Bloqueios Espinhais Alberto De Carli Jefferson Z. Costa João Vitor A. Mesquita Julia Loureiro
ANATOMIA COLUNA VERTEBRAL
COLUNA VERTEBRAL 4 Curvaturas: Cervical Torácica Lombar Sacra 33 Vértebras: 7 cervicais 12 torácias 5 lombares - Sacro (5) - Cóccix (4)
A Vértebra: Corpo Arco vertebral: Forame Vertebral: Dá a forma e Suporta o peso Arco vertebral: Pedículos direito e esquerdo Lâminas direita e esquerda Forame Vertebral: Paredes envolvem e protegem a medula espinha Processos transversos: Processo espinhoso: Forame intervertebral: Nervo espinhal
Lombares: 1,5cm (altura)x1cm (largura) “Aumentam com a flexão diminuem com a extensão”
LIGAMENTOS A) Ligamento longitudinal anterior B) Ligamento amarelo (conecta a borda caudal da vértebra superior à borda cefálica da vértebra inferior) Composto por fibras elásticas Ponto de Referência C) Ligamento interespinhoso (une os processos espinhosos) D) Ligamento supra-espinhoso (une os ápices dos processos espinhosos) Funções: Estabilizar Permitir o movimento da coluna e retorno à posição original
CANAL VERTEBRAL Do forame magno até o cóccix Interior do canal: Medula Espinhal Término em L1-L2, continua pelo filum terminale Cauda Equina: A partir de L1 até S2
AS MENINGES
ESPAÇO PERIDURAL Espaço virtual Compartimento entre a dura-máter e as paredes ósseas e ligamentares do canal espinhal. Preenchido por gordura extradural e pelo plexo de veias vertebrais internas drenam o sangue das meninges e corpos vertebrais para as veias segmentares via forames intervertebrais. Nervos segmentares atravessam este espaço epidural, ao deixarem a dura-máter, antes de saírem do canal espinhal, através dos forames intervertebrais.
ESPAÇO SUBARACNÓIDEO Circunda a medula espinhal entre pia-máter e aracnóide. Limites Inferior: S2 - término do saco dural. Superiormente: Se comunica com o LCR nas cavidades cranianas e ventriculares. A subst. Anestésica pode atingir o interior do crânio Punções subaracnóideas e epidurais: L2 e S1 Prevenção de risco de trauma na medula
LCR Função: Características: proteção mecânica do SNC Proteção biológica Características: Incolor Aproximadamente 150mL (renova-se a cada 8 horas) 4 leucócitos por mm³ Pressão: L4-L5 de 30 a 40cm de H2O (região lombar) Proteínas em quantidade inferior ao plasma
LCR Produção: Reabsorção: Circulação do LCR: Plexos coróides (ventrículos laterais e teto dos III e IV ventrículos) Epêndima das paredes ventriculares e dos vasos da leptomeninge. Reabsorção: Granulações aracnóideas que se projetam no interior do seio da dura-matér. Circulação do LCR: De baixo para cima, de forma lenta.
Raquianestesia
Sumário Anestésicos Locais; Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raquídea; Ordem de Aparecimento do Bloqueio; Complicações e Tratamento; Indicações e Contra-Indicações;
Anestésicos Locais Variam de acordo com sua duração de ação, tempo de latência e efeitos colaterais; Procaína: Dose: 50 a 200mg; Duração do Bloqueio: Regressão de 2 dermátomos: 40 a 100min; Regressão completa: 140 a 240min; Possui baixa potencia, prolongada latência e curto tempo de ação; Pouco utilizada atualmente;
Anestésicos Locais Lidocaína: Dose: 25 a 100mg; Duração do Bloqueio: Regressão de 2 dermátomos: 30 a 50min; Regressão completa: 90 a 120min; Usado a concentração hiperbárica de 5%; Tempo de latência curto e bloqueio profundo tanto sensitivo quanto motor; Pode apresentar problemas neurológicos transitórios;
Anestésicos Locais Bupivacaína: Dose: 5 a 20mg; Duração do Bloqueio: Regressão de 2 dermátomos: 90 a 140min; Regressão completa: 250 a 380min; Droga mais utilizada na raquianestesia; Apresenta pouco bloqueio motor;
Anestésicos Locais Ropivacaína: Tetracaína: Utilizado em cirurgias ortopédicas dos MMII, semelhante a Bupivacaína; Tetracaína: Dose: 5 a 20mg; Duração do Bloqueio: Regressão de 2 dermátomos: 90 a 140min; Regressão completa: 240 a 380min;
Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea Baricidade da Solução: As Soluções podem ser Hiperbáricas, Isobáricas ou Hipobáricas; Hiperbárica: Técnica mais usada; Drogas misturadas com soluções de dextrose a 10%; Mais pesadas que o líquor; Deposição da solução influenciada pela posição do paciente; Posição sentada: raízes sacrais; Decúbito lateral: procedimentos cirúrgicos unilaterais; Decúbito Dorsal (Posicionado para a cirurgia): Convexidade da coluna máxima em L3 – altura da injeção determina se o bloqueio será mais alto (acima de L3); Após 20min da injeção a solução estará “fixa”
Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea Baricidade da Solução: Hipobárica: A droga é misturada a água estéril ou solução salina Há intensificação do efeito anestésico, portanto a dosagem é menor; Boa para procedimento em períneo e reto: Sigmoidoscopia e hemorroidectomia; Paciente em posição de Buie ou em Canivete; Posição para a Punção e a cirurgia são as mesmas; Cabeça deve se manter em nível inferior a região lombo sacra para evitar um bloqueio mais alto;
Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea Baricidade da Solução: Isobárica: Indicada quando necessita de anestesia em sitio especifico; Retira-se líquor e este é usado como diluente; A solução tende a permanecer na área injetada, independentemente da posição; Útil em pacientes com fraturas de quadril ou MMII onde o paciente é anestesiado no leito antes de posicionar;
Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea Técnica de Punção Lombar: Velocidade de Injeção: Soluções rapidamente injetadas: Produz turbulência; Bloqueio é mais alto; Soluções injetadas lentamente: Tende a se espalhar menos;
Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea Bloqueio subaracnóideo alto: Acima de T4; Sist. Nervoso simpático fica totalmente bloqueado; O bloqueio simpático é maior que o sensitivo; 2 metâmeros acima, podendo chegar até a 6 metâmeros; Repercussões cardiocirculatório, respiratório, gastrintestinal;
Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea Características do Paciente; Idade, altura, peso, sexo; Pressão intra-abdominal; Anatomia da coluna; Posição.; Local de injeção; Direção do bisel da agulha; Força de injeção; Difusão; Características do líquor; Características da solução anestésica; Densidade; Gravidade especifica; Baricidade; Quantidade do anestésico; Concentração do anestésico; Volume injetado; Vasoconstritores;
Ordem de Aparecimento do Bloqueio Fibras autonômicas; simpáticas pré-ganglionares; Menos espessas e mais sensíveis aos anestésicos; Fibras sensitivas; Fibras Motoras; Fibras Proprioceptivas;
Complicações e Tratamento Efeitos Cardiovasculares: Vasodilatação periférica; Diminuição do debito cardíaco; Alteração na distribuição do débito cardíaco; Locais bloqueados recebem maior percentual do que nos locais em que não houve a vasodilatação; Redução da resistência periférica; Hipotensão arterial; Bradicardia; Diminuição do retorno venoso; Ação vagal;
Complicações e Tratamento Efeitos Gastrintestinais: Pelo bloqueio simpático: Aumento de secreção; Relaxamento esfincteriano; Aumento do peristaltismo; Vômitos; Efeitos Ventilatórios: FR e VC não se alteram; Depressão respiratória é rara; Apnéia – isquemia dos centros bulbares; Pela Hipotensão; Ou bloqueio das raízes motoras do nervo frênico;
Complicações e Tratamento Hipotensão Arterial: Causa: Bloqueio simpático; Diminuição do retorno venoso e debito cardíaco; Tratamento: Reposição volêmica antes do bloqueio; Posicionamento ideal; Trendelemburg; Elevação de MMII; Vasopressor; Efedrina ou Metaraminol – receptores alfa e beta agonistas; Fenilefrina – receptores alfa agonista apenas;
Complicações e Tratamento Cefaléia pós-punção: Queda da pressão do liquor por perda pelo local de punção da dura; Distensão das estruturas sensitivas do SNC; Sintomas surgem imediatamente ou em 24 a 72hs; Idade, diâmetro da agulha, tipo da agulha e tipo de abordagem do espaço (mediana ou paramediana) afetam a incidência; Cefaléia e sintomas pioram com posição ereta e melhoram na supina; Cefaléia frontal ou occipital intensa com fotofobia e diplopia;
Complicações e Tratamento Cefaléia pós-punção: Tratamento: Analgésicos, repouso e hidratação; Cafeína oral ou intravenosa; Bloqueia a vasodilatação compensatória dos vasos cranianos; Solução salina em infusão peridural; Mantém pressão peridural maior, para prevenir perda liquórica; Tampão sanguíneo peridural; Injeção de sangue autólogo próximo ao local da punção; Sela o orifício da dura e desloca o liquor para o cérebro;
