INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Introdução ao IAM Diagnóstico Topográfico Dr. Eduardo Cruz Médico Residente de Cardiologia - HUPD

INTRODUÇÃO: Definição Universal de IAM: 1/3 dos ECG´s normais à admissão Diagnóstico: ↑↓MNM (> percentil 99) + pelo menos um: (1) sintomas de isquemia miocárdica; (2) alterações do segmento ST/onda T ou bloqueio completo de ramo esquerdo novos; (3) desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG; (4) perda de miocárdico viável ou alteração de motilidade segmentar por exame de imagem; (5) identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autópsia Third universal definition ofmyocardial infarctionEuropean Heart Journal (2012) 33, 2551–2567 doi:10.1093/eurheartj/ehs184

IM Tipo I: Caracterizado por ruptura, ulceração, fissura, erosão ou dissecção da placa aterosclerótica com trombo intraluminal resultante em uma ou mais artérias coronárias, levando a diminuição do fluxo sangüíneo miocárdico e/ou embolização distal e posterior Necrose miocárdica . IM Tipo II: É a necrose miocárdica em que uma condição diferente da instabilidade da placa coronária contribui para um desequilíbrio entre o oferta e demanda de oxigênio no miocárdio. Os mecanismos incluem espasmo da artéria coronária, disfunção endotelial coronária, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória, hipotensão e hipertensão grave, doentes críticos e pós-op cirurgias não cardíacas 5 – 20% dos casos pode não haver DAC obstrutiva ou evidência de DAC ao CATE.

ECG: Fundamental na Classificação IAM – COM SUPRA DO SEGMENTO ST IAM – SEM SUPRA DO SEGMENTO ST normal; elevação transitória do segmento ST; depressão persistente ou transitória do segmento ST; inversão da onda T; ondas T planas ou pseudonormalização das ondas T;

ECG: Importante no prognóstico Supra- ST; Nº de derivações acometidas; Magnitude do supradesnivelamento Infra – ST Magnitude da depressão Associado com Supra Inversão de onda T = ECG normal  porém permite Dx mais precoce

As alterações ECG dependem, basicamente: Duração da isquemia: hiperaguda, aguda ou crônica; Extensão da lesão: : Subendocárdica, Subepicárdica, Transmural; Localização topográfica; Alterações ECGráficas prévias

FASES EVOLUTIVAS DO IAM NÃO REPERFUNDIDO FASE HIPERAGUDA: Segundos a minutos após oclusão coronariana; Ondas T positivas e pontiagudas; FASE AGUDA: Primeiras horas da oclusão (até 12h); Supra ST com convexidade para cima + Surgimento da onda Q patológica + redução progressiva da onda R FASE SUBAGUDA: Após 12h; Supra-ST com concavidade para baixo + ondas T invertidas + Ondas Q + ondas R geralmente ausentes FASE CRÔNICA: Após semanas; Normalização do segmento-ST + Permanência de ondas Q patológicas Ondas T podem voltar ao normal ou seguir invertidas;

EXTENSÃO DA LESÃO ISQUÊMICA:

ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES: Isquemia: Sofrimento isquêmico, sem lesão estrutural celular Corrente de Lesão: Sofrimento isquêmico, com lesão estrutural celular, porém reversível, se houver intervenção rápida Área Eletricamente Inativa (“Necrose” OU Infarto): Dano celular irreversível

ISQUEMIA: CORRENTE DE LESÃO ÁREA ELETRICA INATIVA

CRITÉRIOS PARA ISQUEMIA Third universal definition ofmyocardial infarctionEuropean Heart Journal (2012) 33, 2551–2567 doi:10.1093/eurheartj/ehs184

