Antimicrobianos em UTI Dr. Sérgio E. Mataloun

Aerobacter aerogenes Escherichia coli Bordetella pertussis Pseudomona mallei y Pseudomallei, Bacteroides Salmonella typhi Proteus Neisseria, Shigella Brucellas Vibrio Cholerae Bactericida: Streptococcus pneumonia N. meningitidis H. influenza

GRAM + GRAM - Espaço periplasmático PBP peptideoglicano LPS

DNA RNAm RNAt AA Polipeptídeo SÍNTESE PROTÉICA rifampicina aminoglicosídeos cloranfenicol macrolídeos clindamicina REPLICAÇÃO DE DNA quinolonas Metronidazol Sulfas Mecanismos de ação PAREDE CELULAR penicilinas cefalosporinas carbapenens vancomicina MEMBRANA CELULAR polimixinas

Mecanismos de resistência Natural Adquirida Simples Múltipla Cruzada Inativação por enzimas Alteração da permeabilidade bacteriana à droga Alteração do sistema de transporte na célula Retirada ativa da droga do meio intracelular Alteração do receptor da droga Modificação do sistema metabólico ativo para a droga Síntese de vias metabólicas alternativas

Mecanismos de resistência Natural Adquirida Simples Múltipla Cruzada

Classificação Bactericidas Concentração atingida no meio Sensibilidade do agente Alterações incompatíveis com a vida Bacteriostáticos Inibem o crescimento e a reprodução Concentração inibitória mínima Concentração bactericida mínima Antibiograma quantitativo Antibiograma qualitativo

Uso adequado de antimicrobianos Diagnóstico de estado infeccioso Diagnóstico etiológico Absorção Distribuição Metabolismo Eliminação Sensibilidade dos germes Preferência por antibiótico bactericida Farmacocinética da droga

Uso adequado de antimicrobianos Duração da terapêutica Associação de antibióticos Sem etiologia estabelecida Infecções mistas Sinergismo Evitar resistência Reações adversas Custo Possibilidade de antagonismo Falsa segurança IndicaçõesDesvantagens

PENICILINAS Penicilina cristalina Cocos gram positivos – pneumococo, Streptococcus viridans, Streptococcus B-hemolítico Cocos gram negativos – Neisseria meningitidis Cocos anaeróbicos – exceção a Bacteroides fragilis e Fusobacterium milhões UI/dia, EV a cada 4 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas

PENICILINAS Oxacilina mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Variável, com meninges inflamadas Associações Gentamicina, rifampicina Cocos gram positivos – estafilococo pneumococo Streptococcus viridans,, S. B-hemolítico

PENICILINAS Ampicilina mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Associações Gentamicina, inibidores de B-lactamase Gram positivos – enterococo, estreptococos, Listeria monocytogenes Gram negativos – meningococo, hemófilos, gram negativos entéricos Anaeróbios – bacteróides

CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome

CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome

CEFALOSPORINAS Cefalotina/cefazolina 50 a 100 (até200) mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas 30 a 50 (até 100) mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Indicação específica Profilaxia Gram positivos – estafilococo, estreptococos, Listeria Gram negativos – meningococo, E. coli, Proteus, Klebsiella

CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 1 o geração Cefalotina Cefazolina

CEFALOSPORINAS Cefuroxima 50 a 100 mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Peculiaridades Uso em profilaxia Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – meningococo, hemófilos, E. coli, Proteus, Klebsiella Anaeróbios – Clostridios, (exceto C. difficile), Prevotella melaninogenica

CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 4 o geração Cefepime Cefpirome 1 o geração Cefalotina Cefazolina

CEFALOSPORINAS Cefalosporinas de 3 o geração C E S P itrobacter nterobacter erratia rovidencia Indução de B-lactamases!!!!

CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 1 o geração Cefalotina Cefazolina

CEFALOSPORINAS Cefepime 1 a 2 gramas, EV a cada 8 a 12 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – semelhante a ceftazidima (exceto Acinetobacter)

CEFALOSPORINAS Proteus Klebsiella E. coli B-lactamases de espectro estendido!!!!

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES Amoxacilina-clavulanato 600 a 1.2 gr a cada 6 a 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – Ação variável Anaeróbios inclusive B. fragilis

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES Ampicilina- sulbactam 1,5 a 12 gramas/dia, EV a cada 6 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Gram positivos – estafilococo, estreptococos, enterococo Gram negativos – Ação variável, incluindo Acinetobacter Anaeróbios - menos ativo

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES Piperacilina-tazobactam 4,5 gramas, EV a cada 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa Gram positivos – Staphilococcus aureus, estreptococos, Enterococcus faecalis Gram negativos – Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, E. coli Anaeróbios - inclui B. fragilis

CARBAPENENS Imipenem/meropenem 500 mg, EV a cada 6 horas/ 1,0 g, EV a cada 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, em meninges inflamadas Amplo, exceto: Estafilo oxa R, Pseudomonas R, Acinetobacter R, Stenotrophomonas maltophila, enterococo ampi R, Chlamidia e Mycoplasma

AMINOGLICOSÍDEOS Amicacina/Gentamicina/Estreptomicina 15 mg/k/dia a cada 12 hs 3 a 5 mg/k/dia a cada 8 a 12 hs 1 g ao dia Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Gram positivos – Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis Gram negativos em geral Toxicidade Renal, otológica, bloqueio muscular, neurite periférica

POLIMIXINAS Polimixina B e E (colistina) 15 a UI/k/dia, EV, contínuo UI, EV, a cada 8 a 12 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Gram negativos: exceto Proteus, Serratia, Morganella, Providencia Toxicidade Renal, neurológica, DHE