Complicações e Tratamento Lombalgia: Regride em 48horas; Causas: Trauma do periósteo, hematoma muscular, lesão ligamentar, espasmo muscular reflexo; Tratamento: Eliminar dano neurológico; Tranqüilizar paciente; Repouso; Aplicação de calor local; Analgésicos orais; Injeção de anestésico local no ponto de gatilho quando se trata de espasmo;
Complicações e Tratamento Náuseas e Vômitos: Conseqüência de uma hipotensão importante; Tratamento: Restaurar a pressão sanguínea; Oxigenação do paciente; Hipóxia devido a hipotensão;
Complicações e Tratamento Falha do Bloqueio: Falha na distribuição do anestésico; Sub-dose; Injeção do anestésico em local incorreto (espaço sub dural); Resistência fisiológica à lidocaína em alguns pacientes;
Complicações e Tratamento Seqüelas neurológicas: Causas: Trauma da punção; Múltiplas tentativas de punção; Contaminação química e bacteriana da solução do anestésico; Meningite asséptica – reutilização de material (lavagem e limpeza); Reação toxica ao anestésico; Hemorragia subaracnóidea; Lesão de vaso durante a punção; Isquemia da medula;
Complicações e Tratamento Síndrome da Cauda Eqüina: Lesão em ramos e raízes dorsais e ventrais abaixo de L2; Surge no Pós-op. Imediato e evolui em dias e semanas; Quadro clinico: Analgesia perineal, parestesia, dor de mmii, paraparesia ou paraplegia, disfunção vesical e retal; Causas: Injeção intraneural, punção traumática, excesso de anestésico, posição sentada prolongada;
Complicações e Tratamento Meningite Séptica: Agentes: S. aureus e P. aeruginosa; Sintomatologia típica em 24-48 horas com sinais e sintomas típicos; Causa: Reutilização de agulhas e seringas; Ampolas de anestésicos não esterilizadas;
Indicações e Contra-Indicações Cirurgia abdominal; Cirurgia de extremidades inferiores; Doença do sist. nervoso central, medula e nervos periféricos; Doença circulatória; Hipovolemia; Anemia grave; Choque; Hipo ou hipertensão; coronariopatia, aortopatia ou valvulopatia; Septicemia; Doenças dermatológicas; Infecção no local da punção;
Anestesia Peridural
Breve histórico 1901 – primeiro bloqueio peridural com finalidade cirúrgica (via caudal) 1921 – descrição de bloqueio via lombar 1931 – primeira descrição do método de pesquisa peridural através da perda de resistência ao ar com pressão exercida sobre êmbolo de seringa acoplada à agulha de punção.
A pia-máter está em intimidade com a medula A pia-máter está em intimidade com a medula. Espaço subaracnóide é espaço entre a pia e a aracnóide. Seu limite inferior é o término do saco dural em S2 e superiormente, se comunica com o líquor nas cavidades cranianas e ventriculares. As punções subaracnóides e epidurais são geralmente feitas entre L3 e S1. A dura-máter vai do forame magno até S2; normalmente não há espaço evidente entre ela e a aracnóide mas podem ser separadas para formar um espaço subdural em punção acidental. Espaço epidural é espaço virtual entre a dura-mater e as paredes ósseas e ligamentares do canal espinhal.
Aspectos técnicos 1. Anamnese detalhada pré-anestésica. 2. Medicação pré-anestésica – depende do nível de ansiedade e tolerância. - Benzodiazepínicos: Midazolam (possui propriedades ansiolíticas e amnésia anterógrada) 3. Acesso venoso + monitorização da pressão arterial + ECG + oximetria de pulso OBS: Bloqueio peridural – pode ser realizado em qualquer ponto da coluna. CUIDADO se acima de L2. - punção cervical e torácica alta processo espinhoso da sétima vértebra cervical. - punção médio-torácica linha que une os ângulos inferiores da escápula. - punção lombar cristas ilíacas
5. Materiais: - agulha fina 20/5 para infiltrar a pele e subcutâneo - agulha mais grossa e mais longa 25/10 para infiltrar ligamentos supra e interespinhosos - agulha 25/12 para aspirar anestésico local - agulha de Tuohy 17G com ponta de Huber para fazer a punção (Tuohy: bisel lateralmente à agulha tem menor probabilidade de perfuração da dura; Crawford: orifício na parte distal) - seringa de 5 ml para as infiltrações - seringa de 20ml para injetar anestésico local - seringa de baixa resistência para pesquisar o espaço peridural 6. Assepsia 7. Palpação de cristas ilíacas Linha de Tuffier passa sobre o corpo vertebral de L4. O espaço acima é L3-L4 e o abaixo, L4-L5. 8. Botão anestésico intradérmico. 9. Infiltração anestésica nos ligamentos.