CRITÉRIOS PARA ÁREA ELETRICAMENTE INATIVA: Não existe ativação ventricular da forma esperada, sem configurar distúrbio da condução IV, caracterizada pela presença de ondas Q patológicas em duas derivações contíguas, com duração superior a 40 ms, associadas ou não à amplitude > 1 mm ou redução da onda R em área onde a mesma é esperada e deveria estar presente. III DIRETRIZ DA SBC SOBRE ANÁLISE E EMISSÃO DE LAUDOS ELETROCARDIOGRÁFICOS Third universal definition ofmyocardial infarctionEuropean Heart Journal (2012) 33, 2551–2567 doi:10.1093/eurheartj/ehs184

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DO SEGMENTO-ST

Potencial de Ação no IAM: Em condições normais o segmento ST geralmente isoelétrico, pq habitualmente todas as células cardíacas sadias deveriam ter o mesmo potencial elétrico na fase precoce de repolarização ventricular. A isquemia entretanto reduz o potencial de repouso das células lesadas (torna o potencia menos negativo ou mais positivo), criando um gradiente elétrico entre o miocárdio normal e o miocárdio isquêmico. Esta difetença de potencial gera uma corrente de lesão que se direciona para a área isquêmica, e se manifesta no ECG como um supra-ST, nas derivações que correspondem à região comprometida.

Conceitos básicos: Ponto J

Como medir o Supra-ST no ECG ?

IAM: DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

PAREDE ANTERIOR PAREDE LATERAL PAREDE INFERIOR PAREDE POSTERIOR * PAREDE LIVRE DE VD

Modelo atual de segmentação miocárdica

IMAGEM EM ESPELHO Supra-ST em uma derivação causa um infra-ST em derivação oposta: V1 e V2 ↔ V8 e V9 DII, DIII, AVF ↔ DI e AVL Sempre que houver supra-ST concomitante a infra-ST em derivações opostas  supra é o “verdadeiro” e o infra é a imagem em espelho

Onda R ampla em V1  INFARTO POSTERIOR ?

Bayés de Luna A, et.all. The end of an electrocardiographic dogma: a prominent R wave in V1 is caused by a lateral not posterior myocardial infarction-new evidence based on contrast-enhanced cardiac magnetic resonance- electrocardiogram correlations. Eur Heart J. 2015;36(16):959-64.

SUPRA-ST de V1 – V4  IAM anterior A. DESCENDENTE ANTERIOR

IAM anterolateral DA ou CX SUPRA-ST de V3-V6 + DI e AVL  IAM anterolateral IAM anterolateral DA ou CX

SUPRA-ST de V1-V6 + DI e AVL IAM anterior extenso DA proximal

O aparecimento de BRD no IAM anterior indica obstrução proximal da DA antes do primeiro ramo septal !!  Pior prognóstico; A presença de BRD associado ao supra-ST não impede diagnóstico de IAM 41 anos, internado com quadro de dor abdominal e vômitos. TC abdômen, transaminases e Bilirrbinas normais. Uma semana após internação, após piora da dor com irradiação para o tórax, foi realizado este ECG e solicitado parecer para o cardiologista.

A paciente é uma mulher de 55 anos de idade com fatores de risco para doença arterial coronariana, incluindo hipertensão arterial, tabagismo, colesterol elevado e uma história familiar forte, que apresentou na sala de emergência com 2 dias de dor torácica intermitente, que agora tem dor persistente por> 2 horas. O paciente foi imediatamente transferido para o laboratório de hemodinâmica para angiografia coronariana e intervenção coronária percutânea. De acordo com a informação do ECG, qual é a artéria afectada, onde está localizada a oclusão e quão importante é a massa miocárdica envolvida ? No infarto do miocárdio de elevação do segmento ST com elevação do ST em V1 a V3, é importante reconhecer a localização anatômica da oclusão LAD porque a área em risco é maior quando a oclusão é mais proximal e, portanto, o prognóstico é pior. Se a oclusão for proximal, está presente uma depressão do segmento ST nas derivações inferiores porque o vetor de lesão é direcionado para cima, 3 como observado neste caso (Figura 4A). Pelo contrário, no caso da oclusão LAD distal a D1, o vetor de lesão é direcionado para baixo e, portanto, nas derivações II, III e VF, a elevação do segmento ST geralmente é vista (Figura 4B). À primeira vista, com uma oclusão mais distal, pode-se supor que, por haver mais ligações com elevação do segmento ST, pode haver envolvimento de mais miocardio, mas este não é o caso, como demonstrado na Figura 4. Há no ECG na Figura 1 outra observação: no caso de infarto do miocárdio de elevação do segmento ST devido à oclusão proximal do LAD, a presença do ↑ ST VR + ↑ ST V1 + ST ↓ V6≥0 favorece fortemente que a oclusão esteja acima da artéria septal 1 (S1), como acontece neste caso (≥3) (Figura 3). Além disso, um novo bloqueio do ramo direito muitas vezes aparece em caso de oclusão proximal ao primeiro ramo septal, o que não foi observado neste caso, talvez por causa de uma longa conus que também parece perfundir a parte mais alta do septo.

