Esôfago e estômago

Dr. André Spenzieri C. de Mendonça Médico Radiologista Membro Titular do CBR www.spenzieri.com.br

Roteiro da aula Impressões extrínsecas Distúrbios da motilidade Esofagites infecciosas Hérnia gástrica hiatal Neoplasias benignas Neoplasias malignas Divertículo esofágico Lacerações Varizes esofágicas Objeto estranho

Impressões Extrínsecas do Esôfago Cervical Impressão cricofaríngea: insuficiência do músculo cricofaríngeo relaxar Impressão de plexo venoso faringeo: Causado por prolapso de mucosa sobre o rico plexo venoso faringeo submucoso - achado normal Diafragma esofágico: Banda radiolucente fina na parede anterior do esôfago que pode ser achado normal

Impressões Extrínsecas do Esôfago Botão aortico - achado normal Brônquio fronte E - achado normal Arco aortico a D Aneurisma da aorta Art. Subclávia aberrante D - impressão posterior do esôfago para cima e para direita Aumento de AE e VE Tu mediastinal Osteófito torácico Hérnia paraesofágica

Impressão esofágica normal pela aorta e pelo brônquio fonte E

Arco aórtico à direita

Artéria direita subclávia aberrante Variação anatômica vascular torácica mais comum Raramente causa sintomas

Artéria direita subclávia aberrante Impressão posterior do esôfago que corre para cima e para a D Artéria subclávia a D aberrante surge do arco aórtico e cruza o mediastino atrás do esôfago

Arco aórtico à direita com subclávia esquerda aberrante Achado incidental Associado a defeitos congênitos cardíacos

Arco aórtico duplo Obstrução de vias aéreas, disfagia, aspiração

Osteófito marginal anterior Usualmente assintomático mas que pode produzir dor ou dificuldade a deglutição, principalmente na hiperostose esquelética idiopática difusa ( DISH )

Deslocamento esofágico causado pelo aumento da glândula tireóide.

Restos de mucosa gástrica ectópica produzindo persistente estreitamento em anel do esôfago Condição congênita quase sempre assintomática

Anel esofágico inferior

DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE Primários ou secundários Nos distúrbios primários, o principal ou único órgão envolvido é o esôfago Os distúrbios secundários resultam de uma grande variedade de doenças sistêmicas (ex.: doenças do colágeno, como a esclerodermia, desordens neuromusculares, diabetes mellitus e a doença de Chagas) ou de danos físicos e químicos ao esôfago

Achados manométricos Relaxamento inadequado do esfíncter esofágico inferior (acalasia) Contrações não coordenadas (espasmo esofágico difuso) Hipercontração (esôfago em quebra-nozes) Esfíncter esofágico inferior hipertensivo Hipocontração

Novas técnicas diagnósticas pH-metria com cápsula Manometria de alta resolução Impedância combinada com manometria e pHmetria Ultrassonografia endoscópica com transdutor de alta frequência.

Acalasia Ausência de relaxamento Causa desconhecida Provavelmente decorrente de distúrbio neurogênico Aperistalse e disfunção do esfíncter esofágico inferior Dilatação esofágica em graus variados Megaesôfago

ACHADOS DE IMAGEM Esôfago dilatado, podendo se tornar tortuoso e redundante (dolicomegaesôfago) Ausência de peristalse primária Aspecto em "bico de pássaro" ou "chama de vela" caracterizado por estreitamento na região esofagogástrica com formato cônico e liso, refletindo a disfunção do EEI Resíduo alimentar caracterizado por falhas de enchimento no interior do esôfago

Acalasia da cárdia Estreitamento da junção esofago-gástrica e dilatação do esôfago a montante, aspecto denominado em "bico de pássaro"

Acalasia da cárdia Incompleto ralaxamento do esfíncter esofágico inferior

Espasmo Esofágico Difuso Acomete a musculatura lisa do esôfago Causa desconhecida Pode ser classificado, juntamente com a acalasia Ao contrário da acalasia, não afeta a transição esofagogástrica

ACHADOS DE IMAGEM Peristalse primária presente no esôfago cervical Ausência intermitente de peristalse primária no esôfago torácico associada a contrações focais obstrutivas e formação de saculações e pseudodivertículos Contrações repetitivas: o lúmen esofágico pode mostrar aspecto em "saca-rolha" ou "contas de rosário" O diagnóstico de espasmos esofágico difuso deve ser confirmado por estudo manométrico

Espasmo Esofágico Difuso Contrações terciárias de alta amplitude - esôfago em rosário

Esôfago em Quebra-nozes Pacientes com dor torácica não cardiaca encaminhados para realização de estudo manométrico Frequentemente o exame é normal Achados inespecíficos, como contrações aperistálticas Importante lembrar que esôfago em quebra-nozes não é um diagnóstico radiológico, mas sim manométrico

Esôfago em Ouebra-nozes Ondas peristálticas terciárias por discinesia esofágica em paciente idoso. Este aspecto pode também ser denominado esôfago em "quebra-nozes".