Adaptar a seringa de baixa resistência. 10. Punção do espaço epidural Inserir a agulha de Tuohy cerca de 2 a 3 cm até a resistência do ligamento interespinhoso. Adaptar a seringa de baixa resistência. Introduzir a agulha milimetricamente pressionando o êmbolo. Ao encontrar a resistência do ligamento amarelo, apoiar o dorso da mão cuidadosamente evitando perfuração da dura- mater. Transposição do ligamento amarelo determina livre fluxo à injeção de ar. Aspiração em que não haja refluxo de LCR ou sangue sem sinal de resistência (sinal de Dogliotti) indica agulha no espaço epidural.
Do uso do cateter Finalidades: - Adaptar volume de anestésico local à necessidade de cada paciente - Repetir doses nas cirurgias prolongadas - Confirmar boa colocação da agulha no espaço peridural - Manter analgesia no pós-operatório, tratar dor crônica Características que o cateter deve possuir: - Maleável o suficiente para não produzir acotovelamento durante a punção - Radiologicamente detectável - Biologicamente inerte - Ponta romba Complicações: - Migração para o espaço subaracnóideo - Rotura do cateter dentro do espaço peridural - Infecção
Drogas usadas na peridural - Baixa potência e curta duração de ação: CLORPROCAÍNA - Média potência e duração intermediária: LIDOCAÍNA, MEPIVACAÍNA - Alta potência e duração prolongada: BUPIVACAÍNA, ROPIVACAÍNA, ETIDOCAÍNA
Fatores que influenciam o bloqueio INERENTES AOS ANESTÉSICOS Lipossolubilidade facilita penetração do anestésico local nas membranas biológicas. A bupivacaína possui grande lipossolubilidade. Ligação a proteínas plasmáticas guarda relação direta com a duração da ação. Bupivacaína apresenta 97% de ligação Ropivacaína 96% Lidocaína 64%. Constante de dissociação a velocidade de instalação do bloqueio é inversamente proporcional ao grau de ionização. Influencia a distribuição e latência dos anestésicos.
Estereoisomeria presença de isômeros dextrógeros ou levógeros Estereoisomeria presença de isômeros dextrógeros ou levógeros. Bupivacaína e Ropivacaína possuem quiraridade provocando mudanças de afinidade com aminoácidos da membrana celular e nas fases de potencial de ação tanto no SN como nas fibras cardíacas. A presença de isômeros R induziria bloqueio potencialmente mais cardiotóxico e com maior risco de depressão do SNC. Apresentações: Bupivacaína 50% L + 50% R Bupivacaína enantiomérica 75% L + 25% R Ropivacaína 100% L
Alcalinização reduz o tempo de latência da anestesia. - gaseificação do anestésico local com fluxo de CO2 - adição de bicarbonato de sódio a 8,4%. Temperatura o aquecimento da solução de anestésico local diminui o tempo de latência. Volume e massa início de ação, profundidade e duração do bloqueio são determinados predominantemente pela massa do anestésico. - grandes volumes com baixa concentração = bloqueios extensos de baixa qualidade (não bloqueia fibras motoras); hipotensão arterial por bloqueio simpático; - pequenos volumes com altas concentrações= bloqueio segmentar restrito e profundo. Adição de vasoconstritor ao anestésico local epinefrina diminui a absorção sistêmica do agente, aumentando a duração do bloqueio (maior tempo de contato com as raízes nervosas)e melhorando a qualidade da anestesia. Epinefrina + lidocaína – boa combinação por ser a lidocaína um anestésico de média duração Epinefina + bupivacaína / ropivacaína – combinação questionável por serem os anestésicos já de longa duração
INERENTES AO PACIENTE Idade dose aumenta até atingir pico aos 18,5 anos (dose máxima). a partir daí, diminui até a nona década de vida (dose mínima). Possíveis fatores de dispersão do anestésico no espaço peridural: - arteriosclerose - população neuronal diminuída com o aumento da idade -aumento da complacência e diminuição da resistência do espaço devido à degeneração do tecido gorduroso Altura volume do espaço peridural é proporcional à altura corporal. Tendência de necessidade de doses maiores proporcionalmente ao aumento da estatura é estatisticamente irrelevante. Assim, o real valor da estatura só passa a ser significativo os extremos de altura Peso influencia na segurança da aplicação da anestesia. As doses máximas devem ser calculadas levando-se em conta o peso IDEAL e não o peso REAL do paciente.