2 SUPRA-ST de V1-V4 e D3 e AVF IAM inferior e anterior simultâneos ? (coronária direita e esquerda ?) IAM apical ou anteroapical IAM apical ou anteroapical . Supra ST nas paredes anterosseptal (v1-v4) e inferior (d3 avf), simulando dois infartos. Infradesnivelamento recíproco nas derivações laterais (d1, avl, v6)

QUAL A ARTÉRIA ACOMETIDA ?? Supra ST acentuado D2,D3,AVF, acompanhado de ondas Q nas referidas derivações. Infradesnivelamento igualmente importante do segmento ST de V1-V4 e ondas R proeminentes de V1- V4. IAM INFERODORSAL Infarto agudo inferior e posterior. Supra ST acentuado D2,D3,AVF, acompanhado de ondas Q nas referidas derivações. Infradesnivelamento igualmente importante do segmento ST de V1-V4 e ondas R proeminentes de V1- V4. Trata-se de um IAM acometendo as paredes inferior e posterior, com tempo de evolução provavelmente maior q 6h, pq já há necrose evidente, e inferior a 24h pq ainda não ouve inversão de onda T. QUAL A ARTÉRIA ACOMETIDA ??

Como na maioria dos indivíduos a CD é a artéria dominante O IAM inferior é provocado pela oclusão da CD em 80% dos casos 20% dos casos  CX Obstrução distal da CD  SUPRA-ST em D2,D3 e AVF (IAM inferior) Obstrução proximal da CD  IAM inferior , IAM de VD e posterior.

IAM inferolaterodorsal ARTÉRIA ACOMETIDA ?? QUAL O PRÓXIMO PASSO ??

Infarto de VD acontece em 25% dos paciente com IAM inferior. V7-V8-V9 > = 0,5 mm ou >= 1mm se homem > 40 anos Infarto de VD acontece em 25% dos paciente com IAM inferior. geralmente associado a um supra-ST em V1 ; Supra ST em V3R e V4R  sensibilidade /VPP = 93%; Supra de ST em V3R eV4R desaparecem mais rápido do que as alterações vistas nas derivações inferiores  deve ser registrada o mais breve possível.

DESAFIO DIAGNÓSTICO SUPRA –ST em AVR e V1 INFRA-ST em V3, V4, V5, V6 ,DII, AVF LESÃO CRÍTICA DE TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA OU EQUIVALENTE ISQUEMIA CIRCUNFERENCIAL OU GLOBAL  infradesnivelamento do ST em seis ou mais derivações, com maior intensidade em V4 a V6 acompanhado de ondas T negativas, em associação a supradesnivelamento ST em aVR

COMO DIFERENCIAR IAM COM SUPRA EM PORTADORES DE BRE ? Escore de Sgarbossa >/= 3  especificidade 90 – 98% para IAM; Sensibilidade  20 – 36% CRITÉRIOS DE SGARBOSSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SUPRA-ST

OBRIGADO !