação durante e após o tratamento do pé torto congênito? PERGUNTA

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica OBJETIVOS Avaliar os resultados do método de Ponseti, em casos de pés tortos congênitos unilaterais, utilizando o exame radiográfico. Correlacionar os achados do estudo, com os parâmetros padrão, já utilizados na evolução e na avaliação do pé torto congênito.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica MÉTODOS Desenho: Estudo descritivo retrospectivo, baseado em coleta de dados de pacientes. Local: Ambulatório de ortopedia pediátrica do Hospital da Criança das Obras Sociais de Irmã Dulce, Hospital Martagão Gesteira, Hospital da COT e Hospital do Servidor Público de São Paulo. Período: Janeiro de 2008 a Maio de

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica MÉTODOS Critérios de Inclusão: pacientes portadores de PTC idiopático unilateral, tratados pelo método de Ponseti, com marcha iniciada e idade de 2 a 15 anos. Critérios de Exclusão: pacientes portadores de PTC bilateral, teratológico, secundário a outras enfermidades, de natureza traumática, neurológica ou degenerativa, submetidos a cirurgia (liberação circunferencial ou póstero-medial).

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica MÉTODOS Instrumento: radiografias simples, com carga, nas incidências de frente (ântero-posterior) e lateral (perfil). Aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Santo Antônio das Obras Sociais de Irmã Dulce, respeitando a resolução n o 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, parecer CAAE CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

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XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica CÁLCULO AMOSTRAL O cálculo amostral em 54 pacientes, tendo como base um desvio padrão de 8 graus no ângulo talo- calcaniano, considerando erro alfa de 0,05 e a diferença detectável de 5 graus.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica VARIÁVEL DE DESFECHO Diferença entre as médias dos ângulos estudados assim como do índice talo-calcaniano. Verificação dos valores médios dos 8 ângulos medidos nas 2 incidências radiográficas, assim como a média dos índices talo-calcanianos, nos PTC tratados e nos pés normais. Verificação da normalidade das variáveis através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Realização do teste t pareado para detectar se há diferença entre as variáveis numéricas: ângulos do PTC e do pé normal (variável desfecho) no programa IBM SPSS Statistics para Mac versão 21, com intervalo de confiança de 95%. ANÁLISE ESTATÍSTICA

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica RESULTADOS Tabela 1 – Distribuição demográfica dos pacientes submetidos ao tratamento pelo método de Ponseti nos ambulatórios de referência no período de 2002 até a presente data.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica RESULTADOS Idade média para 1 a consulta: 5,96 meses. Mediana de n o de gessos: 5 trocas. Tenotomia do TC: 97,3%. Anestesia Complicações: 16,7% Recidiva: 37% TTA: 5,6% Uso correto da órtese: 63% Local: 33,3% Geral: 63% Não houve: 6,7%

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XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica RESULTADOS Pirani inicial (média): 5,4 (3,0 a 6,0) Pirani final (média): 0,35 (0 a 1,5) Grau de satisfação (subjetivo): – Ótimo: 59,3% – Bom: 35,2% – Regular: 5,6% – Ruim: não houve

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XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO Somente o ATi-C e o AC-H mostraram similaridade siginificante (p=0,626 e p=0,071 respectivamente). Relação com a correção do equino no retropé Falta da dorsi-flexão. Articulações que envolvem o talus.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO Discordância da clínica x radiologia Variabilidade das medidas normais < 8a. Fisiologia – morfologia. Frouxidão ligamentar – ossificação incompleta. Padrão normal ??? Erros de interpretação x formas ovalares. ( 36m)

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO Alguns ângulos tendem notadamente a diminuir seus valores (AT-C e AC-5MTT, no AP). Outros menos agudamente (AT-C no P e o AT-1MTT). Outros sensivelmente e inconsistente (ATi-T e AT-H). Vanderwilde (1988) e Herbsthofer (1998)

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XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO Uma perspectiva de um estudo futuro com um tamanho amostral maior para viabilizar uma estratificação ou limitando a faixa etária a ser estudada, possa gerar mais homogeneidade à amostra e maior consistência nos resultados.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica RESULTADOS (*) Os valores se referem a correlação de Spearman positiva e valor de significância < 0,05. Tabela 6 – Correlação entre a correção dos ângulos e a Escala de Pirani.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO A correlação entre os resultados radiográficos e os parâmetros clínicos utilizados, mostram-se com baixo nível de significância. Diversos fatores tendem a influenciar a dissociação entre os dois parâmetros. Idade, cooperação e técnica da medição. Rakonjac (2014)

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO O método Ponseti apresenta-se como a melhor forma de tratamento hoje em dia para o PTC. As avaliações clínicas usadas atualmente revelam bons resultados em consonância com a função final e expectativa dos pais. A avaliação radiográfica mostrou-se um método exigente, na medida em que estabeleceu uma comparação dos parâmetros angulares entre o pé tratado e o normal. Dobbs (2006), Chuch (2012) e Rakonjac (2014)

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO Esta avaliação revelou-se frágil quando a amostra apresenta heterogeneidade etária. A despeito dessa consideração, quando analisamos as médias e desvios padrão dos ângulos e índices dos pés tratados, todos se encaixam dentro dos valores médios com seus desvios descritos na literatura.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica DISCUSSÃO O estudo radiográfico apesar de apresentar limitações nas faixas I e II devido a morfologia do pé nessas idades, pode ser uma ferramenta na avaliação do PTC, sendo que sua acurácia deve ser maior em indivíduos mais maduros, após a primeira infância (7 anos de idade).

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica CONCLUSÃO Os resultados do método de Ponseti, em casos de PTC idopáticos unilateriais, utilizando o método radiográfico, foram considerados insuficientes. Não foi encontrada correlação significante entre os resultados radiográficos e o parâmetro clínico utilizado para aferir correção.

XII Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica AGRADECIMENTOS Prof. Dr. Jose Morcuende MD PhD University of Iowa Prof a. Dra. Mônica P. Nogueira (USP) Dr. Guillermo Tierno (Mestre em Ortopedia USP-FMRP)