INERENTES À TÉCNICA Local da Punção a dispersão de substâncias é afetada por alterações pneumáticas e hidrodinâmicas associadas aos movimentos respiratórios. Injeção lombar – substâncias se dispersam mais cranialmente devido à pressão positiva intra-abdominal contra a pressão negativa intra-torácica. Injeção médio-torácica – dispersão ocorre igualmente para cima e para baixo, podendo-se obter bloqueio segmentar (em faixa) que poupe raízes lombares e sacrais. Velocidade da injeção tem pouco efeito na dispersão da solução no espaço peridural.
Complicações 1. Dor lombar lesão do periósteo da vértebra com a agulha 2. Toxicidade do anestésico local ocorre quando grandes doses são usadas injetadas IV por engano. - Teste da aspiração – ausência de sangue no cateter não garante segurança – a veia pode colabar após aspiração. - Doses-teste – devem ser administradas antes de toda injeção (lidocaína 40 a 60mg ou bupivacaína 8 a 10mg e esperar 3 a 5 minutos antes do resto da dose) - Toxicidade tardia – fármacos absorvidos pelo espaço peridural que atingem pico de concentração em 20 a 30 minutos – há poucos relatos. Adição de epinefrina ao anestésico local diminui o pico de absorção. .
Altas doses causam inconsciência e convulsões. Sinais e sintomas: SNC (precocemente) – tonturas, vertigens, gostos metálicos na boca, dormência de língua, fala pastosa, zumbidos. Altas doses causam inconsciência e convulsões. Tratamento: parada da injeção + hiperventilação com O2 a 100%. Se não cederem as convulsões: diazepam Sistema cardiovascular (com altas concentrações plasmáticas) – alterações de condução e de contratilidade. Podem ocorrer hipotensão, bradicardia, taquicardia ventricular. Tratamento: suporte circulatório até que a dose de anestésico caia. Bupivacaína tem alta lipossolubilidade e grande ligação protéica – sérias arritmias. 3. Injeção subdural não intencional ocorre bloqueio extenso. Sintomas característicos: grave hipotensão, alto nível do bloqueio com pequena quantidade de anestésico. Tratamento: manutenção de funções respiratória e circulatória.
4. Cefaléia pós-punção acidental da dura-mater e da aracnóide perda de LCR com diminuição da PIC frouxidão das estruturas cerebrais tração das meninges dilatação dos vasos que irrigam a região. A incidência de cefaléia aumenta com o calibre da agulha (17 ou 18G). Condutas possíveis: dose única administrada como uma raqui; a agulha pode ser retirada procedendo com outra punção peridural em outro espaço. Tratamento: hidratação venosa, analgésicos sistêmicos, injeção de cola de fibrina, tampão sangüíneo. 5. Injeção subaracnóidea inadvertida devido à necessidade de altas doses de anestésicos da peri, uma injeção subaracnóidea resulta em raqui alta ou total além de perda liquórica. Sinais e sintomas: - Se anestesia acima de T2, ocorre dispnéia com ausência de propriocepção das fibras aferentes do abdome e intercostais.
6. Lesões neurológicas prolongadas ou permanentes raro! - Se C3, C4, C5 são afetadas, pode ocorrer também paralisia do diafragma e depressão respiratória. - Se o anestésico penetra o forame magno bloqueando nervos cranianos, ocorre raqui total bloqueio simpático extenso com profunda hipotensão arterial. Tratamento: reversão da raqui total com ventilação e pressão positiva, uso de vasopressor para manutenção da PA. IOT pode ser necessária. 6. Lesões neurológicas prolongadas ou permanentes raro! - MECÂNICA pelo trauma da agulha ou formação de hematoma. Cursa com déficit sensorial no dermátomo, dor ou parestesia durante punção / injeção; rotura de fibras pode causar quadro de neuropatia por semanas, compressão medular por hematoma ou abscesso causa dor lombar, fraqueza progressiva e déficit sensitivo. Tratamento: diagnóstico precoce por TC ou RNM + laminectomia descompressiva. - QUÍMICA pelos efeitos tóxicos das drogas em injeção de substâncias irritantes. Cursa com déficit sensitivo e motor + dor crônica.
