MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA ADMAR MORAES DE SOUZA 2011

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA É um déficit regional transitório ou permanente (infarto) do aporte sangüíneo ao músculo cardíaco. RESERVA CORONARIANA É a capacidade do leito vascular arteriolar coronariano dilatar-se em resposta a um aumento das solicitações metabólicas do miocárdio 2

Insuficiência Coronariana. VIAS DE ISQUEMIA : Artérias coronárias epicárdicas.  Estenose fixa  Estenose dinâmica Pequenos vasos coronários Miocárdio.

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Vasos epicárdicos: Estenose fixa: Começa a reduzir a reserva coronária de modo silencioso quando a obstrução torna-se > 40%. - Lesões > 70% podem induzir isquemia em presença de algum estresse. - Lesões > 85-90% - a reserva coronária é abolida e o fluxo coronário pode ser reduzido mesmo em repouso. 4

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Vasos epicárdicos: Estenose dinâmica: Envolve mecanismo de hiper-reatividade local da musculatura lisa coronária ou trombose [ mais comum em pequenas placas (< 50%)]. Pode modular de modo transitório e imprevisível a capacidade de exercício de um determinado paciente. 5

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Microcirculação: Primária  Síndrome X. Secundária  H.A. , Diabetes. 6

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Massa miocárdica: Hipertrofia miocárdica  desproporção entre o aumento da massa e o não aumento do suprimento vascular. 7

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Dilatação Ventricular: Diminui a reserva coronária  tensão parietal acentuada aumenta o consumo de oxigênio (mesmo em repouso). 8

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Camada Subendocárdica: Principal responsável pelo espessamento sistólico. Recebe 85% da irrigação sangüínea.  Demanda metabólica muito elevada 9

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA BASES BIOQUÍMICAS DA ISQUEMIA 100% de ATP para o miócito: 60%  Função sistólica 15%  Função diastólica 5%  Atividade elétrica 20%  Integridade celular 10

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA BASES BIOQUÍMICAS DA ISQUEMIA Condições normais: Fase contração: Ca++ liberado do retículo sarcoplasmático  interação Ca++ + troponina Fase relaxamento: Ca++ intracelular sequestrado para o retículo sarcoplasmático. 11

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA BASES BIOQUÍMICAS DA ISQUEMIA Condições de isquemia:  ATP  íons H+ - Íons H+ competem com Ca++ nos locais de ativação troponina  lentifica ativação actina-miosina. -  ATP   velocidade de recaptação do Ca++ para o interior do retículo sarcoplasmático  comprometendo o relaxamento. 12

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA ALTERAÇÕES ULTRA-ESTRUTURAIS PRECOCES NO MÚSCULO CARDÍACO: - Redução no tamanho e número de grânulos de glicogênio. - Edema intracelular. - Distorções no retículo sarcoplasmático. - Distorções no mitocôndria. 13

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA ALTERAÇÕES ULTRA-ESTRUTURAIS APÓS 60’ MÚSCULO CARDÍACO: - Edema celular. - Anormalidades mitocondriais com ruptura interna. - Alterações na cromatina nuclear. - Relaxamento das miofibrilas. --- Levam à lesão irreversível --- Muitas dessas mudanças tornam-se mais intensas justamente qdo o fluxo sangüíneo é restaurado devido à injúria de reperfusão pela liberação de radicais livres. 14

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA ALTERAÇÕES ULTRA-ESTRUTURAIS NO MÚSCULO CARDÍACO: CELULA ESTÁ MORTA QUANDO: Acaba o metabolismo intermediário e ou a integridade da membrana celular 15

FISIOLOGIA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA A- Oclusão coronariana permanente ( infarto transmural). B- Infarto seguido de reperfusão. C- Expansão da área de necrose relacionada com o tempo. 16

Cinecoronariografia  lesão anatômica. Eco-stress  prova funcional.

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana ELETROCARDIOGRAMA

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana ELETROCARDIOGRAMA A – Isquemia Subepicárdica: Inversão da onda T em relação à polaridade do compexo QRS B – Isquemia Subendocárdica: Observa-se onda T simétrica e apiculada, acompanhando a polaridade do complexo QRS

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO Segmento ST Alterações patológicas

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana TESTE ERGOMÉTRICO

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana Métodos de Ecocardiografia de Stress  Exercícios  Pós-esteira  Bicicleta supina  Bicicleta convencional  Pacing  Atrial transesofágico  Farmacológico  Dobutamina  Dipiridamol  Adenosina  Arbutamina  Ergonovina

Insuficiência Coronariana  Objetivos dos testes . Observação de sinais de isquemia miocárdica . Frequência cardíaca de pelo menos 85% de FC máxima para a idade (testes farmacológicos) . Término do protocolo de infusão  Testes com exercício (interromper qdo atingir FC máx. p/ idade) . Viabilidade miocárdica (Dobutamina - Microbolhas)

Insuficiência Coronariana  Ecocardiograma de stress com dobutamina  Indicações: 1. Suspeita de doença arterial coronariana. 2. Teste de esfôrço não diagnóstico. 3. Dça coronariana conhecida para definir a reação isquêmica antes e após procedimentos. 4. Dça coronariana conhecida para estimar área isquêmica. 5. Estratificação de risco: antes de grandes cirurgias; pós infarto do miocárdio. 6. Detecção da viabilidade miocárdica.

Insuficiência Coronariana  Ecocardiograma de stress com dobutamina  Contra-indicações: 1. Infarto agudo do miocárdio (< 10 dias). 2. Angina instável. 3. Estenose de tronco conhecida. 4. Insuficiência cardíaca congestiva. 5. Taquiarritmias severas. 6. Estenoses valvares severas. 7. Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. 8. Endocardites, miocardites agudas. 9. Dissecção da aorta.

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana 31

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana 33

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana 34

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana 35

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana 36

Perfusão Miocárdica com Microbolhas Pré Adenosina Pós Adenosina

Perfusão Miocárdica com Microbolhas Pré Adenosina Pós Adenosina

EB

Perfusão miocárdica com microbolhas

Insuficiência Coronariana

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 48

Métodos diagnósticos na Insuficiência Coronariana 49