GRANDE SINTOMAS CARDIOLOGIA Anibaldo Teodoro da Silva Santa Casa Ribeirão Preto 2011

Dor Torácica Dor torácica é causa de 5 a 10% das visitas ao pronto-socorro, destas, 25-50% não tem causa cardíaca (USA). Cerca de 15 a 30% desses pacientes com dor torácica na verdade tem IAM ou angina instável. Apenas cerca da metade com IAM apresenta alterações clássicas de supradesnível do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) de chegada.

Menos da metade dos pacientes com IAM sem supradesnível de ST apresentam elevação sérica da creatinoquinase - MB (CK-MB) na admissão. EUA cerca de 2 a 3% dos pacientes com IAM, são liberados, no Brasil cerca 11%, podendo chegar até 20%, em alguns hospitais.

Síndrome Coronariana Aguda Dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada freqüentemente de diaforese, náuseas, vômitos, ou dispnéia.

Dissecção Aguda da Aorta Dor súbita, descrita como “rasgada”, geralmente iniciando-se no tórax anterior e com irradiação para dorso, pescoço ou mandíbula. Sopro de regurgitação aórtica. Pode haver um significativo gradiente de amplitude de pulso ou de pressão arterial entre os braços.

Embolia Pulmonar O sintoma mais comumente encontrado é a dispnéia, vista em 73% dos pacientes, sendo a dor torácica (geralmente súbita) encontrada em 66% dos casos. Ao exame clínico, o paciente pode apresentar dispnéia, taquipnéia e cianose.

Pneumotórax Espontâneo Geralmente é localizada no dorso ou ombros e acompanhada de dispnéia. Sinais e sintomas de insuficiência respiratória e/ ou colapso cardiovascular.

Pericardite Dor torácica, geralmente de natureza pleurítica, de localização retroesternal ou no hemitórax esquerdo, mas que, diferentemente da isquemia miocárdica, piora quando o paciente respira, deita ou deglute, e melhora na posição sentada e inclinada para frente. No exame físico podemos encontrar febre e um atrito pericárdico.

Prolapso da Válvula Mitral A dor tem localização variável, ocorrendo geralmente em repouso, sem guardar relação nítida com os esforços, e descrita como pontadas, não apresentando irradiações. O diagnóstico é feito através da ausculta cardíaca típica, na qual encontramos um clique meso ou telessistólico seguido de um sopro regurgitante mitral e/ou tricúspide.

Estenose Aórtica Dor torácica cujas características se assemelham à da doença coronariana. A presença de um sopro ejetivo aórtico e hipertrofia ventricular esquerda no ECG indica a presença da estenose aórtica mas não afasta a possibilidade de síndrome coronariana aguda.

Miocardiopatia Hipertrófica Dor torácica ocorre em 75% dos pacientes sintomáticos, e pode ter características anginosas. No exame físico podemos encontrar uma 4ª bulha e um sopro sistólico ejetivo aórtico. O diagnóstico é feito pelo ecocardiograma transtorácico. O ECG geralmente mostra hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem alterações de ST-T.

Doenças do Esôfago Apresenta desconforto torácico, geralmente em queimação (pirose), mas que às vezes é definido como uma sensação opressiva, localizada na região retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar para o pescoço, braços ou dorso, às vezes associada à regurgitação alimentar, e que pode melhorar com a posição ereta ou com o uso de antiácidos, mas também com nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio ou repouso.

Úlcera Péptica Localiza na região epigástrica ou no andar superior do abdômen mas às vezes pode ser referida na região subesternal ou retroesternal. Estas dores geralmente ocorrem após uma refeição, melhorando com o uso de antiácidos. Na palpação abdominal geralmente encontramos dor na região epigástrica.

Ruptura do Esôfago Localização retroesternal ou no andar superior do abdômen, geralmente acompanhada de um componente pleurítico à esquerda. Apresenta alta morbi-mortalidade e é de evolução fatal se não tratada. O diagnóstico é firmado quando encontramos à radiografia de tórax um pneumomediastino, ou um derrame pleural à esquerda de aparecimento súbito. Enfisema subcutâneo é visto em 27% dos casos.

Costocondrites Dor tem características pleuríticas por ser desencadeada ou exacerbada pelos movimentos dos músculos e/ou articulações produzidos pela respiração. Palpação cuidadosa das articulações ou músculos envolvidos quase sempre reproduz ou desencadeia a dor.

Dor Psicogênica Não tem substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos psíquicos, tendendo a ser difusa e imprecisa. Geralmente os sinais de ansiedade são detectáveis e com freqüência se observa utilização abusiva e inadequada de medicações analgésicas.

Síncope É a perda transitória da consciência, associada à perda do tônus postural, com recuperação espontânea. Corresponde a uma redução crítica e transitória da perfusão sangüínea para a cadeia de neurônios responsável pela manutenção da consciência.