Presbiesôfago Disfunção esofágica da motilidade relacionada com o envelhecimento e provavelmente decorrente de uma degeneração neuronal É a alteração da motilidade mais comum no esôfago

ACHADOS DE IMAGEM Aperistalse Ondas terciárias (contrações não peristálticas) Relaxamento ausente ou incompleto do EEI

Presbiesôfago Contrações terciárias não propulsivas ocasionais e leves mas que podem ser tornar freqüentes e fortes

DISTÚRBIOS SECUNDÁRIOS

Esclerodermia Doença do colágeno Esclerodermia Dermatomiosite Polimiosite

ACHADOS DE IMAGEM Dilatação moderada do esôfago proximal Ausência de peristalse nos dois terços inferiores do esôfago Região gastroesofágica aberta associada a refluxo / estenose péptica fusiforme distal Pode ocorrer hérnia hiatal Erosão e úlceras superficiais no esôfago distal Saculações esofágicas com cólo largo

Esclerodermia Moderada dilatação do esôfago, ausência de estenose na junção gastroesofágica e espessamento do relevo da mucosa.

Esclerodermia Dilatação esofágica com retardo de esvaziamento. Atrofia da musculatura lisa substituída por fibrose

Doença de Chagas A doença acomete múltiplos órgãos, incluindo o plexo mioentérico do trato gastrointestinal (esôfago e cólon), o que leva a alterações esofágicas idênticas àquelas encontradas na acalasia

Classificação de Rezende Grau I - Dilatação até 4 cm de diâmetro transverso. Ondas terciárias e retardo de esvaziamento esofagiano podem estar presentes Grau lI - Dilatação entre 4 e 7cm de diâmetro transverso,observando-se nivel líquido de bário e resíduos alimentares, hipotonia e ondas terciárias. A presença de nivel hidroaéreo pode ser identificada na radiografia de tórax Grau III - Dilatação entre 7 e 10cm de diâmetro com grande retenção de contraste, atividade motora reduzida e afilamento distal

Megaesôfago Nota-se nível hidroaéreo (setas) na projeção do terço superior do esôfago torácico

Megaesôfago Acentuada dilatação do esôfago, com restos alimentares, retardo no esvaziamento, retenção do contraste, afilamento distal e ondas terciárias(dolicoesôfago)

ESOFAGITES INFECCIOSAS

Esofagite por Candida Esofagite infecciosa mais comum Clinicamente significativa Imunocomprometidos (HIV, doenças consumptivas, diabetes) Pacientes submetidos a tratamento com radiação Agentes citotóxicos Corticoides

ACHADOS DE IMAGEM A sensibilidade do exame radiológico é ao redor de 90% Múltiplas lesões "em placa" na mucosa de orientação longitudinal localizadas na metade proximal do esôfago torácico e com mucosa normal de permeio. Quando estas placas tendem a coalescer, assumem aspecto em " pedra de calçamento” ou "pele de cobra" Mucosa com aspecto granular ou nodular Espessamento irregular e longitudinal do pregueado mucoso simulando varizes de esôfago

ACHADOS DE IMAGEM Nos casos mais avançados pode-se observar o que é chamado de "esôfago despenteado" (shaggy esophagtts) Em alguns pacientes, a presença de "bola fúngica" dentro do esôfago pode simular a forma polipoide do carcinoma de esôfago Úlceras aftoides podem simular esofagite viral Áreas de estenose em casos crônicos, perfuração e fístula traqueoesofágica

Esofagite por Candida Aperistalse e dilatação esofágica com micro ulcerações difusa

Pseudodiverticulose intramural do esôfago - os pseudodiverticulos são ductos de glândulas submucosas dilatadas - Candidiase falha de enchimento placa longitudinais

Esofagite Herpética vírus herpes simples tipo I imunocomprometidos (tumores malignos, doenças consumptivas,SIDA) em tratamento por irradiação, quimioterapia ou corticosteroides

ACHADOS DE IMAGEM Múltiplas úlceras pequenas (< 1 em), puntiformes, lineares ou estreladas, mais frequentemente no terço médio do esôfago Nos casos mais avançados pode-se observar placas, algumas das quais confluentes, com padrão em " pedras de calçamento" e "esôfago despenteado" idêntico ao observado na esofagite por Candida. Halo edematoso radiolucente ao redor das úlceras.

