Hipertensão Portal Serviço de Cirurgia Geral HMCF Sessão Clínica – 03/03/05 Rodrigo O. R. R. de Souza

Relato de caso J.R.M., 69 anos, casado, natural de Sergipe, comerciante. Q.P.: “caroço no umbigo” H.D.A.: Paciente submetido à herniplastia umbilical em 1999, evoluindo com reaparecimento de volumosa tumoração dolorosa, redutível manualmente, em região umbilical. Nega febra, emagrecimento, alteração do ritmo intestinal.

Relato de caso H.P.P.: VCI, hernioplastia inguinal D em 1999, episódio de HDA (varizes de esôfago) em 2002 – hemotransfusão, cirrose hepática alcoólica. H.S.: Nega tabagismo, etilista (destilados). H.F.: Pais e irmãos (3) falecidos – causa desconhecida, filhos (3) – saudáveis.

Relato de caso Exame físico: Peso: 78 kg PA: 170 x 100 mmHg FC: 68 bpm Hipocorado +/4+, lúcido, orientado, acianótica, apirético, eupneico AR e ACV: ss ++/6+, regurgtante, em FM (IM?) Abdome: globoso, flácido, peristáltico, indolor, com HU redutível. Baço palpável. MMII: edema +/4+

Relato de caso USG abdome: esplenomegalia + colelitíase Internação – 04/03/04 D5 IH Lab – 08/02/04: HTC 37%; Hb 13,4; Leuc 5140 (1/4/0/0/2/66/18/9); PLT 49,800; Gli 97; U 53; Cr 1,5; Na 137; K 4,3; TAP 51%; INR 1,68; PTT 41” D8 IH Lab – 11/03/04: PLT 42,200 (após 3U plasma) D12 IH Lab – PLT 47,300 (após 3U plasma e 7U plaquetas)

Relato de caso D13 IH Parecer Hematologia: “Orientação para infundir 7U plaquetas na indução anestésica + 7U no PO imediato. Associar plasma iniciando no dia da cirurgia, pela manhã” D18 IH: Encarceiramento da HU, levado ao Cento Cirúrgico (urgência)

Relato de caso Ato Operatório: Incisão mediana xifo-umbilical Saco herniário umbilical com alças de delgado em seu interior – íntegras + fígado de aspecto cirrótico Abertura do saco e anel herniário Abertura da retrocavidade com identificação e ligadura da artéria esplênica Dissecção do baço, ordenha, ligadura e secção dos vasos periesplênicos e ligamentos espleno-cólico, espleno-renal, espleno-gástrico e espleno-diafragmático Esplenectomia Peritonização da loja esplênica Revisão da hemostasia Síntese da parede abdominal

Relato de caso D2 PO: D3 PO: D4 PO: Lab PLT 135,000; TAP 49%; INR 1,78 Dieta líquida de prova D3 PO: Lab PLT 175,000; TAP 58%; INR 1,58 Dieta livre D4 PO: Alta hospitalar c/ orientação para acompanhamento na Gastroenterologia e vacinação anti-pneumocócica e anti-hemófilos

Anatomia portal

Anatomia portal

Anatomia portal

Anatomia portal

Definição Koti, R. e Davidson, B. - Surgery, 2003 Pressão portal > 10mmHg * Estimada: Pressão na veia hepática corrigida pela pressão veia cava Sítio de obstrução: Extra-hepática Pré-sinusoidal Intra-Hepática Sinusoidal Pós-sinusoidal

Etiologia Current Problems in Surgery, 2003

Etiologia da cirrose hepática Current Problems in Surgery, 2003

Fisiopatologia Lei de Ohm (P = F x R) Teoria do “fluxo anterógrado” e “fluxo retrógrado” Cirrose: Aumento do fluxo NO, prostaciclina, glucagon Aumento da resistência Microcirculação hepática modificada

Fisiopatologia Current Problems in Surgery, 2003 Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático Gradiente venoso portal > 10 mmHg Circulação colateral Gradiente venoso portal > 12mmHg Grande chance de sangramento Ascite

Fisiopatologia

Fisiopatologia Current Problems in Surgery, 2003 Circulação colateral

História clínica Queixas inespecíficas Perda ponderal Mal estar geral Fraqueza Etilismo Neoplasias Hepatotoxinas Comorbidades

