Up to date da patologia e biologia molecular no câncer urológico Dr. Lisandro F. Lopes Patologista Sênior Laboratório Bacchi-Consultoria em Patologia

PATOLOGIA MOLECULAR NO Índice PATOLOGIA MOLECULAR NO CÂNCER UROLÓGICO Carcinoma urotelial da bexiga urinária Adenocarcinoma de próstata Carcinoma de células renais

CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA URINÁRIA Câncer urológico CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA URINÁRIA

Bexiga urinária CARCINOMA UROTELIAL 2 vias patogenéticas distintas no desenvolvimento do carcinoma de bexiga: carcinoma urotelial superficial (sem invasão muscular) carcinoma urotelial com invasão muscular

Bexiga urinária Netto GJ, Cheng L. Emerging critical role of molecular testing in diagnostic genitourinary pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136(4):372-90.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Clinicopatológicos: estadiamento pTNM grau (WHO/ISUP) tamanho do tumor, multifocalidade presença de CIS recorrências (sem invasão muscular)

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Alterações numéricas cromossômicas: cromossomo 9 (precoce, ambas as vias) ganho 3q, 7p e 17q deleção 9p21 (lócus P16) FISH em urina: Urovysion® - monitoramento de recorrência e “screening” de pacientes de alto risco (fumantes) com hematúria

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Urovysion® (FISH): pode ser usado em conjunto com citologia urinária (atípica) sensibilidade: 69-87% (superior à citologia urinária) especificidade: 89-96%

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Urovysion® (FISH): papel prognóstico: alto risco de recorrência em pacientes FISH-positivos (del 9p21, alterações cromossomo 3) papel antecipatório no diagnóstico de carcinoma de bexiga: até 29 meses antes do diagnóstico cistoscópico (“screening” de pacientes de alto risco)

Bexiga urinária UROVYSION® (FISH) http://www.abbottmolecular.com/products/oncology/fish/bladder-cancer-urovysion.html

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Receptores de tirosino-quinases: FGFR3: mutações são comuns em tumores sem invasão muscular; marcador de recorrência precoce; PCR+S (mutações mais frequentes éxons 7, 10, 15) HER2: amplificação (FISH)/superexpressão (IHC) aumentaria (2x) risco de recorrência e morte pela neoplasia em pacientes com carcinoma urotelial invasivo

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL p53, reguladores do ciclo celular e Ki-67 (IHC): p53, pRb, p21, p27, ciclina-D1 e ciclina-D3: forte preditores de progressão da doença Ki-67: preditor de PFS

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL p53, p21, pRb e p27 Shariat SF, Ashfaq R, Sagalowsky AI, Lotan Y. Predictive value of cell cycle biomarkers in nonmuscle invasive bladder transitional cell carcinoma. J Urol. 2007;177:481-7.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Expressão gênica e análise genômica: genes preditores de recorrência e progressão: CCND3, HRAS, E2F1, BIRC5/survivin, VEGF e VEGFR2 (real-time PCR quantitativo)

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Terapia alvo e marcadores preditivos: anti-HER2 (trial fase II multicêntrico): resposta parcial (59%) ou completa (11%) em 70% dos pacientes (n=44) com carcinoma avançado HER2+ (FISH ou IHC); MOS: 14,1 meses (Hussain et al.) Hussain MH et al; National Cancer Institute. Trastuzumab, paclitaxel, carboplatin, and gemcitabine in advanced human epidermal growth factor receptor-2/neu-positive urothelial carcinoma: results of a multicenter phase II National Cancer Institute trial. J Clin Oncol. 2007;25(16):2218-24.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Terapia alvo e marcadores preditivos: anti-EGFR cetuximab: trial fase II randomizado em andamento lapatinib (EGFR/HER2): vantagem terapêutica em tumores EGFR+ ou HER2+ por IHC (Wülfing C et al.) Wülfing C et al. A single-arm, multicenter, open-label phase 2 study of lapatinib as the second-line treatment of patients with locally advanced or metastatic transitional cell carcinoma. Cancer. 2009;115(13):2881-90.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Terapia alvo e marcadores preditivos: anti-VEGF bevacizumab (trial fase II inicial): resposta objetiva em 2/3 dos pacientes com doença metastática (combinado a gemcitabine e carboplatin); resposta completa: 14% outros estudos com bevacizumab em andamento Hahn NM et al; Hoosier Oncology Group. Phase II trial of cisplatin, gemcitabine, and bevacizumab as first-line therapy for metastatic urothelial carcinoma: Hoosier Oncology Group GU 04-75. J Clin Oncol. 2011;29(12):1525-30.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Terapia alvo e marcadores preditivos: anti-VEGFR2 e anti-PDGFRB sunitinib (trial fase II com 77 pacientes): benefícios clínicos em 1/3 dos pacientes Bradley DA et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled phase II trial of maintenance sunitinib versus placebo after chemotherapy for patients with advanced urothelial carcinoma: scientific rationale and study design. Clin Genitourin Cancer. 2007;5(7):460-3.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Bexiga urinária BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL Biomarcadores futuros: E-caderina e N-caderina: adesão celular HIF-1a, HIF-2, CAIX: moduladores de angiogênese mTOR Amplificação de Aurora-A (FISH)

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA Take home message BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA Netto GJ, Cheng L. Emerging critical role of molecular testing in diagnostic genitourinary pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136(4):372-90.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA Take home message BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA Netto GJ, Cheng L. Emerging critical role of molecular testing in diagnostic genitourinary pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136(4):372-90.

ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Câncer urológico ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA

ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Identificação de parâmetros clinicopatológicos e moleculares para identificação de pacientes com adenocarcinoma de próstata: biologicamente “importante”: indicação de tratamento biologicamente “insignificante”: indicação de “proactive surveillance”

ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Biópsia prostática por agulha: “gold standard” para diagnóstico (PSA elevado e/ou toque retal positivo) Parâmetros clinicopatológicos relevantes: estadiamento clinicopatológico grau histológico de Gleason níveis de PSA sérico

Próstata Netto GJ, Cheng L. Emerging critical role of molecular testing in diagnostic genitourinary pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136(4):372-90.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Alterações cromossômicas: rearranjo cromossômico recorrente TMPRSS2-ETS TMPRSS2-ERG TMPRSS2-ETV1 TMPRSS2-ETV4 potencial valor para diagnóstico molecular e como eventual alvo terapêutico >50% Tomlins SA et al. Recurrent fusion of TMPRSS2 and ETS transcription factor genes in prostate cancer. Science. 2005;310(5748):644-8.

Próstata Rearranjo ERG - FISH 21q22.2-22.3 http://www.abnova.com/products/products_detail.asp?Catalog_id=FS0008

Próstata Rearranjo ERG - FISH http://www.abnova.com/products/products_detail.asp?Catalog_id=FS0008

Rearranjo TMPRSS2-ERG por IHC Próstata Rearranjo TMPRSS2-ERG por IHC Anticorpo monoclonal anti-proteína ERG alta correlação entre superexpressão de ERG pela IHC e o “status” da fusão de ERG (sensibilidade e especificidade >86%) custo menos elevado em comparação à técnica de FISH

Rearranjo TMPRSS2-ERG por IHC Próstata Rearranjo TMPRSS2-ERG por IHC ERG - ERG +

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Alterações cromossômicas: deleção PTEN (FISH e IHC) cerca de 30% dos carcinomas de próstata ativação da via mTOR associação com pior prognóstico Tomlins SA et al. Recurrent fusion of TMPRSS2 and ETS transcription factor genes in prostate cancer. Science. 2005;310(5748):644-8.

Próstata Deleção PTEN - FISH http://www.abbottmolecular.com/products/oncology/fish/vysis-pten-cep-10-fish-probe-kit.html

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Biomarcadores em potencial: Ki-67 (proliferação celular), p27 e p53 (IHC): recorrência bioquímica pós-prostatectomia radical mTOR: uso de análogos da rapamicina em investigação

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Dados genômicos (“gene expression”): MUC1: alta expressão em tumores agressivos AZGP1: alta expressão em tumores com evolução favorável Lapointe J et al. Gene expression profiling identifies clinically relevant subtypes of prostate cancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101(3):811-6.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Dados genômicos (“gene expression”): grupos prognósticos distintos: prognóstico favorável: deleção de 5q21 e 6q15 prognóstico desfavorável: deleção de 8p21 (NKX3-1) e 10q23 (PTEN) e amplificação 8q24 (MYC) Lapointe J et al. Genomic profiling reveals alternative genetic pathways of prostate tumorigenesis. Cancer Res. 2007;67(18):8504-10.

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Take home message BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Fusão TMPRSS2-ERG (FISH e IHC) Deleção PTEN (FISH e IHC)

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Câncer urológico CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Rim BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Parâmetros prognósticos estabelecidos: estadiamento pTNM grau de Fuhrman subtipo histológico outros: “performance status” (ECOG), hemoglobina, DHL

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Rim BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Biomarcadores em investigação: via mTOR (temsirolimus) perda de PTEN e da expressão nuclear de phos-Akt superexpressão phos-S6k e phos-Akt citoplasmática PIOR PROGNÓSTICO

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Rim BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Biomarcadores em investigação: baixa expressão de CAIX Ki-67 elevado superexpressão de VEGF (bevacizumab) e HIF1A perda da expressão de p27 (Kip1) PIOR PROGNÓSTICO

BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Rim BIOMARCADORES PROGNÓSTICOS EM CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Biomarcadores em investigação: EGFR: panitumumab, gefitinib, erlotinib outros inibidores de tirosino-quinase: sunitinib e sorafenib (resultados promissores)

Take home message Netto GJ, Cheng L. Emerging critical role of molecular testing in diagnostic genitourinary pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136(4):372-90.

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Rim CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Grupo de neoplasias com rearranjo do gene TFE3 (Xp11.2) Múltiplos parceiros envolvidos: ASPL, PRCC, PSF, CLTC, entre outros

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Rim CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Subtipo mais comum na população pediátrica (adultos: 1,6-4,2%) História prévia de Qt: 15% dos casos

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Rim CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Radiologia: calcificação psamomatosa comum Evolução clínica: dados escassos em adultos: evolução clínica ruim crianças: prognóstico melhor

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Rim CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 Diagnóstico: presença de células claras e arquitetura papilífera; calcificação psamomatosa IHC: CK7-/focal, AMACR (P504S)+, PAX8+, TFE3+, marcadores melanocíticos -/+ FISH: rearranjo TFE3 (IHC duvidosa)

Rim CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 MORFOLOGIA E IHC H&E TFE3

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 FISH Rim CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ASSOCIADO À TRANSLOCAÇÃO Xp11 FISH http://www.kreatech.com/products/repeat-freetm-poseidontm-fish-probes/solid-tumors/tfe3-xp11-break.html

Obrigado