Esofagite por herpes simples - micro ulceras puntiformes e lineares. Ocorre em pacientes imunodeprimidos

Monilíase Aspecto de "esôfago despenteado", decorrente de múltiplas úlceras e placas pseudomembranosas.

Esofagite por Citomegalovírus Quase exclusivamente em pacientes com SIDA Os pacientes apresentam frequentemente odinofagia severa EDA ser o método de escolha para o diagnóstico de esofagite

Esofagite de refluxo Estenose do esôfago distal e espessamento do seu relevo mucoso

Esofagite por HIV

Esofagite de Refluxo Causa mais frequente de doença inflamatória do esôfago Causa mais comum de úlceras esofágicas Desenvolvendo-se quando o conteúdo gástrico é regurgitado passivamente para o esôfago

ACHADOS DE IMAGEM Alterações da motilidade esofágica presentes em até 50% Espessamento nodular ou linear das pregas mucosas (aspecto "felino“) Ulcerações múltiplas e superficiais no terço distal do esôfago que se caracterizam por imagens de adição puntiforrnes ou lineares associadas a halo radiotransparente e convergência de pregas mucosas Pólipos esofagogástricos inflamatórios Estenose inflamatória distal que pode estar acompanhada de saculações e pseudodivertículos e levar a dilatação a montante

Esôfago de Barrett É uma condição adquirida em que ocorre metaplasia colunar do esôfago distal resultante de refluxo ou esofagite de refluxo prolongados Considerado uma condição pré-maligna

ACHADOS DE IMAGEM A tríade radiológica: estenose esofágica alta (frequentemente com ulcerações), RGE e HGH A estenose circular do esôfago ocorre mais frequentemente no terço distal Quando presente no terço médio e associada a úlcera, RGE e HGH, é patognomônica de esôfago de Barrett As ulcerações ocorrem no terço médio do esôfago, próximas à zona de metaplasia colunar Um padrão reticular da mucosa adjacente à área de estenose e bastante específico, mas pouco sensível para o diagnóstico de esôfago de Barrett e corresponde a peguenos depósitos de contraste em fendas ou sulcos. Na TC podem-se observar acentuado espessamento circular da parede do esôfago distal e sinais de hérnia gástrica hiatal

Esôfago de Barrett Acentuado espessamento da parede e da mucosa do esôfago distal

Esôfago de Barrett

Esofagite Crohn

Esofagite Actínica Exposição a altas doses de radiação utilizadas no tratamento de tumores de mediastino, pulmão e coluna dorsal Os exames contrastados podem ser utilizados para avaliar estas estenoses decorrentes de fibrose submucosa e que ocorrem entre três e nove meses após a aplicação da radioterapia em até 40% dos pacientes tratados com altas doses

Esofagite Actínica Estenose segmentar e progressiva, com espessamento do pregueado mucoso coincidindo com campo de radiação

Esofagite Cáustica Provocada por ingestão de substâncias alcalinas, ácidas e uma grande variedade de outros produtos, geralmente de uso doméstico e que podem ser ingeridos

Esofagite Cáustica Existem três fases distintas na evolução da lesão cáustica: uma fase aguda e necrotizante, uma fase seguinte caracterizada por ulceração e tecido de granulação e uma fase final de cicatrização e estenose

Esofagite Cáustica aspecto "em cordel " Acentuada estenose do esôfago ao nível da compressão extrínseca exercida pelo botão aórtico e pela carina, com formação de pseudodivertículo

Esofagite Cáustica Em terço médio e distai do esôfago observa-se redução progressiva do calibre, com contornos irregulares e pregueado mucosa espessado. Nota-se dilatação a montante e dificuldade no esvaziamento.

Esofagite por ingestão de soda cáustica com ulceração e dilatação esofágica 8 dias após a ingestão do produto Três meses após acentuada estenose cáustica do esôfago

Hérnia Gástrica Hiatal Deslizamento 99% dos casos Rolamento ou paraesofágica Hérnias do tipo misto

ACHADOS DE IMAGEM A junção esofagogástrica encontra-se acima do hiato esofágico A mucosa gástrica (mais espessa que a esofágica) encontra-se 2 cm ou mais acima do hiato diafragmático Na hérnia por rolamento (ou paraesofágica) o fundo gástrico encontra-se acima do hiato diafragmático, e a transição esofagogástrica, abaixo deste reparo anatômico Na hérnia mista a TGE e o fundo gástrico encontram-se acima do hiato esofágico Uma distância entre os pilares diafragmáticos, ao redor do esôfago, imediatamente acima do hiato diafragmático, superior a 2,5cm é considerada um sinal indireto de HGH

Hérnia gástrica hiatal por deslizamento

Hérnia de rolamento

Hérnia gástrica hiatal do tipo misto

Hérnia gástrica hiatal por deslizamento Notar o alargamento do hiato diafragmático e mucosa gástrica acima do diafragma

Hérnia de rolamento Nota-se que o fundo gástrico encontra-se no mediastino posterior, acima do hiato diafragmático.

NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO Constituem 20% das neoplasias esofágicas Pequenas lesões que não causam sintomas Não têm potencial maligno Ocasionalmente causam sintomas, o que pode requerer tratamento cirúrgico

LESÕES MUCOSAS Papiloma menos de 5% Adenomas menos de 1%; potencial de transformação maligna Pólipos Inflamatórios Esofagogástricos Acantose Glicogênica

LESÕES SUBMUCOSAS Leiomioma menos de 1%; Aproximadamente 60% estão localizados no terço distal do esôfago Leiomiomatose e Hipertrofia Muscular ldiopática Pólipo Fibrovascular Tumor de Células Granulares

Leiomioma esofágico Pode ser assintomático . Raramente ulcera sangra ou sofre transformação maligna. Pode conter calcificações amorfas

Pólipo fibro vascular Raro mas é o 2° mais comum TU esofágico benigno

Pólipo esôfago gástrico inflamatório. Falha de enchimento polipóide no esôfago em continuidade com a prega gástrica espessada. Ocorre na evolução de esofagite crônica.

NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas) Responde por cerca de 80% a 90% das neoplasias malignas do esôfago Predominantemente em idosos Mais frequente em homens Fumo e o alcoolismo Outros fatores predisponentes são obesidade, acalasia, estenose cáustica, síndrome de PlummerVinson, radioterapia e tilose

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas) Diagnóstico de carcinoma é obtido por meio de EDA com biópsia O estadiamento tumoral é feito primordialmente por TC e RM Esofagograma continua consistindo em uma alternativa eficaz e eficiente

ACHADOS DE IMAGEM Lesões infiltrativas (mais comuns): estreitamento/ estenose luminar irregular associada a mucosa ulcerada ou nodular Lesões polipóides: massa intraluminal lobulada Lesões ulceradas: ulcerações meniscoides bem definidas,podendo estar associadas a trajetos fistulosos Lesões varicóides: pregas longitudinais serpenginosas, espessadas e tortuosas, simulando varizes

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas) CEC de esôfago com invasão mediastinal e linfonodomegalia necrosada

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas) Pacientes com CEC de esôfago distal envolvendo a aorta com um ângulo maior que 90 graus, indicando infiltração do vaso e com mínimo contato com a aorta descendente, o que indica não haver infiltração do vaso.

Adenocarcinoma A maioria dos adenocarcinomas (90-100%) desenvolve-se a partir do esôfago de Barret Diferente dos carcinomas de células escamosas, os adenocarcinomas têm uma tendência a invadir o estômago proximal

ACHADOS DE IMAGEM Indistinguiveis dos observados no CEC Adenocarcinoma localiza-se preferencialmente no esôfago distal e na transição esofagogástrica

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Divertículo Esofágico O divertículo de Zenker, também denominado divertículo farigoesofágico, ocorre a partir de uma área de fraqueza do músculo cricofaríngeo (ponto de Killian), em situação posterolateral do esôfago cervical, ao nivel de C5-C6.

Divertículo de Zenker É considerado um falso divertículo, pois, apesar de possuir mucosa e submucosa, não apresenta camada muscular.

Diverticulo de Zenker - divertículo de pulsão relacionado com fragilidade do músculo crico faringeo Pode causar disfagia ou obstrução esofágica.

Grande divertículo de Zenker

Diverticulo de tração vertical

Diverticulo de tração torácica Fibrose cicatricial após linfadenite mediastinal. Geralmente há lifonodo calcificado adjacente

Divertículo Epifrenico Ocorre nos últimos 10cm do esôfago. De tipo de pulsão relacionado com incoordenação do esfíncter esofágico inferior

Pseudo diverticulose esofágica intramural - dutos dilatados de glândulas submucosas. Candidiase é a causa mais comum.

Diverticulo esofagico intraluminal Aparece como resposta a estenose distal do esôfago secundaria a gestão de soda caustica, devida pressão intraluminal aumentada.

Lesão de Mallory-Weiss e Síndrome de Boerhaave Aumento súbito da pressão intraesofágica (ex.: por vômitos incoercíveis), produzindo uma laceração linear na mucosa junto da TGE Pode ser decorrente de laceração durante procedimento endoscópico ou causada por corpo estranho

Mallory-Weiss

Síndrome de Boerhaave

Síndrome de Boerhaave

Laceração da mucosa após vômitos

Impactação de alimento

Impactação de alimento

Varizes esofágicas

Objeto estranho

Objeto estranho