Exame físico Angiomas Eritema palmar Atrofia testicular Ginecomastia Baço palpável Icterícia Ascite Figado endurecido e irregular HP / Cirrose Asterixis Avançadas Alteração do nível de consciência

Avaliação laboratorial Cirrose – Pancitopenia Hipoalbuminemia / INR Transaminases FA e GGT – colestase Bilirrubinas Sorologias α-fetoproteína Eletrólitos Gasometria arterial

Avaliação radiológica Angiografia visceral seletiva Sistema porta Angio-TC USG com Doppler Angio-RNM

Avaliação radiológica

Reserva hepática (funcional)

Reserva hepática (funcional) Child-Turcotte-Pugh A B C MortalidadeOperatória 0-5% 10-15% >25% Função Hepática 70% 50% 10%

Terapêutica Clínica Endoscópica Radiológica (Intervencionista) Cirúrgica Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO

Transplante Hepático Fatores impeditivos

Model for End-Stage Liver Disease Creatinina Modificada se em programa de diálise Bilirrubina INR

Abordagem clínica Farmacoterapia Vasopressina Octreotide Nitratos β-bloqueadores Sangramento (63 x 42%) Mortalidade (27 x 20%) Diuréticos ARA II, IECA Urgência: Sengstaken-Blakemore

Abordagem endoscópica Crafoord & Frenckner, 1939 Johnston & Rodgers, 1973 Varizes esofageanas Diagnóstico Ligadura (superior?) Escleroterapia Varizes gástricas Tratamento??

Abordagem radiológica intervencionista Colapinto, 1983 TIPS Alternativa não-cirúrgica 8-10 mm Gradiente porta < 12 mmHg = sucesso

Abordagem radiológica intervencionista

Abordagem cirúrgica Nickolai Eck, 1877 Monsieur Vidal, 1903 Shunt porto-cava em 8 cães Monsieur Vidal, 1903 Primeiro shunt porto-cava no ser humano Whipple, 1945 10 shunts sucessivos Warren, 1967 Shunt esplenorrenal distal Starzl, 1967 Primeiro transplante hepático bem sucedido

Abordagem cirúrgica Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava) Desvantagens Encefalopatia Insuficiência hepática Piora da ascite Tipos Não-seletivos Seletivos Parciais

Shunts não-seletivos Porto-cava Interposição não calibrada Término-lateral (Eck) Látero-lateral (Rosenstein) Interposição não calibrada Meso-cava (Bogoraz) Meso-renal Esplenorrenal central (Linton, 1945)

Cirurgia de Eck

Cirurgia de Rosenstein

Shunt porto-cava látero-lateral

Shunt porto-cava látero-lateral

Shunt porto-cava látero-lateral

Shunts seletivos Warren – Teixeira, 1967 Inokuchi, 1968 Esplenorrenal distal Inokuchi, 1968 Interposição venosa gástrica esquerda-cava

Shunts seletivos – Warren-Teixeira

Resultados na cirurgia de Warren Archives of Surgery, 2003

Shunts parciais Porto-cava calibrada Sarfeh & Rypins

Shunts parciais Meso-cava calibrada

Porto-cava e meso-cava (PTFE) Archives of Surgery, 2003

Cirurgia de desconexão ázigo-portal Tanner, 1961 JTCVS - Sugiura & Futagawa, 1973 276 pacientes (A e B) Mortalidade 45% Sangramento 2% Sobrevida 5 anos 83%

Complicações da Hipertenão Portal Varizes gástricas / esofageanas - HDA Encefalopatia hepática Ascite Síndrome Hepatorrenal Síndrome Hepatopulmonar Peritonite Bacteriana Espontânea Disfunção miocárdica cirrótica

TIPS no controle da hemorragia Archives of Surgery, 2003

TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. - Annals of surgery, 1996

TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

TIPS x Cirurgia Helton et al. – Archives of Surgery, 2001 TIPS (n=20) 40 pacientes, Child A/B TIPS (n=20) Cirurgia Mortalidade (30 dias) 20% 10% Ressangramento 50% 5%

Cirurgia na trombose portal Archives of Surgery, 2003