Diagnóstico Diferencial

Síncopes Neuromediadas - Reflexas ou vasovagais são as mais freqüentemente observadas na prática clínica. Têm como via final comum o aumento da estimulação vagal sobre o coração e a inibição do influxo simpático para o leito vascular. - Dor intensa, emoções fortes e flebotomias, gastrointestinal (síncope evacuatória), geniturinário (síncope miccional), pulmões (síncope tussígena) ou mesmo de alterações químicas resultantes de isquemia miocárdica (especialmente no infarto inferior). Estas síncopes são denominadas situacionais e seu diagnóstico se baseia exclusivamente em dados de anamnese.

Síncope Neurocardiogênica Conhecida também como desmaio comum, o estímulo deflagrador parte de receptores sensoriais intramiocárdicos, mediado por catecolaminas e pelo estresse ortostático. Diagnóstico de certeza da síncope neurocardiogênica pode ser obtido através do teste de inclinação ortostática (tilt-table test).

síncope neurocardiogênica se classifica Vasodepressora (onde ocorre hipotensão arterial, sem alteração significativa da freqüência cardíaca). Cardioinibitória (caracterizada por assistolia cardíaca superior a três segundos associada a hipotensão arterial). Mista (hipotensão arterial associada à queda da freqüência cardíaca).

hipotensão ortostática Queda da pressão arterial maior que 20 mmhg que ocorre nos primeiros três minutos após se assumir o decúbito ortostático, com prejuízo da perfusão cerebral. Pode ser diagnosticada durante o exame físico, através da medida dos sinais vitais em decúbito horizontal e ortostático e sua correlação com sintomas.

síncopes cardíacas Podem manifestar-se em decorrência de disfunções miocárdicas, obstruções anatômicas ou funcionais ao fluxo sangüíneo ou de distúrbios do ritmo cardíaco, com conseqüente comprometimento da perfusão cerebral.

síncopes obstrutivas, por disfunção de bomba e isquêmicas Ocorrem geralmente durante exercício, quando a vasodilatação periférica não pode ser compensada adequadamente por aumento do débito cardíaco, devido à obstrução mecânica fixa à passagem de sangue. Miocardiopatias dilatadas, em geral, causam síncopes em situações em que o aumento da demanda de oxigênio (como em esforços físicos) não pode ser devidamente acompanhado de aumento do débito cardíaco pela disfunção miocárdica acentuada.

doença arterial coronária episódios sincopais ocorrem devido a disfunções agudas de bomba, taquiarritmias, bradiarritmias ou por hipotensão e bradicardia neuromediadas (reflexo de bezold-jarisch).

síncopes arrítmicas Síncope por bradicardias pode estar associado à incompetência cronotrópica, a períodos prolongados de assistolia, ou ao desencadeamento de taquicardias secundárias. Além disso, bradicardias severas provocam alongamento intervalo qt, que torna pacientes com distúrbios metabólicos ou sob efeito de drogas, suscetíveis a taquicardias ventriculares polimórficas (torsades des pointes).

disfunção do nó sinusal presença de pausas sinusais à monitorização do eletrocardiograma ou, ainda, a bradicardias associadas a episódios de taquiarritmias atriais paroxísticas (síndrome bradi-taqui).

bloqueio atrioventricular (bav) total Ritmo de escape ventricular é muito lento e freqüentemente instável, pode ocorrer longos períodos de assistolia, associados ou não a episódios de taquicardia ventricular polimórfica, com conseqüente comprometimento do fluxo cerebral e síncope.

taquicardia ventricular é a causa mais comum de síncope arrítmica e a sua constatação implica em alto risco de morte súbita. vários tipos de cardiopatias potencialmente letais, como displasia arritmogênica do ventrículo direito, doença arterial coronária, cardiopatia hipertrófica, cardiopatias congênitas, arritmias idiopáticas e outras.

doenças cerebrovasculares distúrbios metabólicos e hiperventilação distúrbios psiquiátricos doenças obstrutivas transitórias comprometimentos do sistema carotídeo síndrome do roubo da subclávia

prognóstico do paciente com síncope

Principais causas –dispnéia na emergência ICC descompensada Pneumonia DPOC TEP Asma brônquica

dispnéia se cardíaca ou ventilatória, pode ser determinada por meio do teste cardiopulmonar pelos critérios: nos cardiopatas, o consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio são atingidos, mas estão abaixo do normal, enquanto que nos pacientes com limitação ventilatória eles não são atingidos; Os valores de ventilação máxima no exercício não excedem 50% da ventilação voluntária máxima nos pacientes com limitação cardíaca e excedem 70% nos pacientes com limitação ventilatória; a saturação periférica de oxigênio não cai abaixo de 90% nos cardiopatas, enquanto a hipoxemia freqüentemente aparece nos pneumopatas.