responsável por 2/3 de todo o suprimento sangüíneo da medula. - VASCULAR: Síndrome da artéria espinhal anterior responsável por 2/3 de todo o suprimento sangüíneo da medula. Possui poucas anastomoses e necessita de adequada irrigação de ramos de distintas regiões da aorta. Possíveis fatores de isquemia da artéria: - Compressão mecânica da artéria - Vasoespasmo reativo ao cateter Quadro clínico: paralisia motora, perda variável da sensibilidade dolorosa e térmica, preservação ou perda moderada das sensações de tato, propriocepção e vibração. Grave hipotensão arterial. Conduta imediata: controle da instabilidade hemodinâmica e retirada do cateter peridural antes mesmo de confirmar o diagnóstico (quanto menor o tempo de isquemia, maior a probabilidade de completa recuperação).
Indicações para anestesia peridural Tratamento de dor aguda e crônica herpes zoster, doença de Raynaud, síndrome dolorosa regional complexa. Analgesia pós-operatória evitar dor aguda pós-operatória a fim de que o paciente apresente recuperação mais precoce e que não ocorra desenvolvimento de síndrome dolorosa crônica. Prevenção de isquemia do miocárdio em cardiopatas, analgesia adequada evita liberação de catecolaminas que aumentam o trabalho miocárdico no pós-operatório Prevenção de trombose venosa profunda resposta normal à cirurgia é estado de hipercoagulabilidade que parece ser inibido pela administração de anestésico local no espaço peridural.
Retorno da função intestinal Intra-operatória situações em que é vantagem a manutenção da consciência e da responsividade: Cirurgias ambulatoriais – permitindo alta precoce Gestantes – não ocorre inibição do trabalho de parto Redução do risco com bloqueios regionais (em comparação com anestesia geral) Complicações Redução de risco Mortalidade 30% Perda sangüínea 55% Depressão Respiratória 59% Pneumonia 39% Trombose venosa profunda 44% Embolia pulmonar Infarto do miocárdio 33%
Contra-indicações para bloqueio peridural ABSOLUTAS - Recusa do paciente - Hemorragia com repercussão hemodinâmica bloqueio simpático produz vasodilatação e aumento da capacitância vascular agravando a hipotensão arterial causada pela hipovolemia. - Infecção no local da punção por risco de meningite ou abscesso peridural. - Coagulopatia ou uso de anticoagulantes há risco de hematoma peridural ou subaracnóideo
Contra-indicações para bloqueio peridural RELATIVAS Doença neurológica em atividade esclerose múltipla, neurofibromatose Doenças do aparelho respiratório desde que o bloqueio não atinja níveis elevados, está liberada. Cardiopatas se houver associação com hipotensão, baixo débito, hipertensão pulmonar, o paciente costuma tolerar mal a diminuição da resistência vascular periférica. Falta de cooperação ou de responsividade
Anestesia Peridural Sacral
Peridural Sacral Através do Hiato Sacro e Membrana Sacrococcigea O hiato sacral é formado pela falha de fusão da lâmina de S5 Acesso ao saco dural e cauda equina. Menos risco de perfuração dura máter.
Indicações Alternativa ao bloqueio epidural para procedimentos cirúrgicos e obstétricos das regiões perineal e anorretal Doenças vasoespásticas dos membros inferiores Crianças com reduzida capacidade pulmonar Urológicas Hernioplastia em crianças Analgesia pós operatória e terapêutica
Contra-indicações Doenças ativas do SNC Anormalidades do sacro Infecção no local de punção Coagulopatias – Uso de anticoagulantes Recusa do paciente / pais
Técnica Decúbito lateral ou ventral Palpa-se cornos sacrais Introdução de agulha até vencer resistência (atravessa a membrana sacrococcígea) Retirar mandril Passagem do cateter Introdução do anestésico
Complicações -Edema e falha do bloqueio -Injeção intravascular toxicidade sistêmica -Penetração de vaso ou víscera pélvica -Verdadeira retenção urinária (rara qdo se emprega conc. Analgésica de anestésico local s/opióide) -Hipotensão arterial -Bloqueio neural até dermátomo abaixo do previsto p/ o volume empregado -Assimetria ou lateralização do bloqueio -Risco de contaminação bacteriana do espaço peridural