GLICOPEPTÍDEOS Vancomicina 30 a 40 mg/k/dia a cada 6 a 12 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Razoável com meninges inflamadas, variação individual Gram positivos Anaeróbios: C. difficile Toxicidade Renal, ototoxicidade, reações alergicas,

NOVOS ANTIBIÓTICOS Quinupristina/ dalfopristina Espectro de ação Dose Gram positivos: S. epidermidis Vanco R, E. faecium Vanco R 7,5mg/k a cada 8 horas Linezolida Espectro de ação Dose Gram positivos: E. faecium e faecalis Vanco R 600 mg, EV a cada 12 horas

MACROLÍDEOS Azitromicina mg/dia, por 5 dias Espectro de ação Dose Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo,Listeria Gram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma Claritromicina mg, a cada 12 horas Espectro de ação Dose Gram positivos: mais ativa que azitromicina Gram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

QUINOLONAS 1 o geração Ac. nalidíxico 2 o geração Ac pipemídico Norfloxacina 3 o geração Pefloxacina Ofloxacina Ciprofloxacina 4 o geração Levofloxacina Gatifloxacina

QUINOLONAS Espectro de ação: Gram positivos: estafilococo, E. faecalis (não é droga de escolha), estreptococos (não é droga de escolha). Gram negativos em geral (Não é droga de escolha para Acinetobacter) Outros: Mycoplasma Dose: mg, a cada 12 horas, EV. Boa disponibilidade VO ( mg a cada 12 horas) Ciprofloxacina

ANAERÓBIOS Clindamicina mg a cada 6 a 8 horas ( até 4.800mg/dia) Espectro de ação Dose Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo Anaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus Metronidazol Espectro de ação Anaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus, C. difficile Penetração em SNC Inadequada ( inclusive cérebro) 500 mg, EV ou 400 mg VO a cada 8 horas Dose Penetração em SNC Boa ( inclusive cérebro)

ANTIFÚNGICOS Espectro de ação: Fungos em geral, exceto Candida lusitaniae e C. guilliermondi Dose: 0,7 a 1mg/k/dia, no máximo 50 mg/dia. Penetração em SNC: Inadequada. Pode ser usada, mas deve-se avaliar uso intratecal. Toxicidade: Renal, flebite, tremores, mialgia, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metabólica), hipotensão, anemia. Diminuição de nefrotoxicidade se pre e pós-infusão de 500 ml de SF0,9%, Evitar uso de outras drogas nefrotóxicas concomitantes. Utilização em UTI: Infecções fúngicas em geral. Anfotericina B

PNEUMONIA HOSPITALAR

CONCEITOS (Internationa Consensus Conference, Chest 102 (5):551S, 1992 PNEUMONIA ASSOCIADA A VM Pneumonia clínica v População com suspeita clínica de PH que requer testes diagnósticos Presença de imagem radiológica nova ou infiltrado progressivo Suspeita aumentada se: Febre > 38,3 oC Leucocitose Piora nas trocas gasosas Secreção traqueobrônquica purulenta e

PNEUMONIA HOSPITALAR - FISIOPATOGENIA Fatores do hospeedeiroBacteremia Número de bactérias Virulência Defesas pulmonares Equipamento respiratório Cirurgia Medicações Procedimentos invasivos Colonização de orofaringeColonização gástricaTranslocação PNEUMONIA Aderência Inalação ASPIRAÇÃO Penetração exógena

ETIOLOGIA v Diagnóstico bacteriológico PNEUMONIA ASSOCIADA A VM

PNEUMONIA HOSPITALAR ETIOLOGIA v Definição de pneumonia grave Admissão em UTI Necessidade de VM Uso de FiO 2 > 35% para saturação > 90% Deterioração radiológica rápida Sepse grave Pneumonia multilobar ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995 Gravidade Início Fatores de risco

PNEUMONIA HOSPITALAR - ETIOLOGIA Doença leve/moderada Doença grave Patógenos centrais Centrais e Anaeróbios Staphylococcus aureus Legionella Pseudomonas aeruginosa Aspergillus Candida sp. início precoce ou tardio fatores de risco AusentesPresentes fatores de risco AusentesPresentes Início PrecoceTardio início precoce ou tardio Centrais e MRSA Acinetobacter sp. Pseudomonas aeruginosa Patógenos centrais: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp, Hemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

PNEUMONIA HOSPITALAR TRATAMENTO v Terapia combinada x monoterapia Evitar resistência: 33% (ciprofloxacina) e 53% (imipenem) em monoterapia para P. aeruginosa Sinergismo: mortalidade de 35% x 90% para P. aeruginosa Hilf AJM 87:540, Fink, AAC 38:547, 1994.

PNEUMONIA HOSPITALAR TRATAMENTO v Patógenos centrais cefalosporinas de segunda geração cefalosporinas de terceira geração não anti-pseudomonas cefalosporinas de quarta geração beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases quinolonas ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995 McEachern Inf Dis Clin N Am, 1998

PNEUMONIA HOSPITALAR Fatores de risco específicos Staphylococcus aureus - acrescentar vancomicina Anaeróbios - acrescentar clindamicina ou metronidazol ou inibidor de beta-lactamase Legionella sp. - acrescentar macrolídeo

PNEUMONIA HOSPITALAR Antibioticoterapia combinada cefalosporinas de terceira geração anti-pseudomonas ou quarta geração monobactans (aztreonam) e carbapenens beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases quinolonas aminoglicosídeos Pneumonia grave com fatores de risco específicos ou início tardio: Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter sp.

PNEUMONIA HOSPITALAR TRATAMENTO v Resistência bacteriana Citrobacter Enterobacter Serratia Providencia E.coli Klebsiella Proteus Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp S. aureus